王玉林教授治疗心房颤动临床经验

伍柏灵，刘维琴*

（贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000）

心房颤动（atrial fibrillation，AF，简称房颤）是临床最常见的心律失常之一，房颤发生时机体心搏出量明显减少，对高龄患者及原有的缺血性疾病极为不利，是诱发脑卒中、心衰的强烈独立危险因素[1]，流行病调查发现房颤患病率在60岁以上人群中达到6%，80岁以上人群中达8%以上，AF患者死亡率是普通人的2倍，心脏猝死发生风险高出3倍[2]。现代医学认为其发病机制主要为异位兴奋灶触发、多发子波折返维持、心房重构等[1]。目前该病治疗以西医为主，中医为次，提倡中西医并用及个体化诊疗，可提高患者生活质量，改善预后，降低住院率和病死率。

王玉林系主任医师、教授，为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，2014年被评选为贵州省名中医，并成立王玉林全国名老中医药专家传承工作室。其从事中医临床工作40余年，在持续性心房颤动（持续时间超过7天的房颤）的治疗上形成了自己的特色和优势，强调五脏在治疗心房颤动中的重要地位，注重从脾胃论治心病，个体化辩证诊疗。本文总结王玉林教授治疗持续性心房颤动的临床经验，为临床提供参考。

1 祖国医学对心房颤动的认识

祖国医学无“房颤”病名的记载，房颤的主要症状为心悸、脉结代，常伴有头晕、胸闷、气短等，据其主要临床表现可归属“心悸”、“怔忡”、“惊悸”等范畴。房颤的病机主要为本虚标实，尤以本虚为关键，张仲景认为气血不足，心失所养，惊恐所触导致心悸，《金匮要略》中讲到“寸口脉动而弱，则为惊，则为悸”。《黄帝内经》中认为宗气外泄，心脉不通，发而为心悸 “惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”，并指出心悸预后不佳，“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”《丹溪心法•惊悸怔忡》提出心悸当“责之虚与痰”的理论；段文慧[3]根据房颤发病急骤，发展迅速的特点，以“风邪”论治其病因病机，指出外感及内生风邪皆可扰乱心神而发房颤。徐承秋教授[4]认为房颤之病位在心，根在肾，肾阴虚，热内盛，上扰心神为其主要病机。综上，王玉林教授认为房颤之病位在心，累及多个脏腑，又以心脾为甚，性属本虚标实，气血阴阳亏虚为本，风、瘀、热、毒等实邪为标，以血虚痰瘀多见；心与小肠互为表里，小肠泌别清浊失司，浊邪上扰，蒙及心神，则发生房颤；脾胃功能失司，不能运化水谷，故津血无法化生，心脉无法充盈致心血不足，心神失养故见动悸，则维持甚至加重房颤；脾为生痰之源，脾失健运，胃失和降，痰湿内生，扰动心神，心神不安则发病；房颤后期发病时虚实夹杂，互为因果，共同致病，导致其迁延不愈，病程日久。

目前西医治疗房颤的原则[1]为抗栓、控制心室率、控制节律，常用药物包括β受体阻滞剂、洋地黄类及抗心律失常药物等，非药物治疗则以导管消融治疗为要，药物服用时间过长或剂量过大可能会产生其他心律失常或心脏外毒性等毒副作用，而手术的风险性和并发症很难被大多数患者所接受[5]。

王玉林教授通过多年的临床实践指出心脏病病位在心，但与脾胃关系密切。心属火，脾（胃）属土，火土相生，二者为母子关系，相互依存，相辅相成。人至老年多气血阴阳亏虚，血液的充盈赖于后天气血生化，而脾胃腐熟、运化水谷为气血生化主要来源；虚里为胃之大络，位于左乳下心尖博动之处，是宗气的表现，而宗气由谷气与自然界之清气组成，与脾胃功能密切相关，心与小肠互为表里，小肠受盛化物功能对脾胃生化气血的质量起着关键作用，其加强心与脾胃之联系，故补脾胃不忘调小肠气机。王老强调中医治病贵在“伏其所主，先其所因”，嘱患者平素注意饮食调养，少食膏梁厚味，禁酒禁烟，避免伤胃。

2 典型案例

患者杨某，男，58岁，2017年08月07日初诊，心悸，时发时止，5～7次/日，持续约5～10分钟，不能工作，受惊后易发作，头昏，胸闷烦躁，失眠多梦，口干，大便2～3日一解，小便短赤，舌红苔白腻，舌下脉络曲张，脉促，平素嗜食肥甘厚腻。既往有1+年“心房颤动”病史，目前服用华法林抗凝治疗。查体：P：90次/分，R：20次/分，BP：110/66 mmHg，心界不大，心率112次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余无特殊。

辅助检查：心电图：①房颤心律，心室率约110次/分；②电轴不偏；③ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF轻度下移＜0.05 mv。心脏彩超：①左室室壁节段运动功能正常；②二、三尖瓣轻度反流；③左室收缩功能测值正常，左室舒张功能测值异常。24 h动态心电图结果待回。肾功能：尿酸473.2 μmol/L，空腹血糖5.92 mmol/L，B型脑钠肽480.4 pg/mL，其余化验检查均未见明显异常。

中医诊断：心悸（痰湿扰心证）治法：化湿祛痰、镇静安神方药：半夏15 g，陈皮15 g，枳实12 g，瓜蒌12 g，薤白12 g，厚朴12 g，茯苓12 g、泽泻15 g，火麻仁10 g，槟榔10 g，丹参15 g，锻龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炙甘草6 g，7付，水煎服，1付/日，2次/日（100 mL/次）。方中半夏燥湿化痰，配伍厚朴，一升一降调节气机，瓜蒌、薤白豁痰理气，宽胸，茯苓、泽泻泄浊清热，枳实、陈皮行气滞，破痰结，助血行，配伍丹参以活血通络，火麻仁润肠通便，槟榔宣利小肠壅滞，龙骨牡蛎镇静安神，调摄阴阳，摄阳以归土，助脾胃之运化，同时引泛滥之水归宅，炙甘草调和诸药，诸药配伍，共奏化湿祛痰、镇静安神之功效。

二诊：1周后复诊，心悸发作3～4次/日，持续约5分钟，胸闷烦躁较前缓解，纳眠尚可，大便1次/日，小便可；心电图提示房颤心律，心室率84次/分。24 h动态心电图示：①房颤心律，平均心室率90次/分，②频发房性早搏，时成对出现；③st-t改变。原方去火麻仁，继予7付。

三诊：1周后复诊，心悸发作1～2次/日，持续约1～2分钟，时有胸闷，无烦躁，纳眠可，二便调，舌淡红苔白，脉促。心电图提示房颤心律，心室率72次/分。原方去槟榔、锻龙骨、锻牡蛎，继续予7付。随访3个月，数次复查心电图提示房颤心律，平均心室率76次，患者无心悸、胸闷等不适。嘱患者继续服用华法林抗凝。

本例患者平素嗜食肥甘厚腻，易生痰湿，阻遏气机，致脾胃运化功能失司，脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安而发心悸、胸闷，胃失和降，痰阻清窍，小肠不能上承清气，浊气上逆，故见头昏、口干；痰湿瘀阻中焦，瘀而化热，气机运行不利，致大肠糟粕不传，小肠清浊倒逆，则见大便结，小便短赤；结合舌、脉症，故辩证为心悸之痰湿扰心证，治以化湿祛痰，镇静安神。