程远教授治疗肝郁化火型不寐临床医案一则

王 宇，程 远*

（1．长春中医药大学，吉林 长春 130117；2．长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

程远，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，从事临床工作20余载，临床经验丰富，笔者在跟师学习的过程中，发现导师在治疗肝郁化火型失眠颇有研究，他通过调和阴阳的治疗新思路，强调脾胃的重要性，以胃不和，卧不安为入手点，用疏肝降火和胃为治疗原则，在临床上取得了很好的疗效，现将1则医案分享如下。

张某，男，38，主诉：失眠8个月，加重10天。患者为出租车司机，于8个月前晚班遭遇3次劫掠，极度惊吓，当晚寝不安寝，未予重视，1个月后，就诊于吉林省中研医院，服用安定1月余，未见明显改善，之后自行应用艾司唑仑，症状未减轻，10天前由于生气上述症状加重，遂于2018年4月1日就诊长春中医药大学附属医院脑病门诊。现症：夜不能寐，常梦魇，心悸，易恐，动则多汗，偶有独语，烦躁不安，遇事易怒，面红目赤，口干苦，小便赤痛，大便干，3日1行。舌质绛红，苔黄，脉弦滑。中医诊断为：不寐病。方用：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 具体药物如下：柴胡25 g，茯苓20 g，栀子10 g，夏枯草20 g，黄芩15 g，淡豆豉15 g，合欢皮30 g，炒六神曲30 g，知母10 g，磁石15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，桂枝5 g，炙甘草5 g，上药水煎取汁，每日1付，早晚分服，服药前三日，可配合西药右佐匹克隆一起服用，解决了中药起效慢的弊端，又不会产生副作用。服药1周后复诊，已经可以入睡，但仍有夜间惊醒，心悸等不适症状，上方磁石改为20 g，神曲40 g，同时嘱患者每晚配合药浴治疗，药浴方主要以玫瑰花、绿萼梅、首乌藤、菖蒲、远志为主，制成药囊，浸于水中。经治疗三周后，患者到门诊表示感谢，自述每晚可以平静安然入睡，已停止服用药物，只是偶尔泡药浴洗澡。

失眠的病因病机关键在于阳不入于阴，在治疗上首先辨阴阳，很显然，患者属于阳症，在具体划分，可辨证为肝郁化火兼有心胆不和证。方药采用《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤，方中以柴胡、黄芩疏解少阳，柴胡在《本经疏证》[1]中曾记载：“柴胡苦辛，微寒，归肝胆经，性善调达肝气，疏肝解郁”。 以此扶正驱邪为君药；煅磁石质重沉降，以入心、肾二经为主，能镇静安神，并有清泻心肝之火的功效，可震慑浮阳，顾护真阴，安定神志。龙骨主要入肝经，具有较强平肝潜阳作用，具有滋补肝体之阴的功效；牡蛎咸寒质重，主入肝经，有滋阴、养阴之功。现代研究，牡蛎粉有镇静，抗惊厥作用。上述三味药合用可以达到重镇理怯，神明得安、除烦止惊；栀子性味苦寒，使三焦火邪得以宣泄，可治疗肝郁化火而出现的失眠；淡豆豉性味辛散，可散外邪，又能宣散在里的郁火，上两位药，取栀子豉汤之意，《伤寒论》[2]中曾有记载此方：“发汗吐下后，虚烦不得眠，”，正是本方之意；夏枯草性味为辛苦寒，主归肝胆之经，善疏肝泻火；《本草纲目》[3]中记载：“夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，故治此如神，以阳治阴也”。栀子、淡豆豉、夏枯草三药合用，疏肝泻火，清热除烦；炒六神曲性味甘温，宜健脾开胃，防止磁石等伤害脾胃，也是注重和胃之理，共为臣药；加入茯苓、桂枝以助阳化气以行津液，通利三焦，同时桂枝辛甘温煦，善于宣阳气于卫分，畅营血于肌表，小剂量的桂枝可以散火邪，宣郁热，同时可以制约本方中寒凉之药，防止寒性损伤阳气。合欢皮甘平，入心、肝经，善解肝郁，适用于情志不遂，忿怒忧郁，烦躁失眠，心神不宁等症，《神农本草经》[4]中记载合欢皮：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。知母甘寒质润，可滋阴清热泻火。二药合用清热泻火，解郁安神共为佐药，炙甘草起调和诸药之效，为使药。

上述诸药，从大体可分为2类，一则滋阴，一则潜阳，以调和阴阳为着手点，也是本方应用精妙之处，此外柴胡配桂枝，既能起到疏解肝经郁邪，又可以给邪以出路。再加入知母、栀子、夏枯草等清肝泻火药，以达到清肝而不伤阳，祛邪而不助热之功。炒六神曲配合磁石、龙骨、牡蛎等石类，贝壳类重镇安神之品，安神而不伤胃，上述药物合用，既有疏肝化火之功，又有解郁安神之效。

药浴方：玫瑰花为芳香之品，性味苦，善疏肝行气，有解郁醒脾和胃，行气止痛之功。绿萼梅也为芳香之品，主入肝胃，善舒解肝郁，理气和中；首乌藤味甘，以心肝二经为主，善养心安神。现代药理作用：“有镇静催眠作用”。菖蒲，辛开苦燥温通，善方香走窜，能入心经，开心窍。其现代药理研究：“其所含挥发油均有镇静作用”。远志味辛苦性温，性善宣泄通达，宁心神，开心气。其现代药理研究：“全远志有镇静，催眠的功效”。上述诸药，放置药囊中，浸泡于适宜温度的热水中，取其芳香走窜之性，以达人体经脉，从鼻入脑，使患者情绪稳定，从外部环境调节情绪，降低压力，以达舒缓减压之功。

心得体会：失眠是以入睡困难和（或）睡而易醒所致的睡眠质量下降而影响白天活动的一种表现，是最常见的睡眠障碍性病种。其患病率逐年增高，欧美等国家的患病率为20%～30%[1]。在中国进行的一项研究发现，失眠的发病率为5.9%[5]。它是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证[6]。“失眠”一词首见于《外台秘要》。历代中医对失眠病因病机的阐述越来越深入，其大致分为营卫失和、阴阳气血不足、脏腑功能失调3大方面。中药治疗失眠症具有不可替代的优势，与单纯使用西药相比，具有疗效高、不良反应少等优点，并可以协调诸多睡眠因子的相互作用，所以中药越来越受到人们的信赖[7]。然而，中药在临床上的应用效果虽好，但往往有疗效慢的弊端，而失眠患者往往伴随焦虑，见效慢会造成患者依从性差，所以在治疗过程中不可拘泥于中药，更要发挥中医理疗的优势和西药见效快的优势，标本同治，才能达到最好的疗效。