红细胞分布宽度与心房颤动相关性

张鹏 卢平 罗骏

红细胞分布宽度(RDW)是血细胞分析中常见指标，可反映外周循环血液中红细胞变异性的大小。既往研究发现，RDW升高是心血管患者不良转归的独立预测因子，RDW的升高与急慢性心力衰竭[1-3]、心肌梗死[4]、腹膜透析[5]、冠状动脉(简称冠脉)造影[6]、经导管主动脉置换[7]等密切相关。近年来研究发现，RDW与心房颤动(简称房颤)发生、发展、预后等方面亦有重要的预测价值，笔者综述近年来RDW与心房颤动(简称房颤)相关性方面研究进展。

1 RDW与房颤相关性

1.1RDW在正常人群中房颤发生的相关性 Adamsson等[8]在一项纳入27 124名既往无房颤病史受试者(年龄在45～73岁，其中女性占62%)的前瞻性研究。平均随访13.6年，其中1894例受试者随访期间发生房颤，在去除其它混杂因素后发现该人群中房颤的发生率随着RDW四分位间距的升高而逐渐升高，RDW位于后1/4的与前1/4相比发生房颤的危险比为1.33(95%可信区间为1.16～1.53，P<0.001),因此认为在普通中老年人群中RDW升高与房颤的发生密切相关，随着RDW的升高预示着房颤发生概率逐渐增加。

1.2RDW在正常人群与房颤患者中的相关性 Güngör等[9]在一病例对照研究中纳入117名非瓣膜性房颤患者，其中103名阵发性房颤，14名慢性房颤，以及60位健康匹配对照人群。与对照人群相比，房颤患者RDW升高明显(13.4% vs 12.6%；P=0.01)。行多元回归分析发现RDW是非瓣膜性房颤患者房颤发生的独立预测因子，其比数比OR为4.18(95%可信区间：2.15～8.15)。同样，Liu等[10]亦证实了此结论。该研究纳入133名非瓣膜性阵发性房颤患者以及101名匹配了性别、年龄、动脉硬化等危险因素后对照组。与对照组相比，房颤患者RDW明显升高(12.7% vs 12.4%；P<0.05)，行多元回归分析发现，RDW可独立预测阵发性房颤的发生，其比数比OR为1.63(95%可信区间；1.01～2.61)，进一步受试者工作曲线分析得出当RDW值大于12.5%时，预测阵发性房颤发生的灵敏度为48%，特异度为67%。因此，认为不仅是在普通人群中RDW对房颤的发生有预测价值，在非瓣膜性房颤人群中，RDW亦明显升高。

1.3RDW在心脏术后房颤发生或复发的相关性 许多研究发现，RDW与房颤导管消融、冠脉搭桥以及瓣膜术后房颤的发生亦显著相关。Ertas等[11]回顾性分析了132例非急诊冠脉搭桥术后发生房颤患者，发现术前RDW高的患者术后发生房颤的比例明显高于较低患者(13.9% vs13.3%；P=0.03)，当患者术前RDW值大于13.4%，预测术后患者房颤发生的灵敏度为61%，特异度为60%。同样的结论在Akar等[12]一纳入91名选择性冠脉搭桥术患者的队列研究中被证实，该研究中25名术后发生房颤患者其术前RDW值相比未发生者明显更高(13.2%±0.9% vs 12.8%±0.9%,P=0.03)，进一步行多元回归分析得出RDW可独立预测术后房颤的发生(OR:1.93；1.02～3.65；P=0.04)。Korantzopoulos等[13]进一步报道了RDW在冠脉搭桥以及瓣膜术后发生房颤的预测价值。该研究纳入109名行体外循环下冠脉搭桥或瓣膜手术患者，平均年龄在66.9岁。多元回归分析发现，RDW是术后房颤发生的唯一预测因子。其最佳截值为13.35%，该截值下曲线面积占0.7(P=0.001),灵敏度80%，特异度70%。此外，除了冠脉搭桥及瓣膜手术外，有学者发现房颤患者本身在行导管消融术前其RDW数值对术后房颤复发情况亦有显著相关性，具有术后复发的预测价值。Gurses等[14]在一横断面前瞻性研究中纳入299例[年龄在(55.4±10.6)岁，其中男性占147名]有症状的阵发性或持续性房颤患者行冷冻消融术。消融术后平均随访24个月发现房颤复发70例，复发患者其RDW值较未复发组明显偏高(14.30%±0.93% vs 13.52%±0.93%；P<0.001)，多变量COX比例风险回归分析示RDW是消融术后房颤复发的独立预测因子(HR：1.88；95 %可信区间1.41～2.50；P<0.001)，其最佳截点值为13.75%，因此认为当房颤患者行消融术前其RDW大于13.75%，其消融后房颤复发的灵敏度78%，特异度70%。同样的结论在Li等[15]研究中亦被证实，该研究纳入104例患者，平均随访30个月。受试者工作曲线分析发现RDW对房颤消融术后复发具有预测价值，当RDW大于12.15%时，曲线下的面积为0.658，灵敏度达82.5%，特异度为50.7%(P=0.009)。

1.4RDW在房颤血栓栓塞风险中的相关性 近年来研究发现，RDW与房颤血栓栓塞风险方面亦有预测评估价值。Liu等[16]在纳入99名房颤患者(阵发性房颤68例，持续性31例),依据CHADS2/CHA2DS2-VASc评分分为高风险组≥2分，低风险组<2分。行多元回归分析示RDW升高是CHADS2/CHA2DS2-VASc评分较高的独立预测因子，其OR值分别为(2.184， 5.748；P<0.05)。Kurt等[17]在一纳入320例房颤患者研究中亦得出相似结论，该研究指出RDW与CHA2DS2-VASc密切相关，且可独立预测 CHA2DS2-VASc 评分。此外，RDW与房颤患者左房血栓形成相关性方面亦有报道。Zhao等[18]在纳入88名非瓣膜性房颤患者行经食道超声检查将患者分组。一组为左房血栓(LAT)或左房自发性超声对比现象(LASEC)，另一组为正常组。受试者工作曲线分析得出RDW与LAT/LASEC的出现具有预测价值，其截值为12.55%，曲线下面积为64.1%(灵敏度为63.6%，特异度60%)。此外，在左房血栓脱落形成脑动脉栓塞方面，RDW仍有预测价值。Saliba等[19]在一纳入41 140名非瓣膜性房颤患者以卒中为终点事件的队列研究中发现，随着四分位间距RDW值的升高，该组受试者卒中的发生率逐渐升高，RDW>14.5%与≤14.5%相比较，发生卒中的危险比为1.29 (95%可信区间,1.17～1.42)。

1.5RDW与相关疾病伴发房颤的相关性 房颤多发生于中老年人群，该类人群中常伴有高血压、糖尿病、心力衰竭、冠心病等其它疾病。有学者研究发现在高血压伴房颤患者中，RDW亦有预测价值。Sarikaya 等[20]在一回顾性研究纳入126名受试者(其中高血压伴房颤63例，单独高血压63例)，其中高血压伴房颤组与单纯高血压组相比较，前者RDW值明显较高(15.13%±1.58% vs 14.05%±1.15%；P<001)。行多元回归分析表明RDW、左房直径是高血压患者伴发房颤的独立危险因素(OR:1.846； 95%可信区间:1.221～2.793；P<0.05)，进一步受试者工作曲线分析其最佳截值为14.195%灵敏度达71.4%，特异度为56%。此外，在病窦综合征中慢快综合征快速型房颤类型中亦发现RDW与其显著相关。Korantzopoulos等[21]纳入101例病窦综合征患者(慢快综合征32例，其它类型69例)，发现慢快综合征患者RDW明显偏高[14.7 (13.6～15.4)% vs 13.7 (13.4～14.3)%；P=0.02]，行多变量分析示RDW是该类患者独立预测因子(OR:1.58；95% 可信区间:1.06～2.85；P=0.04)，进一步受试者工作曲线分析其最佳截值为14%，该截值下曲线面积占69%，灵敏度达70%，特异度为69%。

1.6RDW与房颤患者预后相关性 Saliba等[22]纳入69 412例房颤患者，以全因死亡率为终点事件的研究中，发现两年累计全因死亡率随着RDW四分位间距的升高而逐渐升高(9.8%,13.6%,18.8%, 28.5%)。在除外年龄、性别、贫血、心血管危险因素、并发病以及药物的使用后，与前25%RDW相比,后25%死亡危险比为1.90 (1.79～2.00)。除基线RDW值外，整个病程中RDW的改变对全因死亡率亦有预测价值。该结论在一纳入300例房颤患者以全因死亡率和主要心血管不良事件为终点事件的研究中亦被证实，该研究平均随访3.2年。行多变量COX回归分析示RDW与全因死亡率及主要心血管不良事件独立相关，危险比分别为1.024 (95%可信区间:1.012～1.036,P<0.001)、1.012(95% 可信区间: 1.002～1.023,P=0.023)，进一步受试者工作曲线分析发现RDW预测全因死亡率的截值为13.85%，曲线下面积为68.2%(P<0.001)，RDW预测主要心血管不良事件截值为13.55%，曲线下面积为61.7%(P=0.001)[23]。因此认为RDW在房颤患者长短期预后方面亦有重要的预测价值。

2 RDW与房颤之间的相关机制

关于RDW与房颤发生的具体机制尚不十分清楚，有学者研究认为RDW的升高与患者的氧化应激、炎症状态[24]、神经内分泌系统激活[25]有关。外周血中高RDW水平提示机体处于炎症状态[26-27]。炎症因子能抑制造血干细胞对促红细胞生成素的敏感性，亦可抑制红细胞凋亡促其成熟，因此增加红细胞的变异性使得RDW升高[28]。Zhao等[27]在犬快速心房起搏模型中亦证实红细胞分布宽度与相关炎症及氧化指标相关。而且，目前普遍认为房颤的发生与维持亦与炎症、氧化应激、神经内分泌的激活等相关。RDW增加时，其变形能力下降使得微循环发生障碍从而导致组织缺氧、处于炎症状态，氧化应激及炎症因子亦可引起心房细胞内皮损伤，从而导致心房结构重构及血栓形成[28]。然而，有学者认为炎症所起的作用非常有限。Adamsson等[8]提出白细胞(WBC)升高亦是反应机体炎症的一项指标，房颤患者RDW与WBC均可见升高，且存在相关性，但统计学校正WBC后并未改变RDW与房颤的相关性，因此认为炎症在RDW与房颤间的机制可能微乎其微。这与Gurses等[14]的研究结果相似，高敏C反应蛋白(hs-CRP)也是炎症指标，发现其升高与房颤复发密切相关。然而，在统计学校正 hs-CRP与WBC后发现，RDW是房颤独立的预测因子。因此认为，炎症在房颤RDW与房颤作用有限。此外，有学者认为红细胞可携带氧到组织中，也通过释放细胞核苷酸及其他介质调节心血管功能，红细胞形态的改变直接影响该功能的正常作用而直接起影响作用[29]。虽然众说纷纭，但RDW与房颤的具体机制仍未有信服的定论，有待进一步研究。

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