肠梗阻导管内排列术联合腹腔镜治疗粘连性肠梗阻2例

巢浩强 石红建 史卫海

肠梗阻是外科常见病、多发病。复杂性肠梗阻病死率为10%～20%,严重威胁人民群众的生命健康。其中,外科术后粘连性肠梗阻发生率高(12%～18%)[1-2],部分病例的治疗比较棘手。肠梗阻导管置入配合腹腔镜是治疗肠梗阻的一个重要手段。笔者报告常州市武进人民医院2015年9月至11月应用肠梗阻导管内排列术联合腹腔镜治疗的2例难治性肠梗阻患者的临床救治。

一、病历资料

病例1:患者男性,51岁,因“中下腹疼痛1日余”平车入院,于当地医院非手术治疗无效。有“胃癌胃大部切除术”病史2年。查体:腹尚软,右下腹压痛、反跳痛明显,Murphys征阴性,肠鸣音活跃。腹部CT:小肠梗阻,考虑肠粘连可能;胃部术后改变;少量腹腔积液。充分术前准备,全身麻醉,腹腔镜(型号:Storz,德国，Karl Storz SE & Co.KG公司)下见粘连肠管较多、范围较广,行肠粘连松解术。术后予抗感染、补液、抑酸对症治疗。术后2 d,患者仍有腹胀、腹痛,肛门无排气、排便,考虑大量肠内容物潴留,肠梗阻未解除。转至介入科,在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)(型号:Zeego,德国,Siemens公司)引导下行经鼻型肠梗阻导管置入术。术中置入长3 m、外径16F的肠梗阻导管(型号:Cliny,日本,Create Medic有限公司)130 cm,远端超过曲氏韧带,导管末端耳部疏松固定。术后12 h内引流出大量潴留液体,患者症状明显减轻;2 d后导管进入长度180 cm,期间持续引流出大量潴留液体,患者腹痛、腹胀消失,肛门恢复排气、排便;6 d后导管头端露出肛门,拔除肠梗阻导管,患者痊愈出院。出院后随访18个月,症状无复发。

病例2:患者男性,76岁,因“上腹痛1 d”急诊入院。既往有高血压病史十余年,“胃癌”手术史2年。急诊予禁食、鼻肠管胃肠减压、抗感染、抑酸治疗,腹痛腹胀无缓解。全腹部增强CT提示胃癌术后改变;肠系膜血管旋涡状改变,考虑肠梗阻合并肠系膜扭转。介入科于DSA引导下行经鼻型肠梗阻导管置入术,操作过程同上例。导管进入体内85 cm,引流出大量肠内容物,腹胀症状好转,有腹痛;3 d后导管内置190 cm,肛门少量排气,无排便,腹痛无缓解。复查CT示:患者肠扭转致高位肠梗阻,梗阻近端肠腔无潴留,但肠扭转未解除。手术行腹腔镜探查,见扭转肠管壁一束带粘连,肠壁色鲜红,未见明显水肿、炎症、缺血及坏死改变,各组小肠沿肠梗阻导管整齐顺列。离断束带,理顺肠管。术后6 d排气、排便,立位腹部平片未见气液平面,肠管排列规则。导管远端露出肛门后,拔除导管,患者痊愈出院。随访16月,未见病情复发。

二、讨论

腹部开放手术后发生粘连性肠梗阻的概率约占全部粘连性肠梗阻的80%。粘连性肠梗阻经胃肠减压、禁食、肠外营养支持等保守治疗无效后,需要行开腹手术以解除梗阻,恢复肠管畅通。但术后梗阻症状常反复,复发率甚至高达95%,且往往会出现更为广泛的肠粘连,造成病情恶化,加重患者的痛苦[3]。胃肠减压常通过鼻胃管来施行。传统的鼻胃管减压只能引流胃腔内的液体,而对肠腔内的潴留物无法充分引流,大量气液积聚在肠道内[4],导致肠道蠕动减弱甚至消失(病例1),即使解除粘连,肠管仍不能恢复正常。部分梗阻严重的病例,开腹后常见肠管重度扩张,伴有重度的水肿、炎症及缺血改变。此时肠管由于长时间吸收细菌毒素而变得脆弱,手术操作易致肠管破裂,使肠内容物进入腹腔,从而并发腹膜感染,大大增加了手术难度和手术风险。术后还可能因腹腔内环境较差、肠管营养供给不足等,影响吻合口的愈合,更易并发吻合口瘘。

肠梗阻导管联合腹腔镜手术用于难治性粘连性肠梗阻的优势明显。腹腔镜手术治疗肠梗阻属微创手术,具有疼痛少、恢复快、创伤小、手术及麻醉时间短、并发症少、住院时间短等优点[5-7]。而且能完成广泛的腹腔内查看,明确肠管粘连情况及程度,并彻底解除粘连。同时密闭的腹腔对肠管浆膜具有保护作用,能减少促成肠粘连形成的因素,避免再次出现肠粘连现象,两例患者术后随访均未再发粘连性肠梗阻。腹腔镜手术的患者恢复更快,肠梗阻的复发率远低于开腹手术(7%比23%)[8-9]。

肠梗阻导管能够有效吸除小肠内潴留的液体和气体,使肠管张力大大减小,减轻梗阻段肠壁的炎症及水肿,达到减少细菌毒素吸收、避免肠管广泛坏死的作用。同时,在上游肠管的蠕动下,前端水囊带动导管逐步向远端推进,能使导管顺利接近或到达梗阻近端,引流效率高、效果明显,属于“主动减压”[10],能打通部分梗阻,避免进行外科手术。而在围手术期,肠梗阻导管的置入创造了良好的肠道环境,肠管沿肠梗阻导管自然整齐、排列,使后续的手术视野清晰,让外科医生可以迅速找到梗阻及粘连部位,利于术中操作,降低肠管损害风险。术后保留肠梗阻导管,使之到达回肠末端甚至直肠,横贯全小肠,并作为肠内支架。肠袢按序列盘状排列并保持通畅,起到与Baker手术(小肠内支撑排列术)相似的作用,避免术后肠管成角或折叠粘连,预防肠粘连复发,加速肠道功能恢复,促进患者康复[11]。

三、结论

肠梗阻导管置入及腹腔镜均为微创操作,起到了“1+1>2”的协同作用。在粘连性肠梗阻病例的治疗中,导管能有效缓解甚至解除梗阻所致的肠道症状,部分患者甚至不再需要进行外科手术;而腹腔镜则彻底解除了梗阻的原发病因。二者的有效联合具有较高临床应用价值,值得推广。