de Winter综合征的临床再认识

吴光哲 曹博涵

目前对于ST段抬高、ST段水平型或下斜型压低的心电图改变普遍比较重视，而ST段上斜型压低常常被忽略。近年国内外研究报道de Winter综合征心电图呈现ST段上斜型压低[1-4]，但患者血管病变重，易进展为大面积心肌梗死，发生严重不良心血管事件，其危险程度不亚于ST抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，由于临床医生对此心电图认识不足，导致诊治延误造成更多心肌坏死，需要予以高度关注。

1 概述

de Winter综合征是2008年荷兰医生de Winter等[1]在新英格兰医学杂志首次报道的疾病，通过回顾分析1 532例左前降支近段闭塞急性冠脉综合征患者心电图变化，发现有30例患者未出现典型ST段抬高的心肌梗死超急性期改变。心肌缺血心电图一般表现为ST段抬高或下斜型或水平型压低，而de Winter综合征心电图表现为急性心肌透壁缺血改变即ST段呈上斜型压低，冠脉造影却显示左前降支近段闭塞，急需行再灌注治疗尽快开通罪犯血管，避免更多的心肌坏死，以降低不良心血管事件的发生。因此，有人提出de Winter ST-T改变是一种不能归类的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)。

目前国内外对de Winter综合征的报道不多。2009年Verouden等[2]在1 890例急性前壁心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入的患者中发现35例有该特征的心电图患者，约占2%，平均心电图记录时间为症状发作后1.5 h，约有2/3患者为前降支单支病变。罪犯血管均在前降支近段，86%患者术前前降支血流为TIMI 0～1级，急诊PCI术后心电图改变消失。国内报道具有de Winter ST-T改变的急性心肌梗死患者也为前降支近段闭塞病变[5-8]。相关研究[5-7，9-10]均显示有此类心电图变化的患者为男性且更年轻，并伴有高胆固醇血症。

2 发病机制

目前de Winter心电图改变的病理生理机制仍值得探讨，Verouden等研究发现[2]，在左前降支近段闭塞的STEMI患者中，只有少数伴de Winter ST-T改变的患者有Rentrop 3级侧支血流，据此推测因缺血透壁区域大，导致损伤电流不能向心前区导联传导，而是直接指向了aVR导联。此后文献报道由于反复心肌缺血，各冠脉之间已形成广泛的侧支循环[11]。

对于de Winter综合征ST段不抬高反而压低的电生理机制不十分明确，可能是浦肯野纤维的解剖变异，导致心内膜传导延迟；另外缺血导致ATP耗竭，使KATP不能激活，已在被敲除KATP基因的急性缺血动物模型上得以证实[1-2]。由于严重的前降支次全闭塞，导致心内膜严重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T波样改变，但冠脉尚未进展为完全闭塞，ST段未抬高，可能与心肌损伤时细胞内的钾离子外流，复极延迟有关，在心电图上表现为导联上高耸、宽大的T波[12-13]。另外，心肌细胞在除极过程中可通过受损的心肌组织发生传导延迟现象，表现为QRS波群波幅增高及时限增宽[13-14]。Gorgels等也认为这种心电图表现与心内膜下动作电位改变有关，提示心内膜下心肌缺血才是引发这种心电图改变的机制[15]。

3 心电图特征

de Winter综合征患者多为男性，年龄更年轻化，有典型的胸痛表现，且伴有高胆固醇血症，与常见的左前降支急性闭塞心电图表现不同，具有一定的特征性：胸前导联T波高尖对称；V1～V6导联的ST段在J点后上斜型压低1～3 mm；QRS波群通常不增宽或轻微增宽，可出现胸前导联R波进展不良；大多数患者aVR导联ST段抬高1～2 mm。这种心电图改变在胸痛症状出现后约1.5 h出现。

4 鉴别诊断

de Winter综合征诊疗关键在于早期识别，急诊及心内科医生一旦发现胸痛患者出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应及时开通冠脉介入治疗绿色通道，挽救更多心肌，以改善患者预后。根据其心电图的特殊改变，应避免与以下几种情况混淆。

4.1 心肌梗死超急性期T波改变 急性心肌梗死超急性期心电图变化发生在急性冠脉闭塞后的数分钟内，表现为前导联T波高大，基底部宽，可以不对称，是冠状动脉闭塞的早期改变，随着心肌损伤的进一步加重，最终演变为STEMI。de Winter综合征由于左前降支完全或次全闭塞导致ST段上斜型压低伴有T波高尖，但这些患者T波特征不改变，从开始一直持续到冠脉介入治疗后，且无左主干受累的证据，也没有供应后壁和后侧壁心肌区域的冠状动脉病变。

4.2 高钾血症T波改变 高钾血症心电图主要表现为基底窄且对称、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型压低及典型的胸痛症状，通过检查心肌损伤标志物即可鉴别。

4.3 心率增快时ST改变 心率增快时常常出现ST段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且不存在心肌缺血。而de Winter综合征ST-T改变是在心率没有增快时出现的，如临床上出现ST段压低，心率快且没有胸痛基本可排除。

4.4 Wellens综合征 是由于左室前壁严重缺血产生心肌顿抑或心肌水肿所致，根据T波形态的不同，可分为两种类型：一种为ST段正常或拱形轻度抬高(≤1 mm)伴有T波倒置；另一种类型为V2和V3导联T波双相，有时也包括V1和V4导联[16]。该类患者多存在慢性冠状动脉左前降支高度狭窄，通常可通过择期冠脉造影来进行评估。

4.5 洋地黄效应T波改变 应用洋地黄后最先出现的是在R波为主的导联中ST段呈下垂型下移，与负正双向的T波融合形成具有特征性的鱼钩样ST-T改变，以Ⅰ、Ⅲ、aVF及左胸导联最为明显，以S波为主的导联如V1、V2、aVR导联，ST段呈向上抬高及T波直立，伴心率减慢。

5 临床对策

由于de Winter综合征心电图存在ST段上斜型压低，但冠脉造影显示左前降支单一血管病变，且为近段完全或次全闭塞，与非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)的血管病变特点不相符，无法被归类为非ST抬高型ACS；但这种心电图改变由于左前降支完全或次全闭塞所致，也没有ST段抬高，亦无法归类为STEMI。但de Winter综合征ST-T改变提示前降支闭塞非常严重，若没有及时开通则演变成透壁性心肌梗死，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌[17]。

目前急性心肌梗死溶栓治疗主要是根据ST段抬高幅度，是否新发左束支传导阻滞来确定的。由于de Winter综合征虽然为前降支近段完全或近完全闭塞，但心电图ST段以压低为主，不符合溶栓治疗适应证。理论上讲溶栓治疗可能有效果，但目前溶栓治疗无适应证。

6 讨论

早期观点认为de Winter综合征ST-T改变是静态的，可直接进展为透壁性心肌梗死，基本不会演变为STEMI，随着报道病例的增多，发现部分病例其实可以演变为STEMI，因此很难给出确切的定义。目前认为de Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。鉴于此类患者可能出现不良预后，也不能归为非ST抬高型ACS，但仍视为STEMI等危心电图。快速识别这种心电图改变并开通罪犯血管非常重要，尤其对于发生心脏骤停的患者[18]。

目前国内外研究报道de Winter综合征ST-T改变分为两类[19]：一类静止型，J点持续压低，行介入治疗后再通，没有演变为STEMI；另一类动态改变型，STEMI与de Winter综合征ST-T改变相互转换，这种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换。冠脉造影已发现患者从左前降支完全闭塞到自发性再通及血流再灌注，说明阻塞血栓的不稳定性。Fiol sala认为de Winter综合征ST-T改变是由于前降支次全闭塞所致，若不进行干预，最终将演变成STEMI[19]，国内也有相类似报道[19-20]。同时该研究也提出Winter不是静止不变的，由于从急诊室到导管室很长一段时间内没有复查心电图，导致只捕捉到ST段上斜型压低改变。国内也报道了一过性短暂性ST段抬高的病例[20-21]，因此推测de Winter ST-T改变存在瞬时变化的情况，在胸痛发作后心电图记录到有de Winter ST-T改变到ST段抬高变化时间极其短，在诊疗过程中，也可能遗漏一过性ST段抬高。

由于该心电图表现易被忽视或被误诊为可逆性前壁心肌缺血，从而导致再灌注时间明显延迟产生不良预后。因此，无论是静止型还是动态改变型，我们都要熟悉和掌握de Winter综合征是由于前降支近端闭塞所致的一种急需处理致命的心肌梗死，一旦发现这种心电图改变必须立即行急诊冠脉造影及再灌注治疗，开通梗死相关血管。