中国脑梗死患者静脉溶栓后出血转化危险因素的系统评价及Meta分析

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线的文章“Risk factors of haemorrhagic transformation for acute ischemic stroke in Chinese patients receiving intravenous recombinant tissue plasminogen activator：a systematic review and meta-analysis”，由四川大学华西医院神经内科何俐教授团队共同完成。

1 研究背景

静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法之一，但中国的静脉溶栓率远低于国际水平，仅为1.6%[1]，因中国溶栓后出血转化（hemorrhagic transformation，HT）的发生率为4.87%～7.30%，高于西方水平，对溶栓后HT导致病情恶化甚至死亡的顾虑可能是重要原因之一[2]。有限的研究发现了一些中国人群溶栓后HT的高危因素，但尚无统一意见。对中国急性脑梗死静脉溶栓后HT发生的危险因素行系统评价有助于增加临床溶栓的安全性及提高溶栓率。本系统评价结果提示中国急性卒中患者静脉溶栓后出血转化的8个高危因素，包括：年龄、心房颤动、既往卒中史、既往使用抗血小板聚集药物、卒中严重程度、收缩压和舒张压及血糖水平。其中心房颤动及既往卒中史是有别于西方人群的HT高危因素。

2 研究方法及结果

以“脑梗死”“溶栓”“出血转化”“危险因素”“中国人”为检索词，搜索PubMed、EMBASE、CNKI及万方数据库2010年2月—2017年11月期间发表的所有语种文章，纳入中国急性缺血性卒中患者发病4.5 h内接受标准剂量rt-PA静脉溶栓后出现HT的队列研究或病例对照研究，并分析其危险因素。脑梗死发病时间不确切或＞4.5 h、桥接血管内治疗及颅外出血等未纳入研究。共检索出504项研究，经筛选后最终纳入14项研究。

分析结果显示：高龄[加权均数差（weighted mean difference，WMD）3.46，95%可信区间（confidence interval，CI）2.26～4.66，I2=47]，心房颤动[比值比（odds ratio，OR）2.66，95%CI1.85～3.81，I2=28]，既往卒中病史（OR1.68，95%CI1.08～2.60，I2=14），发病前使用抗血小板药物（OR1.67，95%CI1.17～2.38，I2=0），美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分高（OR1.10，95%CI1.05～1.15，I2=36），收缩压高（WMD4.75，95%CI2.50～7.00，I2=42），舒张压高（WMD2.67，95%CI1.08～4.26，I2=35）及血糖水平（WMD1.44，95%CI0.62～2.26，I2=66）是脑梗死溶栓后HT的危险因素。

3 出血转化预测量表

国际上有多个基于西方人群的溶栓后HT预测模型，包括多中心卒中生存评分（multicenter stroke survey，MSS），基于血压、血糖、脑梗死早期征象、大脑中动脉高密度征的溶栓后出血评分（hemorrhage after thrombolysis score，HAT），由血糖、脑梗死早期征象、大脑中动脉高密度征、NIHSS评分构成的SEDAN（baseline blood Sugar，Early infarct signs，hyperDense cerebral artery sign，Age，NIH stroke scale）评分量表，由血糖、种族、年龄、性别、收缩压、卒中严重程度构成的GRASPS（glu，race，age，sex，systolic blood pressure，stroke severity score）评分量表，卒中治疗安全评分量表（safe implementation of treatments in stroke score），以及基于年龄和NIHSS评分的卒中预测量表SPAN-100（Stroke Prognostication using Age and NIH stroke scale ≥100）[3-8]。这些构建在西方人群基础上的预测量表，年龄、NIHSS评分、血糖水平、人口学特征、高血压病史、血小板计数、发病至溶栓时间及早期CT征象等是预测HT的有效指标。本研究发现除上述危险因素外，心房颤动及既往卒中病史可能为中国人群有别于国外HT的高危因素。

4 低剂量rt-PA溶栓

除了筛选溶栓获益大、出血风险小的患者，溶栓药物剂量也应纳入个体化治疗临床决策。标准剂量rt-PA为0.9 mg/kg，为降低出血风险，临床上有0.6 mg/kg低剂量溶栓的相关研究[9]。因中国人颅内动脉硬化发病率较西方人高，且相比生命质量，中国人更注重寿命的长短。一项由13个国家参与的随机对照试验（中国人占比为43%），及一项系统评价均显示虽然低剂量溶栓在降低死亡或残疾风险方面与高剂量溶栓无显著差异，但可以降低出血转化和死亡风险[10-12]。低剂量溶栓HT危险因素研究数量有限，故未纳入本文荟萃分析，有待于扩大样本量进一步研究。

5 结论

本研究发现中国急性缺血性卒中患者静脉溶栓后出血转化的8项高危因素，其中心房颤动及既往卒中病史可能为中国人群有别于西方人群的HT高危因素。此研究对加强HT高危人群的风险防控、提高静脉溶栓的安全性，使更多中国急性脑梗死患者从静脉溶栓中获益具有一定的指导意义。