老年患者肢体抖动型短暂性脑缺血发作21例临床分析

蔡红星，张婧

肢体抖动型短暂性脑缺血发作（limbshaking transient ischemic attack，LS-TIA）在1962年被首次报道，是短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的一种特殊类型，临床少见，多表现为一侧肢体短暂性、发作性不能控制的不自主抖动，是颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的一种类型，称之为肢体抖动综合征（limb-shaking syndrome，LSS）[1]。LS-TIA的临床表现与癫痫发作非常相似，临床难以鉴别[2]。部分临床医师对此类特殊发作的TIA认识有限，导致此类患者接受脑血管病的风险评估及卒中二级预防的比例减少，增加了患者进展为缺血性卒中的风险。本研究收集2013年1月-2018年6月在芜湖市第一人民医院神经内科住院确诊的21例LS-TIA患者的临床资料，总结其临床特点、治疗经过及血管病变特点。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 连续入组2013年1月-2017年6月住院确诊的LS-TIA患者。入组标准：①年龄≥55岁；②结合影像学检查和临床特点，确诊为LS-TIA；③头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除新发出血性卒中及脑梗死；④住院治疗且临床资料完整。

1.2 方法 本研究为回顾性分析，收集患者的年龄、性别等人口学资料；收集患者既往高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟（每天吸烟＞20支，持续超过15年）、既往卒中病史；收集患者入院后实验室检查，结合病史确诊是否存在脂代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症等情况；收集患者的头颅MRI平扫、弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）、头颈部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查、颈部血管多普勒超声、颅内血管多普勒超声、心电图及心脏彩超等检查；收集患者的脑电图检查结果。

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究，计数资料用率表示。

2 结果

2.1 一般资料 研究共入组确诊的LS-TIA患者共21例，其中男性14例，女性7例，年龄55～78岁，平均61.8岁。患者均伴有一种或一种以上卒中血管危险因素，其中高血压病史者16例（76.2%），糖尿病病史8例（38.1%），高胆固醇血症5例（23.8%），高同型半胱氨酸血症4例（19.0%），长期大量吸烟4例（19.0%），既往有脑梗死病史9例（42.9%），缺血性心脏病伴心房颤动病史者3例（14.3%）。

2.2 临床表现 入组患者均表现为一侧上肢和（或）下肢的不能控制的抖动，主要表现为肢体的摆动、跳动、抖动，发作时间在3～20 min不等，一般持续时间＜10 min。发作时出现对侧视觉黑蒙者1例（4.8%），发作中或发作后伴发抖动侧肢体短暂性力弱者10例（47.6%），抖动侧肢体麻木者5例（23.8%），2例患者发作时出现言语含糊不清（9.5%），伴面部肌肉抽动者3例（14.3%）。所有患者发作时均无意识障碍、强直-阵挛及大小便失禁，无双眼上翻、口吐白沫及舌咬伤。入院时病程最短者3 h，最长者1个月。发作次数最少者2次，最多者十余次。14例（66.7%）患者发作前有劳累、受凉、睡眠欠佳、情绪激动等诱因，其余患者发作前无明显诱因。

2.3 辅助检查 所有患者入院后均行头颅MRI+DWI+头颈部MRA检查，均发现肢体抖动对侧颈内动脉和（或）大脑中动脉严重狭窄或闭塞。有12例（57.1%）检查发现为单侧大脑中动脉严重狭窄或闭塞，6例（28.6%）为单侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，3例（14.3%）双侧颈内动脉重度狭窄；有18例（85.7%）患者头部MRI检查发现双侧基底节区、皮层及皮层下多发点状或小片状缺血灶，7例（31.8%）有比较典型的分水岭脑梗死的表现，但21例患者头颅DWI均未发现新发脑梗死病灶。

所有患者均行脑电图或视频脑电图检查，11例（52.4%）脑电图可见广泛慢波，所有患者发作期或发作间期均未见棘-慢或尖-慢波发放。

2.4 治疗及预后 1例患者曾在外院就诊，诊断考虑为癫痫，给予抗癫痫药物治疗后无明显疗效。1例患者曾在外院被诊断为帕金森病，给予美多巴、苯海索等治疗后无明显疗效。入院后，所有患者均给予避免可能的发作诱因；在适当降血压、控制血糖等治疗的基础上，3例心房颤动患者给予新型抗凝药（利伐沙班），其余患者住院期间及出院后均给予阿司匹林肠溶片和（或）氯吡格雷抗血小板聚集；阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀钙调脂、稳定斑块等治疗（均无治疗禁忌）。住院治疗后，患者症状均明显缓解，未出现继发急性脑梗死。所有患者出院后均门诊随访，有3例患者出院1个月后至上级医院行血管内治疗，随访期间患者均未再有TIA发作，无脑血管事件发生。

3 讨论

LS-TIA是一种以一侧肢体发作性不自主抖动为主要表现的短暂性脑缺血发作形式，其中以颈内动脉重度狭窄和闭塞病变的报道最为多见，也有大脑中动脉、大脑前动脉及颈内动脉末端病变导致LS-TIA的病例报道，最常见于ICA严重狭窄或闭塞的患者[3]。本研究21例患者中，有12例检查发现为单侧大脑中动脉严重狭窄或闭塞，2例为单侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，支持上述观点。

LS-TIA临床表现为简单单一、生涩粗糙的不自主抖动，其中以单上肢受累最为常见，可累及一侧上下肢，极少数患者可出现四肢抖动，抖动一般不影响躯干及面部，且无全身发作的抽搐及意识障碍，临床上易误诊为癫痫，发作时间从数秒到数分钟不等，一般持续时间＜5 min，间隔数日发作一次或每日发作数次[4]。LS-TIA主要病因是动脉粥样硬化引起患者颈内动脉和（或）大脑中动脉重度狭窄或闭塞等导致大脑血流动力学改变引起低灌注，肢体抖动产生的病理生理机制尚不明确，但大多数病例报道认为这种不自主的抖动是由短暂局灶性脑缺血所致，与脑血流量或脑血管储备能力明显降低有关[5]。患者在突然站立、运动、咳嗽、大笑、过度换气、妊娠、手术和应激等诱因下，血管未能相应地舒缩，导致脑组织暂时缺血出现低灌注，低灌注导致肢体抖动的生理学机制可能为脑皮层缺氧使得皮层下脱抑制，从而引起肢体过度运动，出现LS-TIA[6]。

LS-TIA在临床中比较少见，肢体抖动不是TIA的典型表现，且大多数LS-TIA患者在就诊时临床症状已消失，其诊断依据主要依靠病史采集，临床医师常需要将LS-TIA与以下疾病相鉴别：①局灶性运动性癫痫：缺血性脑损伤也是老年人癫痫的常见原因，但LS-TIA发作时无意识障碍，无强直-阵挛性收缩，不累及面部和躯干，发作期或发作间期脑电图监测无癫痫波发放，抗癫痫药物不能控制发作，而卒中二级预防及血管活性药物治疗有效[7]。本研究中有2例LS-TIA患者曾在外院被误诊为癫痫，给予丙戊酸钠等抗癫痫药物治疗，病情无明显控制，入院后考虑LS-TIA，给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂、稳定斑块等治疗后，肢体抖动症状消失。②帕金森病：帕金森病表现为静止性震颤，频率为4～6 Hz，如“搓九样”，手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，多起始于一侧上肢远端，精神紧张或激动时加重，入睡后可消失[8]。本组研究中有1例患者曾在外院被诊断为帕金森病，给予美多巴、苯海索等治疗后无明显疗效，入院后检查发现抖动肢体对侧颈内动脉狭窄，给予卒中二级预防等治疗后，肢体抖动症状消失。③神经官能症：患者多为年轻或中年女性，多有明确的精神刺激等诱因，无明显的器质性病变，暗示治疗有效。④肝豆状核变性：年轻的患者应注意与肝豆状核变性相鉴别，肝豆状核变性多有明确的肝损害等肝脏疾病病史，多有阳性家族史，角膜可见K-F环，化验检查提示血铜蓝蛋白明显下降，肝铜升高。

LS-TIA的治疗原则及目的是在积极治疗原发疾病的基础上，通过增加脑血流、改善低灌注、抗血小板、调节血脂、稳定斑块及血管内治疗等，终止TIA发作，减少远期脑缺血性事件的风险。治疗方案可分为内科药物保守治疗和手术治疗两种。药物保守治疗主要包括通过扩容增加脑灌注，阿司匹林肠溶片和（或）氯吡格雷抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，同时谨慎控制血压，待侧支循环建立，症状可自然缓解。本研究中所有患者均给予内科药物保守治疗，症状均明显缓解。手术治疗包括血管内支架置入术、颈动脉斑块剥脱术及颅内外血管搭桥术等，根据患者血管狭窄部位、狭窄程度及个体差异等决定采取何种方法。本研究有3例患者出院1个月后至上级医院行血管内治疗，所有患者均随访1年以上，期间患者均未再出现TIA发作，无脑血管事件发生。也有学者认为，药物治疗不能从根本上解决血管闭塞及狭窄的问题，建议手术治疗作为LS-TIA的首选治疗，因其不仅可终止LS-TIA发作，而且可降低患者远期进展为缺血性卒中的风险[9]。

总之，LS-TIA是一种临床很少见的颈内动脉系统TIA发作类型，它的出现提示存在颅内外大动脉严重狭窄或闭塞，出现急性缺血性卒中等严重不良预后的可能性大，故临床应高度重视，当临床上出现反复发作性单侧肢体不自主抖动，不伴躯干及面部运动障碍，无意识障碍的患者，应考虑到LS-TIA的可能[10]。本研究样本量较小，为描述性研究，因样本量的限制没有对手术治疗和药物治疗的安全性和有效性进行比较，以上限制了本研究的价值，在后期研究中将改善研究方法，进一步探讨LSTIA的发病机制、治疗及预后。