微创手术治疗高血压脑出血的时机选择与疗效分析

刘盛屹，许 辉

(常州市中医医院，江苏 常州 213000)

高血压脑出血是原发性高血压最严重的并发症之一，常在情绪激动、剧烈运动和寒冷刺激下发病，发病时，会出现血压的明显升高，同时伴有呕吐、头痛和意识障碍等表现，严重者甚至会出现嗜睡、昏迷和抽搐痉挛等症状。目前，高血压脑出血约占颅内出血类型的60%～70%，临床致死率在40%左右，而其中又以丘脑、脑干部位的出血最为严重[1]。高血压脑出血多发生在50～70岁的中老年人群，男性患者数量多于女性，冬春两季的发病率显著高于其他时间[2]。近年来的调查显示其在全球范围内的发病率有不断增高的趋势，发病年龄也愈来愈有低龄化现象，50岁以下的的中青年人群发病率较十年前大幅增加[3]。外科手术是对本病非常有效的一种治疗方式，近年来随着微创手术技术和理念的不断完善与成熟，其日益在高血压脑出血的治疗中发挥着越来越重要的作用[4]。但与此同时，对于本病的手术时机选择在临床上尚存在着一定的不同意见。因此，本次研究通过对在常州市中医医院进行过微创手术治疗的97例高血压脑出血患者的预后和疗效进行归纳和分析，来探讨临床最佳的手术时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次所选取病例均符合《神经病学》[1]关于高血压脑出血的定义描述，来自于2011年5月至2015年5月，在常州市中医医院神经外科就诊，且经微创手术治疗的高血压脑出血患者，总计97例。按照发病至手术的时间分为超早期组(≤6h)、早期组(7～24h)、延迟组(>24h)。超早期组共计26例患者，男16例，女10例；平均(57.02±3.25)岁；平均出血量(43.23±8.60)mL，平均GCS评分为(9.43±2.53)。早期组共计48例患者，男26例，女22例，平均(58.11±2.98)岁；平均出血量(40.34±9.11)mL，平均GCS评分为(9.79±3.08)。延迟组共计23例患者，男13例，女10例；平均(57.99±3.45)岁，平均出血量(41.21±9.25)mL；平均GCS评分为(9.18±3.01)。三组患者的性别、年龄、出血量、GCS评分等一般资料经统计学处理无明显差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均采用微创血肿抽吸术治疗，在术前首先以CT进行定位，并根据影像学显示以出血量最多的层面的血肿中心为穿刺点进行标记，对头皮进行消毒和麻醉后进行颅骨钻孔，沿着标记处进针进行穿刺，在穿刺成功见陈旧性血液流出后，使用注射器缓慢抽吸，并以0.9%氯化钠溶液对血肿腔进行反复冲洗，待引流物颜色由深变浅无新鲜出血之后，向血肿腔内注入尿激酶2万U，随后夹闭引流管，维持3～4h后再行开放。

1.3 疗效评价

1.3.1 格拉斯哥结局(GOS)量表评分

术后两周采用GOS量表对手术的疗效进行评价，评分等级如下：优：5分，患者尽管有轻度缺陷，但是基本可以恢复正常生活；良：4分，患者虽有轻度残疾，但可独立生活；中：3分，意识清楚，但重度残疾，不能正常生活；差：2分，患者处于植物生存状态；死亡：1分，患者死亡。

1.3.2 生活能力分级(ADL)

术后六个月进行随访，采用生活能力分级(ADL)进行评分，具体如下：Ⅰ级：日常生活基本完全自理；Ⅱ级：日常生活大部分可以自理；Ⅲ级：日常生活需要在他人协助下进行，行走需要搀扶或者拄拐；Ⅳ级：患者处于植物生存状态；Ⅴ级：患者死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包，计量资料对比采用t检验，等级资料对比采用卡方检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组术后GOS评分比较

如表1所示，三组患者在术后进行GOS评分对比，两两对比，超早期组优于早期组(χ2=11.249，P=0.024)，早期组优于延迟组(χ2=9.626，P=0.047)。

表1 三组患者术后两周GOS评分对比

2.2 三组术后六个月ADL分级评定结果

如表2所示，三组患者在术后六月进ADL分级评定，两两对比，超早期组优于早期组(χ2=10.890，P=0.028)，早期组优于延迟组(χ2=11.578，P=0.021)。

表2 三组患者六月后ADL分级评定

3 讨 论

近年来，学术界对于高血压脑出血的研究日益深入，现在通常认为其发病机制主要是由于颅内动脉中层肌细胞和外层结缔组织少，以至外弹力层缺失，同时长期的高血压改变会使患者的脑部小动脉出现玻璃样变性和纤维素样坏死等改变，在此基础上如果因为剧烈运动、情绪激动等原因又出现血压骤然升高，会导致脑部血管破裂出血，从而导致该病[5-6]。而患者在突然发作本病后，因为颅内压在短时内迅速增高，且颅内各种调节和代偿机制不能立即发挥作用，又会进一步导致脑部的继发性损害[7]。而其中，血肿的形成对高血压脑出血患者病情的进展、严重程度以及预后又有着至关重要的影响。血肿形成会导致周围血管出现压迫症状，出现血流不畅的情况，使颅内的缺血缺氧情况进一步加重[8]；与此同时，由于血肿内部HB浓度较高，又会对周围神经元产生侵蚀作用，导致脑组织的受损不断加重[9]。

外科手术是治疗该疾病的重要方式，尤其是幕上出血大于20mL，幕下出血大于10mL；或脑中线移位大于1cm；或伴有双侧瞳孔对光反射迟钝甚至消失、散大时；或伴有意识障碍，并出现嗜睡、昏迷者，此时应当首选外科手术治疗。近些年，随着微创手术理念与技术的不断完善，其临床疗效也在不断改善和优化，并日益取代传统开颅手术成为目前高血压脑出血最主要的治疗方式。

而目前，根据发病到手术的时间不同，临床上将手术划分为超早期手术(发病后6h以内进行治疗)，早期手术(发病后7～24h进行治疗)和延迟手术(发病24h以后进行治疗)。

在本次临床研究中，共选取了97例高血压脑出血患者，均选择微创手术治疗，而通过治疗后的GOS评分和术后六月的ADL分级评定对比发现，超早期组的疗效优于早期组，早期组疗效优于延迟组，证实越早进行手术，对于术后和远期疗效都有着十分积极的影响。而过去的研究也显示在发生高血压脑出血以后，应当及早进行手术，尽快的清除颅内血肿，降低颅内压，这可以将损害降到最低[10]；同时，也有研究证实，随着时间进展，颅内出血的情况通常会在5～6h内停止，但与此同时周围组织的坏死区域却在不断融合和扩大，从而导致不可逆的损害，而此时在显微镜下也能发现，血肿距离形成时通常会增大40%左右[11]。

综上所述，在高血压脑出血患者发病初期尽早进行手术，可以显著提高临床疗效，促进术后脑功能的恢复，改善预后生活能力。

[1]NI J，AURIEL E，JINDAL J，et al．The characteristics of superficial siderosis and convexity subaraehnoid hemorrhage and clinical relevance in suspected cerebral amyloid angiopathy[J]．Cerebrovascular Diseases(Basel，Switzerland)，2015，39(5-6)：278

[2]FUKUMA K，IHARA M，TANAKA T，et al．Intracranial cerebral artery dissection of anterior circulationasa cause of convexity subarachnoid hemorrhage[J]．Cerebrovascular Diseases(Basel，Switzerland)，2015，40(1-2)：45

[3]CHEN T，XU G，TAN D，et al．Effects of platelet infusion，anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci．2015，19(5)：795

[4]周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学 2001，9(2)：151

[5]吴建平.高血压脑出血病理及病理生理研究进展[J].中外医疗，2015，22(15)：197

[6]贾乐，杨东斌.脑出血患者病理学研究进展[J].中外医学研究，2015，13(24)：104

[7]赵芳芳，罗玉，徐敏，等.高血压性脑出血病理生理研究进展[J].卒中与神经疾病，2015，26(12)：1662

[8]李小华，杨桂芳.高血压病人脑出血的病理改变及脑出血对周围组织影响的相关性研究[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(99)：4

[9]马丽亚.高血压脑出血的病理改变及脑出血对周围组织的影响[J].中国继续医学教育，2015，7(13)：33

[10]何庆华，吴飞海，叶晓伟，等．超小骨窗开颅微创手术治疗高血压脑出血 40例临床分析[J]．福建医药杂志，2013，35(1)：124

[11]艾合买提·海力力，路连祥，吐尔洪·斯地克，等.高血压脑出血围手术期的处理策略[J].中国医学创新，2012，9(27)：126