不同方案早期营养支持治疗老年COPD并呼吸衰竭患者的效果评价*

范志文，陈思怡，汤 彦

(复旦大学附属中山医院青浦分院急诊科，上海 201700)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见慢性疾病之一，患病率和病死率高。在COPD病程发展过程中常伴有营养不良，其发生率约为30%～71%，住院患者的营养不良发生率甚至可高达50%以上[1]。营养不良可导致肌力减弱、体重不足、呼吸肌强度和耐力下降，导致肺功能下降，是COPD患者死亡的独立危险因素。营养支持治疗已成为COPD综合治疗措施的重要内容，然而，对于COPD合并呼吸衰竭的老年患者，因无创呼吸机辅助通气的需要，早期肠内营养支持治疗常常存在喂养不足等问题，本研究通过对本院入住ICU的COPD并呼吸衰竭患者分别行不同方案早期营养支持治疗，为COPD并呼吸衰竭的老年患者寻求有效、可行的营养支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月至2016年12月在我院ICU病房收治的年龄≥65岁老年COPD合并呼吸衰竭需行无创机械通气治疗的患者共150例，随机分为三组，每组50例，分别是观察组(留置鼻胃管早期肠内营养组)、对照组Ⅰ(经口摄食联合静脉营养支持组)、对照组Ⅱ(单纯经口摄食组)。观察组中男33例，女17例，平均年龄(72.15±7.65)岁，对照组Ⅰ中男34例，女16例，平均年龄(74.23±6.78)，对照组Ⅱ中男30例，女20例，平均年龄(71.89±7.85)岁。各组在性别、年龄、病程、吸烟史、营养指标上比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：所有入组患者符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)》中关于COPD的定义标准[2]呼吸衰竭的诊断标准。

排除标准：合并支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等；合并恶性肿瘤；合并严重心脑血管疾病；合并肝肾功能衰竭；合并代谢性或内分泌疾病；慢性胃肠道吸收不良患者等。

1.2 方法

所有患者入院后，接受无创机械通气治疗和常规抗感染、解除气道痉挛、祛痰、改善循环、支持脏器功能等综合治疗。观察组(早期优化的肠内营养支持治疗)制定营养支持热卡目标，依据Harris-Benedict公式计算患者每天基础需要量(BEE)，呼吸衰竭需要量为BEE*校正分数(男1.16，女1.19)+10%BEE。氮摄入量0.2g/(kg·d)，热氮比100～150kCal∶1g。营养制剂选用能全力(整蛋白纤维型)，能量分布为蛋白质16%、脂肪35%、碳水化合物49%，能量密度1.5kCal/mL，热氮比131kCal∶1g。喂养方式采用肠内营养泵持续输注，营养液加温至37℃，开始以25mL/h泵入，每4h检查胃残量一次，若胃残量<200mL，患者无腹胀、腹泻，则每次增量20mL/h，直至达到目标喂养量。鼻饲肠内营养连续7d。对照组Ⅰ同样设定营养目标，鼓励患者经口尽最大可能摄食，以半流质食物为主，热卡不足部分以静脉营养补充。对照组Ⅱ不设定营养目标，但鼓励患者经口尽最大可能摄食，以半流质食物为主。

1.3 观察指标

观察并检测三组患者治疗前和治疗7d后的各项指标：①营养指标：血清总蛋白、转铁蛋白、血红蛋白，②免疫指标：免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)、CD3、CD4、CD4/CD8、TCL，③临床指标：无创通气时间、1周脱机成功率、插管率等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 营养指标

治疗前三组患者在各营养指标无明显差异(P>0.05)，治疗后，观察组、对照组Ⅰ营养指标较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组Ⅱ相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前后营养指标的变化

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组Ⅱ同时期比较，#P<0.05

2.2 免疫指标

治疗前三组患者各免疫指标无明显差异(P>0.05)，治疗后，观察组、对照组Ⅰ部分细胞免疫指标(CD3、CD4、CD4/CD8，TCL)较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组Ⅱ免疫指标无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组CD4、CD4/CD8，TCL指标较对照组Ⅰ改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后免疫指标的变化

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组Ⅰ、Ⅱ同时期比较，#P<0.05

2.3 临床指标

治疗后，观察组、对照组Ⅰ较对照组Ⅱ机械通气时间明显缩短，脱机成功率提高(P<0.05)，插管率及28d病死率明显降低(P<0.05)。观察组较对照组Ⅰ机械通气时间缩短、脱机成功率提高(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者治疗后在临床指标上的比较(n=50)

与对照组Ⅱ比较，*P<0.05；与对照组Ⅰ比较，#P<0.05

3 讨 论

老年COPD患者多数存在营养不良，影响老年COPD患者营养不良的原因也较多，一方面，COPD患者由于呼吸用力以及慢性炎症反应等原因导致静息能量增加[3-4]，另一方面，由于呼吸困难、疲劳、焦虑、抑郁导致食欲减退，牙周疾病、无齿、口干、口腔食管念珠菌感染可导致进食减少及饮食失衡；β2受体激动剂、糖皮质激素、茶碱类药物使用可能进一步减少能量摄取，最终导致老年COPD患者营养不良[5]。营养不足可引起呼吸肌疲劳、通气换气功能和弥散功能下降，免疫功能损害,而此正是老年COPD患者急性发作、病情加重的重要原因。营养不良是COPD患者预后不良和运动能力下降的独立预测因子[6]，故对COPD合并呼吸衰竭患者进行积极的营养支持治疗尤为重要。

营养支持治疗可以提供足够的代谢底物，纠正分解代谢，促进蛋白质合成，克服呼吸肌的疲劳及萎缩，提高呼吸肌强度和耐力，改善呼吸功能。另外，营养状况的的改善也进一步增强了机体的防御功能和免疫能力，进而阻止了因营养不良导致的肺功能进行性下降。营养支持分为肠内营养支持与肠外营养支持，比较而言，肠内营养有符合生理状态、费用低、并发症少、实施方便等优点，在防止肠黏膜萎缩、维持免疫活性、保持肠道正常菌群、降低应激反应等方面存在优势[7]。有研究提示肠内营养可以改善患者或动物的免疫功能，静脉营养却无此类发现[8-9]。

本研究选用早期优化的肠内营养支持策略，考虑老年患者过多液体摄入导致体内容量负荷增加，选用能量密度1.5kcal/mL的能全力为营养底物，减少胃肠负担及液体负荷。早期优化的肠内营养观察组与对照组Ⅰ在营养指标、免疫指标改善上优于对照组Ⅱ，临床疗效更好，说明充分营养支持治疗能改进患者机体免疫力，改善临床疗效。而对照组Ⅱ因长时间无创呼吸机辅助通气、食欲减退等原因，不能充分进食，营养及免疫功能不能有效改善，导致患者机械通气时间延长，插管率高。既往有研究提示肠内营养支持对体液免疫无明显影响[10-11]，也有研究提示肠内营养支持能改善体液免疫[12]，本研究结果显示，三组患者的IgA、IgG、IgM水平无明显变化，营养支持对COPD患者体液免疫可能无改善作用。观察组及对照组治疗后CD3、CD4、CD4/CD8和TCL指标均有所改善，且早期优化肠内营养支持组的CD4、CD4/CD8和TCL水平高于对照组Ⅰ，提示充分的肠内营养支持较肠外营养支持对细胞免疫功能调节更明显，并且缩短机械通气时间，提高脱机成功率。

综上所述，充分的营养支持可改善COPD合并呼吸衰竭患者的营养状态，提供机体代谢所需的能量及营养，改善机体细胞免疫功能，从而有利于病情的恢复。我们采用能全力(能量密度1.5kcal/mL)的早期优化肠内营养支持策略针对老年COPD合并呼吸衰竭患者是切实可行、有效的方案，值得在临床实践中推广。

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