弹性髓内钉闭合盲插法治疗儿童桡骨颈骨折疗效观察

朱诚 丁盛

弹性髓内钉闭合盲插法治疗儿童桡骨颈骨折疗效观察

朱诚 丁盛

目的 观察弹性髓内钉闭合盲插法治疗儿童桡骨颈骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月57例Ⅱ型、Ⅲ型桡骨颈骨折的临床资料，其中Ⅱ型38例、Ⅲ型19例。所有患儿均存在手术指征，予以Metaizeau法弹性髓内钉复位固定（5例Patterson/Israeli技术辅助复位）。按Metaizeau法疗效评定标准评定术后功能。结果 术后随访1～12个月，检查桡骨头稳定性及活动度，所有患儿髓内钉固定桡骨头牢固，骨折骨性愈合，前臂旋前旋后＞60°，复查X线摄片成角＜20°，评定良好48例（84.2%）、较好9例（15.8%）。其中6例（10.5%）出现局部皮肤激惹反应，皮下滑囊形成，5例（8.8%）术后出现桡神经损伤症状，经甲钴胺肌注治疗后好转，1例（1.8%）出现桡骨头过度生长，未影响肘部屈伸旋转活动。结论 弹性髓内钉闭合盲插法治疗儿童桡骨颈骨折，相对于传统术式复位，其手术效果稳定，操作较简便，术后并发症少，是一种较为理想的治疗儿童桡骨颈骨折的方法。

桡骨颈骨折 弹性髓内钉 闭合盲插法

桡骨颈骨折多发生于4～14岁儿童，且常并发其他肘部损伤。由于此类骨折的血供易受破坏，生长板受累及骨折发生于关节内等因素，其预后远不如其他部位小儿骨折。采取传统切开复位等手术方式治疗，疗效较差，后遗症较多。1980年，法国Metaizeau［1］提出使用髓内钉（ESIN）通过远端干骺端复位严重倾斜的桡骨颈骨折，这项技术的发明，能减少并发症的发生。作者自2013年1月至2016年12月收治Ⅱ型、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折57例，均予以钛制弹性髓内钉闭合盲插法微创治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿57例，男39例，女18例；年龄4～12岁，平均（6.3±2.1）岁。左侧25例、右侧32例。根据O’brien分型标准（Ⅰ型：成角＜30°，移位0%～10%；Ⅱ型：成角30°～60°，移位10%～50%；Ⅲ型：成角＞60°，移位＞50%）分类［2］，其中Ⅱ型38例、Ⅲ型19例。所有患儿手术指征存在，由同一治疗组医师完成手术。

1.2 方法 （1）术前准备：①麻醉：对于配合的大龄儿童使用1%利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，对于不配合的年幼儿童采用基础麻醉或全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。②选择弹性髓内钉：视患儿年龄而定，选择直径1.5～2.5mm弹性髓内钉，一般所选髓内钉直径为桡骨髓腔最窄处横截面直径的1/3，固定于T形手柄上，钝头端预弯成角45°，预弯方向与钉身弧度一致，近头端3mm的折弯角度需更大。③体位及消毒铺巾：患儿仰卧于透光手术床，用5%碘伏溶液对上肢术区常规消毒并铺巾，前臂置于C型臂X线机透视下，显示骨折最大移位、成角。（2）手术方法：①开髓：C型臂X线机检测下，于桡骨远端骺板近侧1～2cm处行桡背侧小切口，避免损伤桡神经皮支及伸拇长肌腱，钝性分离至骨面，尖锥开口器垂直插入骨皮质，与桡骨干长轴成45°斜行，钻透骨皮质至髓腔，所开孔应比所选髓内钉直径略大。②髓内钉的插入：插入预弯髓内钉，头端朝向骨折移位方向。锤击钉尾使髓内钉进入髓腔，通过骨干手送至移位的桡骨头处。推进弹性髓内钉进入近折端（移位严重的骨折，可采用Patterson/Israeli手法复位技术辅助），使桡骨头抵住肱骨小头，但需避免内固定过深插入骺板损伤骨骺。③旋转复位：钉头端锁定桡骨头，施加轴向应力推进使骨折端移位分离，解除骨折端的嵌插，C型臂X线机透视下缓慢转动手柄，髓内钉扭紧旋转矫正关节面倾斜成角，并使桡骨头向内侧移动，矫正移位。④剪断髓内钉：剪断髓内钉，保留1cm的残留长度以便二次手术取出髓内钉，并于C型臂X线机透视下最后确认髓内钉的位置。（见图1）。（3）术后处理：术后48h内应用抗生素预防感染，并予以积极止血消肿治疗。患肢石膏托屈肘位固定3～4周，术后2周、1个月定期复查，3～6个月骨愈后行二次手术拔除髓内钉。

1.3 观察指标 观察手术时间，术中出血量，术毕旋转前臂检查稳定性和活动度，摄术前、术后X线片（测量骨折成角、移位情况），并发症：切口感染、活动受限、桡骨头过度生长、骺板早闭、桡骨颈骨不连、桡骨头缺血性坏死、提携角改变（肘外翻）、血管神经损伤、尺桡骨骨连接等。

1.4 疗效评定［3］Metaizeau法疗效评定标准见表1。

图1 右桡骨颈骨折（Ⅲ型）

表1 Metaizeau法疗效评定标准

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。

2 结果

57例患儿中，5例（Ⅱ型1例、Ⅲ型4例）因复位困难采取Patterson/Israeli技术辅助Metaizeau法弹性髓内钉固定，其余均成功予以单一Metaizeau法完成髓内钉复位。手术时间（30.6±4.9）min，术中出血约5～10ml。术毕即刻旋转前臂，检查桡骨头稳定性及活动度，髓内钉固定桡骨头牢固，无一例有活动后移位，所有患儿前臂旋前旋后＞60°，C型臂X线机下透视骨折复位，倾斜成角＜20°。术后随访12个月，依据Metaizeau评定标准，良好48例（84.2%）、较好9例（15.8%），其中评定良好1例术后3周因摔倒再次原位骨折，成角18°无平移，予以Patterson法手法整复，长臂石膏固定。术后3～6个月，全部患儿骨折愈合，前臂旋转达到正常范围。无一例切口感染，其中6例（10.5%）因髓内钉尾部截留过长导致局部皮肤激惹反应，皮下异物肉芽肿形成，未予特殊处理，拔除髓内钉后消除。5例（8.8%）术后出现桡神经损伤症状，予以甲钴胺针0.5mg，1次/2d肌肉注射，术后1～2个月症状均缓解消失。1例（1.8%）出现桡骨头过度生长，复查X线摄片，与健侧相比，长约2mm，患肘屈伸、前臂旋前旋后无明显受限，仅旋转时偶有“咔嗒”弹响音，未予特殊处理。所有患儿均未出现骺板早闭、桡骨颈骨不连、桡骨头缺血性坏死、肘外翻畸形及尺桡骨骨连接等并发症。

3 讨论

在儿童肘部骨折中，桡骨颈骨折是一种比较常见的骨折。这类骨折常累及骨骺，多属于Salter-HarrisⅡ型。造成桡骨颈的移位成角的原因，常是旋转暴力、成角暴力的作用，造成尺桡、肱桡关节的破坏，进而影响前臂旋转和肘关节屈伸活动。

目前，该骨折治疗方法包括闭合复位和手术治疗两大类。临床上，常根据骨折的严重程度选择治疗方案。其中，针对中重度桡骨颈骨折的手术治疗方法较多，传统的如克氏针撬拨复位、经皮穿针复位固定、切开解剖复位等。克氏针撬拨复位，最早由Feray提出，利用钢针杠杆的原理复位，具有微创的效果，但钢针撬拨的同时，易损伤桡骨近端的关节面及附近走行的桡神经，还存在术后再次移位的风险。X线下经皮穿针复位固定，是常使用的一种方法，斜行进针复位固定，可有效避免术后再次移位，但Schmittenbecher PP报道［4］，该术式术中、术后易造成桡骨关节面的磨损，甚至桡骨头的破碎。切开复位，则常会对桡骨近端的血供造成破坏，损伤骨间背侧神经和环状韧带，并发症较多，临床上已逐渐少用。

相对于以上几种传统术式，Metaizeau提出使用髓内钉微创治疗，让针通过远端干骺端复位严重倾斜的桡骨颈骨折，具有创伤小、手术时间短，避开骨折端血供、切口感染几率低、利于骨折愈合，固定牢靠、可早期功能锻炼等优点。以往已有报道［5］。作者在治疗过程中发现，单一闭合采用Metaizeau法并不能有效解决所有中重度的桡骨颈骨折，存在一定的失败率（8.8%）。本资料中，Ⅲ型失败率（21.1%）明显高于Ⅱ型（2.6%）。骨折成角移位越大，单一技术复位越困难，常需通过其他复位方法加以辅助才得以成功复位，单纯Metaizeau法更适合移位成角严重但仍有部分骨质对合的患儿［6］。

术后随访中，1例发生骨折移位，比较受伤前后X线摄片，骨折倾斜角度有所改变（成角增加3°），但无明显移位。考虑外部暴力再次作用桡骨所致骨折，作者认为髓内钉可以有效锁定桡骨头，骨折固定的效果牢靠。钉尾部截留过长导致的局部皮肤激惹反应，绝大部分发生在本科开展闭合盲插法治疗的早期，这与起初术者经验不足有关。一旦发生，若无明显皮肤破裂、针尾外露，局部皮下组织常形成滑囊，患儿无明显不适，腕部活动正常，可暂不特殊处理，取出内固定后可消失。桡神经损伤的发生，目前认为多系髓内钉进针位置不正确所致，或截留针尾压迫神经，为暂时性医源性损伤，永久性伤害少见。给予甲钴胺肌肉注射保护周围神经，随访观察神经损伤症状均能逐渐自行消失。仅1例出现桡骨头过度生长，低于以往文献报道（20%～40%）［7］。这种并发症的出现，可能是因创伤引起的血供增加刺激骨骺生长，但患肢功能短期内尚可，长期疗效有待进一步随访观察。

［1］ (美)James H. Beaty,(美)James R.Kasser著,王家让,李康华,胡建中译.洛克伍德、威尔金斯儿童骨折.长沙：湖南科学技术出版社,2005：456-479.

［2］ Lynn T. Staheli原著,潘少川主译.实用小儿骨科学.北京：人民卫生出版社, 2007：312-313.

［3］ Sandra Maria Endele,Thomas Wirth, Oliver Eberhardt, et al.The treatment of radial neck fractures in children according to Métaizeau.Journal of Pediatric Orthopaedics B.2010 May, 19(3)：246-255.

［4］ Schmittenbecher PP.Osteosynthesis in proximal forearm fractures in children. Oper Orthop Traumatol. 2008 Oct-Nov, 20(4-5)：321-33.

［5］ 马一平,武理国.克氏针辅助复位弹性髓内钉固定治疗儿童桡骨颈骨折.中华手外科杂志,2016,32(2)：96-97.

［6］ Zwingmann J, Welzel M,Dovi-Akue D,et al.Clinical results after different operative treatment methods of radial head and neck fractures：A systematic review and meta-analysis of clinical outcome.Injury.2013 Nov,44(11)：1540-1550.

［7］ Al-Aubaidi Z,Pedersen NW,Nielsen KD.Radial neck fractures in children treated with the centromedullary Métaizeau technique.Injury,2012,43(3)：301-305.

Objective To investigate the curative effect of the minimally invasive treatment of radial neck fracture in children with elastic stable intramedullary nails. Methods From January 2013 to December 2016，57 children with radial neck fractures were treated in Ningbo women &children’s hospital，including 38 cases of type Ⅱ，19 cases of type Ⅲ. Surgical indications existed in all cases with Metaizeau’s technique（5 cases of Patterson/Israeli’s technique）. Postoperative function was evaluated according to the standard Metaizeau’s technique for curative evaluation effect.Results All patients were followed up for 1 to 12 months，all fractures had healed.The x-ray showed angular deformity＜20°，forearm pronation and supination＞60°，better in 48 cases （84.2%），good in 9 cases （15.8%）. 6 cases（10.5%）appeared skin irritation response，5 cases（8.8%）of postoperative radial nerve injury got improvement with symptomatic treatment，1 case（1.8%）of radial head overgrowth without elbow fl exion and extension dyskinesia. Conclusions The minimally invasive treatment of radial neck fracture in children with elastic stable intramedullary nails，compared to the traditional operation，has many advantages，such as stable effect，simple operation，less trauma and minor complications.It is an ideal method in treatment of radial neck fracture in children.

Radial neck fracture Elastic stable intramedullary nail Minimally invasive treatment

315012 浙江省宁波市妇女儿童医院