医联体模式下高血压的规范管理和诊治路径探索

钟慧婷

医联体模式下高血压的规范管理和诊治路径探索

钟慧婷

随着我国社会的发展，各种慢性非传染性疾病已经对我国人群的健康构成严重威胁，其中高血压占较大比例［1］。研究表明，高血压疾病的发病率和患病率呈现上升趋势［2］。将高血压的防治重点下放至各个社区，才是对高血压患者进行有效控制的根本手段［3］。但如何在社区中开展高血压患者的有效防控，还是一个尚待解决的问题。较多地区均尝试使用各种方法对基层社区内的高血压患者进行防控，应用医联体模式进行高血压患者的规范管理就是其中之一［4］。本文探讨医联体模式下高血压患者的规范管理和诊治路径，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以绍兴文理学院附属医院为中心、以孙端、鉴湖、稽山三个社区医院为参与单位的医联体，自2016年5月至10月该医联体范围内收治高血压患者700例，年龄45～78岁，平均年龄（57.16±12.37）岁。纳入标准：（1）按照《内科学》第七版的标准被诊断为高血压。（2）患者对此次研究能够依从，且预期存活时间＞5个月。（3）患者身体未患有严重合并症等可能对检测结果造成影响的疾病。（4）患者神志清晰，可以进行正确的自我信息表达。（5）患者及家属对本项目知情且签署同意书。排除标准：（1）患者或者家属拒绝接受检测与治疗。（2）患者或家属拒绝提供相应的病例资料。（3）患者及家属拒绝签署知情同意书。（4）患者有意识障碍，无法配合。（5）患者确定或者疑似对研究中使用的器材或药品有过敏现象。本项目经本院医学伦理委员会批准。患者按照干预方法不同分为2组，对照组200例，观察组500例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义。

1.2 方法 （1）对照组患者行常规化管理：患者医院就诊时根据患者主诉和病情进行相应的检查和处置，按照常规要求患者服用高血压药物，并叮嘱定期随诊和进行门诊健康宣教。（2）观察组患者则按照医联体管理模式进行管理，该模式下的高血压规范化诊疗与管理路径涵盖患者健康教育、定期随访、定期义诊、定期复诊、合理用药等诸多方面，同时配合医师教育、双向转诊、分诊等多项措施，具体如下：①首先医务人员对患者的情况进行全面的评估：包括年龄，饮酒、吸烟情况，血脂情况，慢性病家族史，体重腰围数值，个人生活方式等，均按照《2010版中国高血压防治指南》进行仔细评估。按照评估的结果，将患者施行分层管理。②不同危险度的患者采取不同的入户随访措施，高危患者随访1次/15d，中危患者随访1次/1个月，低危患者每随访1次/2个月，医师进行随访的主要内容包括患者进行治疗的情况反馈，包括药物治疗和非药物治疗的手段，对患者进行血压测量，根据患者病情进行治疗方案的调整并进行相应的健康教育。③为患者建立个人健康档案，根据个体的差异指定个性化有针对性的治疗方案，在医联体的各个医院设置专病门诊对高血压患者开辟专用绿色通道，使上下级医院之间的转诊更为方便。④设立专门的高血压管理专员，可以是医师，也可以是社区内的居民担当，需要经过专业的培训后才能上岗，该专员负责辖区内高血压患者的沟通与联络，利用手机和网络等现代化信息传播方式对患者的治疗和服药情况进行定期的督导，并带领患者进行正确的行为干预，比如改变不良的生活方式，戒烟限酒，加强运动，自我在家测量血压等，并时刻了解患者在治疗过程中所出现的问题，向患者的社区主管医师进行反馈。干预时间为5个月。

1.3 观察指标 观察两组患者的一般情况，如性别，年龄，BMI，饮酒，吸烟等。观察两组患者治疗前后的血压变化，高血压治疗率，血压达标率，规范管理率等指标并比较。高血压治疗率：在14d内按照治疗方案规律服用高血压药物的患者占全部患者的比例。血压达标率：患者的血压控制在收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg的人数占全部患者的比例。规范管理率：实现高血压分级管理的人数占所有患者的比例。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后各指标比较 见表1。

表1 两组患者干预前后各指标比较（x±s）

2.2 两组患者干预后高血压治疗率、血压达标率、规范管理率比较 见表2。

表2 两组患者干预后高血压治疗率、血压达标率、规范管理率比较［n（%）］

3 讨论

大量统计数据表明［5-7］，高血压已经成为众多致命疾病的独立危险因素。早在2002年进行的中国居民营养调查和健康状况分析报告中就指出，我国人群中，成年人的高血压患病率已＞18%，按照我国人口基数进行理论计算，全国范围内高血压的患者数将＞2亿，故高血压疾病的防控工作具有着重大意义［8］。

通过多年对于高血压的研究，学者们一致认为仅在临床上针对高血压进行治疗是远不能满足高血压防控要求，做好高血压的防控工作，必须从基层人群做起，将预防工作推进到社区中。基于以上的理论，国外首先开展了社区进行高血压防控的研究，且取得较多成功的经验。我国早在上个世纪70年代，就有研究在北京的石景山地区以当地的社区为依托，建立了全国第一个高血压的防控基地。在上世纪的90年代，加拿大报道应用面对公众的高血压管理方法，使社区人群对于高血压的治疗依从率从＜15%提高至＞65%，赢得世界的关注。在近些年来，国内外在针对高血压施行社区管理的方法中，也有较多成功的模式，如家庭内部的管理，医务人员应用电话及网络手段进行远程监测或签订管理协作契约等，各种方法均有其优势与缺陷，关键是找到适合地区和人群方法。在本资料中，采用的以医联体为依托的高血压管理模式，该模式下的高血压规范化诊疗与管理路径，涵盖患者健康教育、定期随访、定期义诊、定期复诊、合理用药等诸多方面，同时配合医师教育、双向转诊、分诊等多项措施。

医联体模式是从国外引进的概念，其基本核心内容是患者的分级诊疗，世界上较多国家，实行分级诊疗是整个医疗体系进行发展的必由之路，当然也是医疗体制进行改革的重点和难点。WHO一直在号召各个国家的政府应以患者的健康需求为中心进行分级诊疗。以这个理论为指导思想，就出现了社区卫生服务中心作为首诊，执行合理的转诊为特征的体系，较多国家已经将这种医疗体系完善，比如英国的医疗体系就是个典型的例子。我国也意识到进行传统医疗体制改革的重要性，逐步推行以城市医院和各个社区卫生服务机构组建医联体，形成分工明确的协作医疗模式，改变以前所有患者均集中涌向大医院的问题。尽管在2009年，我国政府就开始此项工作的探索，且加大对基层社区卫生机构的投入，但统计数据表明，仅20%左右的人群选择到基层的社区卫生机构就诊，城市居民进入社区卫生服务中心就诊的比例仍＜15%。2013年，医联体的概念被正式提出，其具体内容为以一个区域内的三级医院为核心，与多家二级以下的医院包括社区卫生服务中心组建成医联体，实行对就医患者的分级诊疗。研究数据表明，这种医联体模式对于高血压患者的规范管理十分有效，一旦患者进入医联体模式进行高血压管理，患者所要面对的就不仅是三级医院诊室中的专家，可能就是和自己邻居的社区医师，或者是医师所培养出来的家庭保健员。作为患者也不用担心医师的水平问题，如社区医师无法治疗，患者就会按照医联体的运行模式，走绿色通道直接转诊到上级医院，甚至可以直接预约到专家进行诊治。医联体模式将患者进行高血压控制和治疗的范围从局限在医院内，扩大至从医院到家庭的范围之内。以治疗效果分析，这种医师与患者均要主动参与健康管理型的模式，不仅使患者治疗的积极性和依从性上升，且高血压控制结果也较满意。

综上所述，应用医联体模式对社区高血压患者进行规范管理，可以对患者的血压、血脂等指标进行有效的控制，且提高高血压治疗率、血压达标率和患者的规范管理率，值得在更广大医疗范围内进行推广。

［1］ 王响,张祎然,赵卫国,等.高血压的社区管理模式概况.中国老年学杂志,2016,36(24)：6317-6318.

［2］ 罗耀灵.高血压社区管理和综合干预的控制效果观察.中国医药指南,2016,14(13)：8-9.

［3］ 王勇,王斯,陈晓平.高血压社区管理的现状及展望.中华高血压杂志,2015,23(7)：630-632.

［4］ 原露露,李雪莹,李小寒.高血压社区管理模式的国内外研究进展.护理研究,2015,29(7)：2308-2311.

［5］ 姜峰,张虹.高血压社区管理的现状及进展.国际心血管病杂志,2015,42(3)：172-174.

［6］ 邓俊国,谢荣爱,于佳丽.高血压社区干预和自我管理效果对比.中国分子心脏病学杂志,2015,(2)：1277-1279.

［7］ 吴三兵,胡焱.分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路.中华医院管理杂志,2016,32(7)：485-487.

［8］ 黄显官,王林智.医联体模式及其发展的研究.卫生经济研究,2016,(3)：10-12.

浙江省医学会临床科研资金项目（2016ZYC-A87）

312000 浙江绍兴 绍兴文理学院附属医院