通络开痹片结合微波治疗对膝骨关节炎患者血清中抵抗素水平的影响

丁罗宾 赵 佳 李太行 曹 光 吕 哲 关 健

(河北省石家庄市第三医院关节外科，河北 石家庄 050011)

通络开痹片结合微波治疗对膝骨关节炎患者血清中抵抗素水平的影响

丁罗宾 赵 佳1李太行 曹 光2吕 哲3关 健△

(河北省石家庄市第三医院关节外科，河北 石家庄 050011)

目的观察通络开痹片结合微波治疗对膝骨关节炎(KOA)患者血清中抵抗素水平的影响。方法将86例KOA患者随机分为2组，治疗组43例予通络开痹片结合微波治疗，对照组43例予非甾体类抗炎药口服及关节内注射玻璃酸钠。2组均治疗2周，比较2组治疗前后血清中抵抗素水平、西安大略及麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分及疼痛视觉模拟评分(VAS)。结果治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数疼痛评分较治疗前下降(P<0.05)，关节僵硬评分、肢体功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数疼痛评分低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后VAS评分降低(P<0.05)，治疗组治疗后VAS评分低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后抵抗素水平降低(P<0.05)，对照组治疗后抵抗素水平升高(P<0.05)；治疗组治疗后抵抗素水平低于对照组(P<0.05)。结论通络开痹片结合微波治疗可降低KOA患者血清中抵抗素水平，提示抵抗素水平的下降在KOA发展过程中可能发挥了保护性作用。

骨关节炎，膝；通络；微波；中药疗法

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种慢性退行性疾病，其特征为滑膜炎性增生、关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊变、关节边缘骨赘增生[1]。KOA属中医学“痹证”范畴，患者多为中老年人，其发病率仅次于心血管疾病，严重影响患者身体健康和关节功能。老年患者多筋骨失养，肝肾不足，湿邪侵犯关节，气血不畅，故而关节痹阻。随着人口老龄化和肥胖者的增加，到2025年KOA发病率会增加40%[2]。因此，对KOA进行有效的治疗极为迫切。美国骨科医师协会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)指南基于循证医学证据推荐的治疗方法包括：①保守治疗，包含自我疼痛控制、力量锻炼、有氧活动以及神经肌肉训练；②药物治疗，包含非甾体类抗炎药、曲马多等药物；③手术治疗，包含关节截骨矫形、关节置换[3]。临床中常使用祛风通络的中成药物及理疗等手段治疗，如通络开痹片可祛风通络，活血散结，而微波治疗作为药物治疗的一种有效补充，为不能耐受药物治疗的患者提供了一种替代选择。近年来，抵抗素因其在肥胖及糖尿病中介导的胰岛素抵抗作用引起学者注意。多项研究表明，抵抗素可由多种免疫细胞分泌并具有许多促炎因子的特性，这在KOA发生发展过程中可能发挥了极其重要的作用[4-5]。2015-06—2016-12，我们采用通络开痹片结合微波治疗KOA 43例，并与常规西医治疗43例对照，观察对患者血清中抵抗素水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 所有入选患者均符合美国风湿病学会的诊断标准[6]：①1个月来大多数时间有膝痛；②骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵<30 min；⑤关节活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+④+⑤条者可诊断为KOA。对KOA影像学评价采用K-L分级标准[7]:0级，正常；Ⅰ级，关节间隙可疑变窄，有轻微骨赘；Ⅱ级，关节间隙轻度变窄，有明显骨赘；Ⅲ级，软骨下骨硬化表现，关节间隙中度变窄；Ⅳ级，关节间隙严重变窄，大量骨赘，软骨下骨硬化，严重畸形。以上由同一名经验丰富的影像学专家负责评价。

1.1.2 纳入标准 符合上述诊断标准；患者知情同意；该研究得到河北省石家庄市第三医院伦理委员会的批准。

1.1.3 排除标准 患有全身炎症反应综合征或自身免疫性疾病、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、关节感染、痛风性关节炎、炎症性肠病关节炎、关节创伤、恶性肿瘤；有皮质类固醇药物使用史。

1.2 一般资料 全部86例均为河北省石家庄市第三医院关节外科就诊的KOA患者，随机分为2组。治疗组43例，男20例，女23例；年龄50～73岁，平均(60.7±9.9)岁；病程1～12个月，平均(6.8±1.0)个月；K-L分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级16例，Ⅳ级13例；左膝21例，右膝22例。对照组43例，男19例，女24例；年龄50～75岁，平均(61.2±10.1)岁；病程为1～11个月，平均(6.2±0.9)个月；K-L分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级12例；左膝20例，右膝23例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予通络开痹片结合微波治疗。通络开痹片(河北通络药业有限公司，国药准字Z19990061)3片，每日1次晚饭后服。微波治疗仪(MT3D型，日本Osaka Minato Medical Science公司)治疗。探头对准膝关节部位，输出功率400 W，采用连续照射模式，照射距离7 cm，照射时间30 min，每日1次。

1.3.2 对照组 予常规西医治疗，予酮咯酸氨丁三醇胶囊(山东新时代药业有限公司，国药准字H20052633)30 mg，每日1次口服；关节内注射玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20051838)3 mL，每周1次，患者取卧位，膝关节常规消毒后，取髌骨上缘水平线与髌骨外缘垂直线的交点为穿刺点，抽吸关节积液后缓慢注入玻璃酸钠，拔针后贴无菌敷料覆盖针孔，膝关节屈伸4～5次使药液均匀填充关节腔。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2周。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后均采用西安大略及麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[8-9]评价症状严重程度。WOMAC骨关节炎指数总分分值介于0～96分之间，其中疼痛分值介于0～20分之间，僵硬分值介于0～8分之间，肢体功能分值介于0～68分之间，分值越高表明症状越严重；②2组治疗前后均抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清中抵抗素水平，试剂盒购自韩国AdipoGen公司；③2组治疗前后采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况，用0～10共11个数字表示，0分表示无痛，10分代表剧痛，患者根据自身疼痛程度进行评分，1～3分表示能够忍受的轻微疼痛，4～6分代表疼痛程度会影响睡眠，7～10分意为疼痛难忍并影响食欲及难以入睡。

2 结 果

2.1 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 分(中位数)

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数疼痛评分较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，关节僵硬评分、肢体功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后疼痛评分、关节僵硬评分、肢体功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后VAS评分比较 见表2。

由表2可见，治疗组治疗后VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组治疗前后VAS评分比较 分

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.3 2组治疗前后抵抗素水平比较 见表3。

组 别n治疗前治疗后治疗组4313．3±1．17．5±0．9∗△对照组4312．9±1．315．6±1．2∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗组治疗后抵抗素水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后抵抗素水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后抵抗素水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前，KOA发病的具体原因及疾病转归仍未完全明了，KOA随年龄增长发病率逐渐增高，依赖患者临床表现及影像检查并不能早期诊断这一疾病，如何检测KOA的早期病理改变对于疾病的诊断、治疗与预防至关重要。目前研究发现，脂肪因子即为一种能够反映这一病理变化的生物学标志物[10]，在疾病早期干预则能大大提高患者的生活质量。非甾体类抗炎药等药物在KOA治疗中应用较多，但长期应用又会有胃肠道溃疡等不良反应等可能，导致部分患者无法耐受。玻璃酸钠在关节滑液有分布，常用于KOA、肩关节周围炎等疾病，可润滑关节、缓解关节疼痛，但反复关节穿刺如消毒不规范则有关节感染风险。因此临床中常会使用祛风通络的中成药物及理疗等手段。

中医学认为KOA属痹证范畴，《类证治裁·痹证》:“正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”“正气存内，邪不可干”，卫外不固是导致痹证的内在因素，易受风、寒、湿等侵袭，使关节、肌肉、经络痹阻而形成痹证，以肌肉、筋骨、关节发生痠痛、屈伸不利、重着等为主要临床表现。痹证治疗的基本原则是祛风、散寒、除湿、清热以及活血通络，根据病邪偏胜之不同而酌情应用。通络开痹片具有祛风通络、活血散结的功效，用于寒热错杂、瘀血阻络所致的关节疼痛、肿胀，方中马钱子通络止痛，散结消肿，用于治疗风湿顽痹，麻木瘫痪，跌仆损伤，痈疽肿痛，为君药。全蝎熄风镇痉，攻毒散结，既能增强马钱子攻毒散结、通络止痛的效力，又能达到解除马钱子不良反应—惊厥的目的，川牛膝逐瘀通经，通利关节，二者共为臣药。荆芥、防风、木瓜、当归、红花共为佐使药，防风既能解表祛风，又能胜湿止痛；当归、红花通血脉，利关节，止痹痛，补肝肾，理筋骨，祛邪兼扶正；木瓜“益筋走血，疗腰膝无力”，有较好的舒筋活络化湿作用；荆芥发表祛风。微波理疗具有补肾活血、祛风散寒之效，通过高频电磁产热使毛细血管扩张，能够增强局部血运、减轻局部炎症及肿胀[11]，有助于关节慢性炎症的减退，减少渗出积液，改善KOA患者的关节浸润、粘连，达到消炎止痛的临床效果。二者共用达到缓解疼痛的治疗目的。

脂肪因子如抵抗素、瘦素、脂联素、内脂素等，可以在KOA患者的关节滑液中检测到，在多种免疫及炎症反应过程中发挥作用。Gandhi等[12]研究表明关节滑液中脂联素与瘦素之间浓度比率和患者受累关节的疼痛症状可能有关。Massengale等[13]研究发现血清中瘦素浓度与指间关节慢性骨关节炎(OA)的疼痛强度有关。目前对于抵抗素仍缺乏足够的相关研究。有研究报道OA患者血清中抵抗素浓度与滑膜炎症程度的组织学分级呈正相关[14]。KOA患者髋关节液中抵抗素、脂联素、内脂素水平较膝关节液中浓度明显要高，而膝关节液中瘦素水平较髋关节液明显要高[15]。抵抗素是由脂肪细胞和巨噬细胞分泌的一种二聚体蛋白，并具有胰岛素抵抗作用[16]。多种促炎因子如白细胞介素1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)可使人外周血单核细胞中抵抗素mRNA高表达[17]。在体外培养实验中抵抗素会抑制蛋白多糖及Ⅱ型胶原蛋白的产生[18]。抵抗素会促进炎症因子如IL-6、TNF-α、前列腺素E2(PGE2)的合成[19]。由此可见，抵抗素在KOA的发生发展过程中起到非常重要的作用。通络开痹片结合微波治疗KOA患者后，血清中抵抗素水平明显下降，疼痛评分明显下降，患者疼痛症状明显改善，WOMAC骨关节炎指数疼痛评分、VAS评分均明显降低，据此我们推断抵抗素水平的下降在KOA发展过程中可能发挥了保护性作用。而对照组治疗后抵抗素水平升高，推测其可能与局部穿刺的有创操作有关，但仍需我们更深入的探究。

综上，通络开痹片结合微波治疗KOA取得较好临床效果，改善了患者的症状，但仍有一些不足之处：本试验中并没有引入一个健康对照组，其次试验没有随访患者在接受治疗后的长期效果。我们通过能够反映关节滑膜软骨组织代谢和病理过程的生物标志物进行检测，对于早期诊断OA、判断疾病发展、转归，以及预测治疗效果有非常特殊的意义，但目前的研究要实现早期疾病诊断或辅助早期疾病诊断的目标，仍需要我们进行更多的实验研究及临床研究。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.023

R684.3

A

1002-2619(2017)11-1691-04

△ 通讯作者：河北省石家庄市第三医院关节外科，河北 石家庄 050011

1 河北省血液中心配型科，河北 石家庄 050071

2 河北省石家庄市第二医院微创外科，河北 石家庄 050051

3 河北医科大学第二医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050000

丁罗宾(1986—)，男，主治医师，硕士。研究方向：关节疾病的诊断与治疗。

2017-06-18)

李珊珊)