芩矾汤溻渍治疗下肢多发血栓导致流注1例临床报道

王 娜 王玉林 郭姣姣

(华北理工大学2015级硕士研究生，河北 唐山 063000)

芩矾汤溻渍治疗下肢多发血栓导致流注1例临床报道

王 娜 王玉林△郭姣姣1

(华北理工大学2015级硕士研究生，河北 唐山 063000)

流注是发生于肌肉深部组织的急性化脓性疾病，属于中医学疮疡范畴，多发于躯干或四肢，其病情缠绵，病程长久，愈合困难，属临床治疗的疑难杂症，相当于现代医学的多发性肌肉深部脓肿,多因其他感染病灶的细菌栓子经淋巴或血液循环带到组织深部而形成转移性肌肉深部脓肿。我们运用经验方芩矾汤溻渍法成功治疗下肢多发血栓导致流注1例，及时控制了下肢组织重症感染，成功保全肢体。

血栓栓塞；疮疡；流注；中药疗法；外治法

流注是发于肌肉深部组织的急性化脓性疾病，属于中医学疮疡范畴，多发于躯干或四肢，一处或相继数处肌肉深处出现脓肿。初起患处痠痛漫肿，皮色不变；成脓时患处肿痛显著，皮色转红，按之应指；溃后脓出稠厚，肿痛渐消，疮口愈合。发于髂窝者，患肢屈曲难伸。发病前多有疮、疖等化脓性病灶，或跌仆损伤、感受暑湿等病史，伴有恶寒发热，汗出而热不退[1]。《验方新编·阴疽诸症·流注》曰：“流注发无定处，如块如核，漫肿无头，皮色不变，或痛或不痛，久则破而流走是也。”[2]其病情缠绵，病程长久，愈合困难，属临床治疗的疑难杂症，相当于现代医学的多发性肌肉深部脓肿,多因其他感染病灶的细菌栓子经淋巴或血液循环带到组织深部而形成转移性肌肉深部脓肿[3]。我们运用经验方芩矾汤溻渍法成功治疗下肢多发血栓导致流注1例，现报道如下。

1 病例摘要

刘某，男，63岁。2016-12-07初诊。因口服非甾体类药物后出现柏油样血便，后就诊于当地某市级医院，诊断为“上消化道出血”，治疗予止血药物(具体药物不详)后出现双下肢阵发性疼痛不适，3 d后出现左下肢胫前皮肤破溃及左足趾发冷、变黑。查双下肢动静脉彩超示：双侧下肢动脉粥样硬化；右侧股浅动脉、左侧股浅动脉下段及双侧腘动脉血栓形成；右侧下肢腘静脉血栓后再通？静脉炎不除外；右侧下肢股总静脉反流(中度)；右侧大隐、股浅静脉反流(重度)；左侧股总、大隐静脉反流(轻度)；左侧下肢小腿后方肌间静脉增宽伴血栓形成。空腹葡萄糖：5.39 mmol/L。后给予相应治疗(具体治疗不详)症状无明显好转，左足进行性坏死范围扩大至足背远端2/3处，左下肢胫前皮肤创口破溃、溢脓。为求进一步诊治转来我院就诊。

查体：左下肢小腿胫前远端近4/5皮肤色紫黑，小腿中段可见约5 cm×2 cm皮肤破溃，伴脓性分泌物，皮温降低。左足背远侧端近2/3皮肤色黑，触之发硬，与正常皮肤分界不清，无明显渗出，无明显触痛，皮温降低，足底颜色及温度无异常，足背动脉未触及。右下肢小腿远端近3/4范围及左足皮肤呈深褐色，内踝处可见一约2 cm×1 cm陈旧溃疡面，无明显疼痛及渗出，皮温降低，足背动脉未触及。舌苔薄白，脉涩。复查左下肢动静脉彩超示：左下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；左侧腘、胫前、足背动脉血栓后不全闭塞；左侧胫后动脉血流速度减低；左下肢小腿段肌间静脉及小腿内侧皮下浅静脉内径增宽。心电图示：异位心律；心房颤动；ST段改变。血常规示：白细胞计数(WBC)6.44×109/L，淋巴细胞计数0.74×109/L，中性粒细胞百分数78.21%，淋巴细胞百分数11.52%。肝功能示：天门冬氨酸氨基转移酶9 U/L，丙氨酸氨基转移酶9 U/L，白蛋白29.7 mg/L，胆碱酯酶3 469 U/L。肾功能示：β2-微球蛋白4.3 mg/L。血凝四项示：凝血酶原时间14.3 s，纤维蛋白原4.07 g/L。空腹葡萄糖：7.48 mmol/L。电解质：氯110.5 mmol/L，阴离子间隙3.1 mmol/L。余检查未见异常。

既往史：10年前有肺栓塞病史，后出现右下肢乏力不适，就诊于某市级医院后考虑为“右下肢血栓形成”，予溶栓治疗后好转出院。冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛病史5年，间断口服单硝酸异山梨酯片、地高辛片、呋塞米片、麝香保心丸治疗。未服用任何抗凝药物。心律失常、心房颤动病史5年。2型糖尿病病史1年，规律口服阿卡波糖片、格列本脲片治疗，血糖控制尚可。

个人史：吸烟史40年，每日10支左右，饮酒史40年，偶有饮酒。

中医诊断：流注，瘀血凝滞证。西医诊断：①左下肢肌肉深部脓肿；②双下肢血栓闭塞性脉管炎；③双下肢血栓性静脉炎；④左下肢皮肤溃疡；⑤左足缺血性坏疽；⑥冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛；⑦心律失常，心房颤动；⑧2型糖尿病；⑨低蛋白血症。

2 治疗方法

2.1 治疗原则 西医治疗予外科清创结合静脉输液治疗，包括适量补液，改善微循环药物，抗生素暂时选用注射用头孢替唑钠(山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20074016)治疗，待药敏试验结果再选择合适抗生素药物，患者原口服药物继续服用。中医治疗以活血化瘀、舒筋通络为原则，选用我们的经验方芩矾汤溻渍法治疗[4]。药物组成：枯矾100 g，黄芩25 g，黄柏25 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，乳香15 g，没药15 g，三棱12 g，莪术12 g，当归12 g，红花16 g，牛膝9 g，丝瓜络15 g，木瓜20 g，桑枝15 g，伸筋草30 g，延胡索20g。每日1剂，水煎过滤取汁2 000 mL,温度控制在37～39 ℃，采用无菌纱布蘸药汁溻渍患肢，每日3次，每次30 min。

2.2 治疗过程 患者2016-12-07初诊时左小腿胫前皮肤广泛呈黑色硬痂，痂下按之有波动感，探查膝关节下胫骨外侧皮下有大量脓性分泌物，色黄白，质地黏稠，有恶臭，皮肤下筋膜及肌肉坏死溃烂，形成空腔，最深约3 cm，取脓液进行细菌培养鉴定及药敏实验。分期清除左下肢小腿胫前远端近4/5处至左足末端坏死筋膜及肌肉组织，足端及足背坏死组织，范围约54 cm×8 cm，见图1。细菌培养结果回报示：革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及念珠菌混合生长。药敏实验鉴定结果：大肠埃希菌敏感抗生素为阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、奈替米星。遂根据药敏实验调整抗生素为注射用美罗培南(海口市制药厂有限公司，国药准字H20093397)治疗。外科清创采用蚕食法清除残存坏死组织，术后每日予碘伏纱条填充创口及中药芩矾汤溻渍患肢。治疗期间患肢创面及创口血供逐渐恢复，有新鲜渗血，创口基底部新鲜肉芽组织逐渐增长。住院43 d后出院，出院时患肢血供丰富，创口基底部新鲜肉芽组织生长良好，创面表浅，伴有新鲜渗血，无胬肉生成，无脓性分泌物，范围约40 cm×5 cm，最深处约1.5 cm，见图2。嘱患者出院后继续每日采用中药芩矾汤溻渍法治疗。

图1 入院时 图2 出院时

患者2017-02-13复诊再次住院治疗。查体见患肢血运可，皮肤色黯红，皮温稍低，左足足趾缺如，足部局部结痂未脱落，足背动脉稍触及。左下肢小腿胫前远端近4/5处至左足末端范围约30 cm×3 cm疮面，创面色鲜红，新鲜肉芽组织生长良好，深度约0.5 cm，无脓性渗出液。治疗同前，共住院治疗15 d后出院，出院时查患肢创面肉芽平复，约25 cm×1 cm大小。嘱患者出院后继续采用中药芩矾汤溻渍法治疗。30 d后随访创面愈合。

3 讨 论

流注是发生于肌肉深部组织的转移性多发性脓肿，好发于四肢、躯干肌肉丰厚处的深部，相当于西医学的脓血症、髂窝部脓肿及多发性肌肉深部脓肿。中医学对此早有论述，认为本病发病常因正气不足，感染邪毒，邪毒流窜，经络为之壅滞，气血凝滞，致瘀血停留，瘀血日久化热成痈，而为流注；瘀血凝滞，经脉不通，趾端失于气血的濡养，日久则患趾坏死变黑，甚至趾节脱落。隋·巢元方《诸病源候论·流注候》云：“人体虚受邪气，邪气随血而行，或淫突皮肤，去来击痛，游走无有常所。”说明此病病情隐匿缠绵，居无定所，病程长短不一，常有此处未愈他处又起的特点。后又有多位医家进行补充和完善。明·徐春甫《古今医统大全·外科理例·流注》述：“流注多因郁结，或暴怒，或脾虚，湿气逆于肉理，或腠理不密，寒邪客于经络，或闪扑，或产后瘀血流注关节，或伤寒余邪未尽为患，皆因其气不足，邪得乘之。”清·魏之琇《续名医类案·流注》述：“流注者，缠绵不已，或五或七或九，愈者愈，发者发，变化万端。若新生一两个，旋即消溃，非真流注也。”清·高秉钧《疡科心得集》中对流注也进行了精确的论述，更明确说明流注的性质属实邪阳证，病变在肌肉而不是附骨而生。本案患者为老年男性，多病体衰，正气不足，感染邪毒，邪毒流窜，致经络阻隔，气血凝滞，瘀血停留，瘀血日久化热成痈。故见左下肢皮肤下筋膜及深部肌肉坏死溃烂，创口不愈伴有大量脓性分泌物，患趾坏死变黑。舌苔薄白，脉涩均为瘀血凝滞之象。故诊断为流注，瘀血凝滞证。

西医学认为，本病的发生主要是因化脓性细菌栓子或感染血栓脱落，间断进入血液循环，在身体各部产生转移性脓肿，常见致病菌为大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等。现代医学治疗原则主要是积极控制感染的原发灶，及时彻底清创，包括脓肿引流、清除坏死组织、消灭死腔等；根据细菌培养及药敏实验的结果选择使用抗生素；营养支持治疗，包括补充血容量、纠正低蛋白血症等；对症治疗，如控制高热、纠正电解质紊乱及维持酸碱平衡等[5]。结合本例患者既往有心房颤动、肺栓塞、右下肢血栓病史，血液长期处于高凝状态，兼未曾规律服用抗凝药物，不能排除血栓的再次形成及脱落。综合分析患者本次疾病发生发展过程，上消化道出血后应用止血药物而出现左下肢的肿胀疼痛，进而肤色变黑坏死，促使或加剧了下肢血管血栓形成。左下肢动静脉彩超检查结果也进一步明确了左下肢动静脉血管内广泛性血栓的存在。综合以上分析，诸多因素造成血栓形成，细菌感染，感染栓子脱落，进入左下肢血液循环，加上左下肢静脉瓣功能减退，重度返流，血液回流障碍，感染栓子淤积、化脓，致脓肿的形成，皮肤糜烂坏死。

我们在治疗上除采取常规西医外科清创和抗生素治疗外，主要是以中药芩矾汤溻渍法治疗，使药液广泛、密切接触疮面，减少了口服药物需在体内代谢吸收的过程。方中枯矾燥湿杀虫，收敛解毒；蒲公英、紫花地丁清热解毒，疗疮疡；黄芩、黄柏清热燥湿，泻火解毒；三棱、莪术破血行气，消积止痛；牛膝、当归、红花活血通筋脉，祛瘀养血生新；乳香、没药活血止痛，消肿生肌；丝瓜络、木瓜、桑枝、伸筋草舒筋活络；延胡索活血行气止痛。诸药合用共奏清热解毒、活血化瘀、燥湿止痛、舒筋活络、化腐生肌之效，标本同治。

现代药理研究表明，枯矾为含水硫酸铝钾的白矾煅制品，可蚀恶肉、杀菌、杀虫、收敛、收湿、止痒、止血等,尤善治疮面、湿烂瘙痒者，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、变形杆菌、炭疽杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等均有明显的抑制作用[6-8]。黄芩中有效成分包括黄芩苷、黄芩素、汉黄芩苷及汉黄芩素等，具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎、抗过敏及减轻糖尿病周围神经病变等作用，其抗菌作用广泛，对大肠埃希菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、幽门螺杆菌、沙门菌等均有抑制其生长作用[9-10]。黄柏中含有多种生物碱类化合物，具有免疫抑制、降血糖、降血压、抗菌、抗炎、抗病毒、解热、抗氧化、抗癌等作用[11]。紫花地丁多适用于疔疮肿毒、红肿热痛、毒蛇咬伤等病症的治疗，现代药理学发现其具有广谱抑菌作用，对金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、沙门菌等均有不同程度的抑菌和杀菌活性，同时还具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、降血脂等作用[12-13]。蒲公英具有广谱抑菌作用，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、螺旋体、真菌等多种病原微生物均有不同程度的抑制作用，同时还有抗炎、抗肿瘤、提高免疫力等作用[14]。乳香、没药为临床常用的对药，乳香能够加速炎症渗出排泄，促进伤口愈合；没药含油脂部分具有降血脂、防止动脉内膜粥样斑块形成的作用[15]。三棱、莪术、红花、牛膝、当归等活血化瘀类药物可以抑制血小板聚集，抗动脉粥样硬化，促进局部微循环的恢复，改善血液流变学，对体内血栓的形成有抑制作用[16-17]。桑枝[18]、丝瓜络[19]、延胡索[20]、伸筋草[21]、木瓜[22]具有抗炎、镇痛、提高机体免疫功能的作用。

流注是发于肌肉深部的转移性多发性脓肿疾病，有此处未愈他处又起的特征，治疗应以清热解毒、活血化瘀、和营通络为法。在本例患者治疗中，我们在西医常规治疗基础上加用中药芩矾汤溻渍法治疗，辨证论治，很好地控制了患者病情的发展，改善局部血液循环，加速受损组织的修复，有效防止溃疡的扩展及复发，为采用中医药治疗流注提供了一种行之有效的治疗方法和思路，值得临床借鉴参考。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.016

R244.9；R654.4

B

1002-2619(2017)11-1663-04

△ 通讯作者：河北省保定市第一中医院普外肛肠科，河北 保定 071000

1 河北省保定市第一中医院普外肛肠科，河北 保定 071000

王娜(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中西医结合治疗周围血管病。

2017-07-20)

石 康)