病案管理的优化方案探析

刘翠荣

[摘 要]本文通过文献检索，借助网络平台等现代化手段了解病案管理的现状，并对病案管理的现存问题和优化方案进行点对点的探究。结果显示：病患的期望值和认知情况有待改善，医学伦理问题需要重点关注，同时现代化的管理手段对病案管理的优化有一定的利用价值。因此，笔者认为病案管理的优化方案探究对医疗系统的管理有一定积极意义。

[关键词]病案管理；优化方案；探究；医患关系

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.24.098

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）24-0-02

随着经济潮流的冲击，我国法治程序的逐步完善，与医疗体系相关的法律制度也面临着精细化、专业化、实用化等方面的转变。医疗实践过程中产生的医疗纠纷逐年递增，目前医疗纠纷已经成为社会关注的焦点与热点。病案是解决此项问题的重要法律依据，客观地记录患者的医疗诊治情况，完善的病案自然成为能够保护医务人员的强有力的证据支撑。如何有效地优化病案管理方案成为急需解决的问题之一。本文对病案管理的优化方案进行尝试性的探究，希望能为广大病案管理人员提供参考。

1 医疗纠纷与病案优化方案探析

1.1 医疗纠纷产生的主要原因

1.1.1 医务人员方面

当代社会，人们保健意识逐步提高，导致病患的就诊率极大提高，医疗单位接受的病患也逐年增加。而病患的大幅度增加，给医务人员的正常诊断工作带来了极大的挑战。随着抗生素滥用，多种医疗手段的不正当使用，医疗资源的不合理利用，医疗资源的有效利用率不断降低。新型疾病的出现带来了大量的医疗难题亟待解决，同时成为了医疗纠纷的危险因素。医院护理人员超负荷工作给医疗活动埋下了某些隐患，新老交替的现象同时也在某些科室发生，给本来就繁忙的工作带来了极大的麻烦，现阶段也没有可行性比较高的方式来处理这些问题。另外，医务工作者在诊疗过程中对风险度的估计不够正确也可能导致医疗纠纷。

有效的沟通能够达到预期的结果，但是不恰当的医患沟通可能对整个医疗过程产生不可逆转的负面效果。术前沟通中交代不清，术后治疗中对注意事项的嘱托不全，对病患的正常疑问不能合理回答，都可能产生医疗纠纷。医疗文书的规范性不够也是当今社会医疗过程中纠纷产生的一大诱因，例如：病理书写得不够规范，病患疾病史的询问不够详细，某些记录缺乏完整的流程，病理的分析清晰度不够，疾病的诊断缺少完整的诊治过程以及鉴别诊断过程。在查房记录过程中不够耐心仔细，某些细节记录稍显粗糙，诸如此类的事项均有可能导致医患红线的升温。

1.1.2 患者以及家属方面

遇到医患纠纷，应首先深入沟通，在沟通无效的情况下，应当从法律的角度思考问题，然而，当前有较多患者及家属对法律的认识并不充分，通过各种途径严重妨碍医疗秩序，给医院造成巨大的负面影响。医学同其他自然科学一样面临着大量未知的世界，并不是所有的疾病都得到有效的治疗，但是患者多对此不太理解，当期望值没有达到，就认为不理想的结局是医疗事故造成的，高度情绪化，引起不必要的医疗纠纷。病患的配合度也是影响医疗纠纷的一大因素，因此，提供可靠可信的病史资料，能够有效缓解医疗纠纷的发生。

1.2 医患纠纷方面病案管理优化方案的方向

1.2.1 期望值反馈

我国现行的病案未能有效地反映患者期望值方面的情况，随着人们健康意识的提高，对愈后的期望必将成为一种趋势，因此，病案适当地反馈患者和家属的期望，能够有效地协助医务人员进行常规的医疗诊治，作为有效的辅助证据，从而使病人能够得到更人性化的诊治。

1.2.2 认知能力反馈

病患以及家属对于医疗常识的认知情况，会对治疗过程产生一定的影响。他们对于疾病的情况、疾病过程、治疗过程产生的医疗费用以及医疗痛苦等都存在较好的认知，会降低医疗纠纷发生的概率。认知较好的患者在医疗诊治过程中大多比较配合治疗，对于自身的机体状况，能够及时地将信息反馈给相关人员，能帮助医生作出正确的判断，协助诊治工作的有效进行。相互配合比较好的情况下不仅能够缩短治疗周期，还能够适当减少痛苦以及康复后移效应。

2 医学伦理与病案管理优化方案探析

现代社会，物质财富的极大丰富引起人们对健康养生等话题的关注，在与健康相关的常规事务中伦理学贯穿始末，一直是值得关注的重点之一。医学伦理泛指在医学领域的伦理道德规范，医学伦理要求在客观和主观上，以及动机、情感、价值观等方面都要维护患者的身心权益，从一切角度争取维护患者的权益，保护患者隐私，切实做到为患者服务，换位思考，真心对待患者。

2.1 当今面临的医学伦理问题

2.1.1 信息伦理方面的医学伦理

在门诊诊治过程中，医生应尽可能地询问详细的情况，将就诊人员的真实情况询问出来并进行记录反馈，以方便后期参考查阅。在问诊过程中，应当询问患者的基本情况，关注患者的综合反应，对于涉及伦理性的话题主动作出适当的反馈和保护，如引导单独沟通，将其他在旁人员隔离等。在查房过程中凡是触及伦理学的事情以及内容可以作出适当的引导和处理。在日常的沟通中同样要注意多方面的沟通方式，避免单一沟通方式引起患者以及家属的反感，给后期的治疗带来不必要的麻烦。在检查身体、触摸患者时要考虑患者性别、患者部位、患者性格等各方面的情况，注意最大化地保护患者个人隐私，做到医学伦理的尺度化。

2.1.2 病案归档过程的医学伦理

現在大型医院的病案整理归类已经逐渐系统化，电子化的档案在科室审核后，通过医院中心网络自动上传到病案管理科室并进行封存。而纸质版的病案依然会经过管理人员的手工操作进入最后的封存，在查询、审核等过程中阅读到病人的隐私是比较常见的。这种情况下绝对不能传播病人的隐私，给病人和相关人员带来不必要的麻烦和伤害。

2.2 医学伦理方面病案管理优化方案的方向

2.2.1 道德底线聚焦

医务工作人员都是经过严格的职业培训，拥有专业的技术服务能力的，但是同样的应该有良好的道德素养，在临床实践过程中应该守住道德的底线，不做和道德相背的事情。在病案管理过程中不能泄露病人的个人隐私，也不能随便了解病人的隐私。这样有助于提高医院病案的整体管理质量，能够适当降低医患矛盾的发生率，同样能够提升医院的形象。

2.2.2 严格执行相关法律法规和规范

根据我国病案法律，病案管理隶属于档案管理，未有独立完善的法律体系，每当遇到复杂问题时，很难找到具体的相关法律依据。病例的保存使用过程会随时爆发出大量问题，迫切需要系统完善的法律体系来保障病案管理工作的顺利运行。病案法制化的运行应该贯穿医疗全过程，不仅在表面，更要深入到本质。

3 医学伦理与病案管理优化方案探析

以往是用传统媒体报纸、杂志、广播、电视等手段传播信息和内容，然而传统媒体在经济高速发展的时代已经显示出很多弊端，很多方面都不能满足消费者的需求。在这种情况下，新媒体应运而生，新媒体利用计算机技术、数字化平台、网络通信等手段，传输信息和服务。具有传统媒体不具备的特点：高速、数字化、简易方便、兼容性强等。微信、QQ、微博、论坛、贴吧、网站等成为当下比较流行的沟通方式，备受喜爱。

3.1 QQ、微信与病案管理优化方案

当下由于医疗资源分布不均匀，间接导致病案管理工作的层次化差异较大，各级医疗单位对病案的管理缺乏系统的流程和规范。每个单位的资源也很难实现共享，新的方法和方式不能直接被转化为先进的生产力。利用微信群平台能够随时随地推送各地的最新资源，做得好的病案单位可以帮助能力稍弱的单位，进行定点化互助。组建患者微信平台，辅助预约病案管理功能，能够定时推送相关病案信息，帮助需要办理病案复印的病患及时有效地办理相关服务，提高患者满意度，提升医院形象。

3.2 构建网页型平台

互联网的高速发展为信息的传递提供了优质平台，现代化的病案管理应该而且必须借助互联共动的管理模式。信息化的管理模式运用强大的数字云平台构建多云化的沟通模式。利用互联网构建网页宣传有关病案管理的相关资料，分清门类，医院管理、病患平台、社会服务等方面，如此能够弥补单方面管理的缺点，实现院内院外的综合管理，服务病人和社会，帮助医院提升社会形象，优化病案管理模式。

4 结 语

随着现代化医疗体系的快速发展，在日常临床实践活动过程中产生的医疗病案数量大幅增加，病案的使用率也逐渐增加，这无疑给病案管理人员增加了大量工作，使病案科室承受更多的压力。如何提高病案管理的效率，优化病案管理的方式成为当下应该亟待解决的问题，笔者相信优化的病案管理方式一定能够有效缓解病案管理的压力，更好地服务广大人民群众。

主要参考文献

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