超声评价心外膜脂肪厚度与颈动脉斑块稳定性的相关性研究*

贺亚群，朱小虎，黄 杨 ，刘 兰

1.成都医学院 临床医学院(成都 610500)；2.成都医学院第一附属医院 超声科(成都 610500)；3.成都军区机关医院 内二科(成都 610011)

·论著·

超声评价心外膜脂肪厚度与颈动脉斑块稳定性的相关性研究*

贺亚群1，朱小虎2Δ，黄 杨2，刘 兰3

1.成都医学院 临床医学院(成都 610500)；2.成都医学院第一附属医院 超声科(成都 610500)；3.成都军区机关医院 内二科(成都 610011)

目的利用超声观测年轻老年人群患者心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)厚度变化与颈动脉斑块的稳定性，评价二者间是否存在相关性。方法选取年轻老年患者98例，根据颈动脉斑块稳定性分为斑块稳定组(n=40)与斑块不稳定组(n=58)。比较两组患者右室前壁、心尖部EAT厚度，判定EAT厚度对斑块稳定性的预测价值,并确定预测最佳截断值。结果斑块不稳定组患者右室前壁及心尖部EAT厚度较斑块稳定组明显增厚，差异有统计学意义(P<0.05)；斑块稳定性与EAT厚度呈负相关；经超声测量的右室前壁及心尖部EAT厚度提示斑块稳定性的ROC曲线下面积分别为0.74、0.68，诊断切点值分别为11.00、7.35 mm。结论年轻老年患者EAT厚度变化与颈动脉斑块的稳定性呈负相关。年轻老年患者EAT厚度增厚时，患颈动脉不稳定斑块的风险性增大。

超声心动图；心外膜脂肪；颈动脉粥样硬化斑块

《中国脑卒中防治报告(2016)》[1]指出，我国脑卒中患病率已达1.23%，颈动脉斑块不稳定导致斑块破裂，进而引发栓塞或血栓是脑血管事件发生的重要原因之一，早期有效预测颈动脉斑块的稳定性有助于及早进行临床干预，减少脑血管事件的发病率和致残率。心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)是指心肌与脏层心包之间的内脏脂肪组织。已有研究[2]指出，EAT厚度的变化与代谢综合征的发生率呈正相关；研究[3]表明，EAT组织可通过释放炎症细胞，参与血管的炎症反应，与动脉粥样斑块形成和发展相关。本研究旨在通过超声观察并评价EAT厚度变化与斑块稳定性是否存在一定关联，以期为临床早期预防颈动脉不稳定斑块形成提供一种新的影像学参考指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月至2017年1月在成都医学院第一附属医院住院患者资料，根据联合国世界卫生组织年龄段划分标准，选取60～74(67.46±3.76)岁年轻老年患者98例，纳入标准：所有病例均经超声检查明确存在颈动脉斑块，根据《颈部动脉超声筛查规范(卫生厅)》和2009年中国医师协会超声医师分会《血管超声检查指南》草案，确定颈动脉局部内膜中层厚度≥1.5 mm为斑块。稳定性评价标准：采纳Ogata等[4]研究的易损斑块分类方法，符合下列标准之一，诊断为不稳定性斑块：1)水母型斑块，斑块的局部纤维帽区随心跳出现向上和向下移动；2) 细小血栓形成型斑块，斑块表面上附着漂浮的细线样中强回声血栓；3) 粗大血栓型斑块，斑块表面附着团块状的中强回声血栓；4) 活动溃疡型斑块，溃疡口较小，其内部有活动的团块回声。本研究中以单个斑块存在上述一种表现为单纯型，存在两种及以上为复合型。单个患者多发斑块，存在不稳定斑块即分为不稳定斑块组。排除标准：心包积液、先天性心脏病、大动脉炎、动脉畸形和颈动脉支架植入术等其他外周动脉介入治疗术后，甲状腺功能异常和自身免疫性疾病等。根据超声对颈动脉的观测及斑块稳定性评价结果将其划分为斑块稳定组(n=40)与斑块不稳定组(n=58)。

1.2 方法

1.2.1 设备 采用Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，探头选用心脏探头M5Sc，频率1～5 MHz与9 L浅表探头，频率5～12 MHz。

1.2.2 血脂测定 当次住院就诊时，空腹抽取血样，化验血脂水平，检测指标：甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)。

1.2.3 EAT厚度测定 测量时，患者左侧卧位，探头置于胸骨旁及心尖搏动点，显示胸骨旁左室长轴切面及心尖四腔心切面，存储5个心动周期动态图像。2名主治以上级医师分别调取留存图像，于左室长轴切面及心尖四腔心切面分别测量右室前壁及心尖切迹处EAT厚度，测量时选取收缩末期，要求垂直于室壁，测量该处EAT最厚处；每个患者均连续测量3个心动周期，对所测得数据取平均值。

1.2.4 颈动脉观察方法 患者仰卧于检查床上，头稍后仰并偏向检查侧的对侧，充分暴露颈部，从颈根部至颌下，探头分别对颈总、颈内及颈外动脉做横向与纵向扫查，根据二维及彩色多普勒超声确定有无斑块及斑块稳定性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 斑块不稳定组病例数及斑块类型构成

斑块不稳定组患者58例，观察不稳定斑块共83枚，患者不稳定性斑块以多发相对多见，单个斑块不稳定性表现以单纯型为主(表1)。

表1 斑块不稳定组病例数及斑块类型构成

2.2 两组患者临床指标、EAT厚度与生化指标比较

两组患者性别、年龄及各项血脂水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)；斑块不稳定组患者右室前壁EAT厚度及心尖部EAT厚度较斑块稳定组明显增厚，差异有统计学意义(P<0.05)；且EAT厚度与斑块稳定性呈负相关，r分别为-0.38、-0.30(表2,图1～2)。心尖部EAT厚度与TG、TC、HDL、LDL均无明显相关性(P>0.05);右室前壁EAT厚度与HDL呈负相关(P<0.05)，r为-0.46(表3)。

表2 斑块稳定组与斑块不稳定组患者年龄、EAT厚度及血脂水平比较

表3 EAT厚度与血脂水平的Pearson相关性分析(mmol/L)

图1 EAT组织

注：图1箭头：增厚心尖切迹处EAT，在二维超声上表现为心肌与脏层心包之间的低回声区

图2 颈动脉不稳定性斑块注：图2箭头：颈动脉不稳定斑块内的血流龛影

2.3 经超声测量EAT对颈动脉粥样斑块稳定性的诊断价值

经超声测量右室前壁EAT厚度提示颈动脉粥样斑块稳定性的ROC曲线下面积为0.74(P<0.001), 诊断切点值为11.00 mm， 诊断敏感性82.8%, 特异性62.5%；心尖EAT厚度的ROC曲线下面积为0.68(P=0.002), 诊断切点值为7.35 mm，敏感性84.5%, 特异性50.0%(图3)。

图3 右室前壁及心尖EAT与斑块稳定性ROC曲线图

3 讨论

研究[7]表明，缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作患者中15%是由于颈动脉斑块的不稳定导致斑块破裂所引发，对颈动脉斑块的稳定性进行早期评价及干预治疗，可有效降低脑血管事件的发生。

近年来研究[8-10]表明，动脉粥样硬化斑块的易损性与斑块血管生成、高脉压及炎症反应有关。EAT是沉积在心脏周围的内脏脂肪组织，同其他内脏脂肪组织一样，是一种活跃的代谢器官，有内分泌功能，通过分泌及释放抗炎及促炎性脂肪因子[11-13]影响局部乃至全身动脉粥样硬化斑块的稳定性，且其释放的炎症因子与内脏脂肪的体积呈正相关，有别于其他传统危险因素[14-15]，EAT释放炎性因子已成为发生斑块易损性的独立危险因素。

本研究中斑块不稳定组病例以多发病变相对多见，约64%，而单个斑块的表现以单纯型为主，约90%，此结果与谭莉[16]研究基本一致。本研究通过超声分别对右室前壁及心尖切迹处EAT进行观察、测量，二者独立分析结果显示：年轻老年人群颈动脉斑块不稳定组无论是右室前壁还是心尖切迹处EAT厚度均较斑块稳定组明显增厚，差异有统计学意义。EAT厚度与颈动脉斑块稳定性的相关性分析结果表明，右室前壁及心尖切迹处EAT厚度均与颈动脉斑块稳定性呈负相关，且r值差别不大，差异有统计学意义。已有研究表明，内脏脂肪容积的增加，势必导致体内炎性因子的释放增多，从而影响动脉粥样硬化斑块的稳定性。本研究结果表明，局部EAT增厚在一定程度上与颈动脉斑块的稳定性存在相关性；由于EAT部位相对特殊，导致脂肪沉积较为集中，更利于超声观察和测量。超声观测EAT厚度的变化可以作为一种判断颈动脉粥样斑块稳定性的影像学手段，为预防及评估颈动脉斑块稳定程度，进而防治脑血管事件的发生起到一定警示作用。

本研究结果表明，当年轻老年人群右室前壁EAT厚度>11.00 mm或(及)心尖切迹处EAT厚度>7.35 mm时，患者颈动脉粥样斑块不稳定的风险相对增高。在今后的临床工作中，如果发现上述两个部位中任意一个部位高于此指标均提示颈动脉斑块不稳定性的风险增大，应给予更加积极的临床干预，防止脑血管事件的发生。

本研究还对EAT及血脂水平进行了相关性分析，发现右室前壁EAT厚度与血脂HDL呈负相关，表明EAT厚度变化在一定程度上与血脂水平相关。但本研究结果中斑块稳定性与血脂水平无相关性，可能与前期患者已接受了临床相关治疗有关。但EAT较血脂水平是否能够更好预测颈动脉斑块的稳定性，以及更好反应药物的治疗效果，还有待进一步深入研究证实。

综上所述，年轻老年人群EAT厚度的变化与颈动脉粥样斑块稳定性呈负相关，当右室前壁EAT厚度>11.00 mm或(及)心尖切迹处EAT厚度>7.35 mm时颈动脉斑块不稳定的发生风险相对增高。目前影像学评价斑块稳定性大多在形态学发生变化后，而EAT厚度的变化亦可作为一项新的影像学指标用于颈动脉斑块稳定性的评价以及脑血管事件发生的预测。本研究为回顾性分析，在今后所做的前瞻性研究中，可进一步证实EAT厚度对脑血管事件的预测价值。本次研究人群及病例数量较局限，对患者前期药物的使用及控制不够，以上问题均将在今后研究中进一步完善。

[1]王陇德, 王金环, 彭斌, 等. 《中国脑卒中防治报告2016》概要[J]. 中国脑血管病杂志, 2017, 14(4): 217-224.

[2]Cikim A S, Topal E, Harputluoglu M,etal. Epicardial adipose tissue, hepatic steatosis and obesity[J]. J Endocrinol Invest, 2007, 30(6): 459-464.

[3]Mazurek T, Zhang L, Zalewski A,etal. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators[J]. Circulation, 2003, 108(20): 2460-2466.

[4]Ogata T, Yasaka M, Wakugawa Y,etal. Morphological classification of mobile plaques and their association with early recurrence of stroke[J]. Cerebrovasc Dis, 2010, 30(6): 606-611.

[5]陈卫中, 倪宗瓒, 潘晓平, 等. 用ROC曲线确定最佳临界点和可疑值范围[J]. 现代预防医学, 2005, 32(7): 729-731.

[6]陈卫中, 潘晓平, 宋兴勃, 等. ROC曲线中最佳工作点的选择[J]. 中国卫生统计, 2006, 23(2): 157-158.

[7]Choi Y J, Jung S C, Lee D H. Vessel Wall Imaging of the Intracranial and Cervical Carotid Arteries[J]. J Stroke, 2015, 17(3): 238-255.

[8]Hellings W E, Peeters W, Moll F L,etal. Composition of carotid atherosclerotic plaque is associated with cardiovascular outcome: a prognostic study[J]. Circulation, 2010, 121(17): 1941-1950.

[9]Selwaness M, van den Bouwhuijsen Q J, Verwoert G C,etal. Blood pressure parameters and carotid intraplaque hemorrhage as measured by magnetic resonance imaging: The Rotterdam Study[J]. Hypertension, 2013, 61(1): 76-81.

[10] Kapoor D, Trikha D, Vijayvergiya R,etal. Short-Term Adjuvant Therapy with Terminalia arjuna Attenuates Ongoing Inflammation and Immune Imbalance in Patients with Stable Coronary Artery Disease: In Vitro and In Vivo Evidence[J]. J Cardiovasc Transl Res, 2015, 8(3): 173-186.

[11] Salazar J, Luzardo E, Mejías J C,etal. Epicardial Fat: Physiological, Pathological, and Therapeutic Implications[J]. Cardiol Res Pract, 2016, 2016: 1291537.

[12] Greulich S, Chen W J, Maxhera B,etal. Cardioprotective properties of omentin-1 in type 2 diabetes: evidence from clinical and in vitro studies[J]. PLoS One, 2013, 8(3): e59697.

[13] Jamaluddin M S, Weakley S M, Yao Q,etal. Resistin: functional roles and therapeutic considerations for cardiovascular disease[J]. Br J Pharmacol, 2012, 165(3): 622-632.

[14] de Vries M R, Quax P H. Plaque angiogenesis and its relation to inflammation and atherosclerotic plaque destabilization[J]. Curr Opin Lipidol, 2016, 27(5): 499-506.

[15] 杜文涛, 白净, 智华. 心脏外膜脂肪体积及局部炎症因子水平与冠状动脉粥样硬化斑块易损性的相关性[J]. 心肺血管病杂志, 2016, 35(1): 10-14.

[16] 谭莉. 颈动脉粥样硬化危险因素的超声研究[D].北京：中国协和医科大学, 2008:1-77.

AStudyontheCorrelationBetweenEpicardialFatThicknessandCarotidPlaqueStabilitybyUltrasound

HeYaqun1,ZhuXiaohu2△,HuangYang2,LiuLan3.

1.SchoolofClinicalMedicine,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.DepartmentofUltrasound,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 3.TheSecondDepartmentofInternalMedicine,TheMilitaryDistrictHospitalofChengdu,Chengdu610011,China

ObjectiveTo observe the changes of epicardial fat (EAT) thickness and carotid plaque stability in young elderly patients by ultrasound and evaluate their correlation.Methods98 young elderly patients were selected and divided into the stable plaque group (n=40) and unstable plaque group (n=58). The EAT thicknesses of the right ventricle anterior wall and apex in the two groups were compared to determine the value of EAT thickness in predicting the carotid plaque stability and the optimal cutoff value.ResultsThe EAT thicknesses of right ventricle anterior wall and apex in the unstable plaque group increased significantly than those in the stable plaque group (P<0.05). The plaque stability was negatively correlated with the EAT thickness. The EAT thicknesses of the right ventricle anterior wall and apex measured by ultrasound indicated that the areas under the ROC curve of the plaque stability were 0.74 and 0.68, and the cutoff values were 11.00mm and 7.35mm.ConclusionThe EAT thickness is negatively correlated with the carotid plaque stability in young elderly patients. The increase of their EAT thickness suggests the greater risk of unstable carotid plaque.

Echocardiography; Epicardial fat; Carotid atherosclerotic plaque

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1043.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.012

R541.4

A

四川省教育厅课题(No:15ZA0267)

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朱小虎，E-mail: 1902253443@qq.com