超声导入结合康复训练对脑卒中后偏瘫肩痛的效果观察

许燕飞 翟春苗 陈志芬

超声导入结合康复训练对脑卒中后偏瘫肩痛的效果观察

许燕飞 翟春苗 陈志芬

目的 观察超声导入结合康复训练对脑卒中后偏瘫肩痛的治疗效果。方法 将符合标准的60例脑卒中后伴偏瘫肩痛的患者按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。对照组给予综合康复训练，观察组在对照组基础上予超声导入治疗。结果观察组治疗总有效率90.0%，对照组为70.0%；观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；两组患者在治疗2周和4周后FMA量表、VAS评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组在治疗2周和4周后FMA量表、VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论 超声导入结合综合康复训练治疗对脑卒中后偏瘫肩痛有一定的效果。

脑卒中 偏瘫肩痛 超声导入 康复训练

脑卒中后偏瘫肩痛一般发生在脑卒中后2～3个月内，发病率达16%～84%[1-2]。多因转运牵拉，体位摆放不当，肩关节半脱位，正常运动模式破坏，肩关节韧带损伤，肌张力异常等原因导致[3]。临床上常表现为肩关节疼痛及活动功能障碍，严重影响患者的生活质量。早期及时干预治疗，可有效帮助上肢手功能恢复。当前现代康复医学的快速发展，治疗方法不断改进和创新，物理疗法和综合康复训练的有机结合可使患者在一定程度上得到有效康复。本院康复中心在规范化康复训练治疗的基础上行超声导入治疗偏瘫肩痛患者，效果良好，现将康复治疗经验报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院康复中心2015年6月至2016年12月脑卒中后偏瘫肩痛患者60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男21例，女9例，年龄 40～76（56.4±2.6）岁；病程 2 周～6 个月，平均（2.61±0.45）个月；脑梗死22例，脑出血8例。对照组男22 例，女 8 例；年龄 42～78（58.4±3.8）岁；病程 2 周～6个月，平均（2.71±0.46）个月；脑梗死 24例，脑出血 6例。纳入标准：（1）符合脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准中脑出血和脑梗死的诊断标准且为首次发病[4]；经头颅CT或MRI检查确诊且均为发病6个月内；（2）均有肢体运动功能障碍；意识清醒，不伴有认知障碍；（3）存在患侧肩关节疼痛，肩关节经MRI或超声检查有水肿、积液异常征象；（4）年龄≤80 岁。排除标准：（1）肩关节本身的疾病、颈源性肩痛患者；（2）各种肌病和关节病者；（3）有严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍者；（4）有其他继发性改变的患者（如脑梗死合并脑出血患者）；（5）有明显意识障碍和严重的认知功能障碍者。本研究获得两组患者的知情同意。两组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 综合康复训练 由主管医师、康复师、责任护士组成团队对患者进行康复评估，制定个体化的康复训练计划。两组患者均遵医嘱予降压、改善脑循环等治疗，不服用止痛药物。建立家庭作业制度，由康复师提前指导，由患者和陪护共同完成，责任护士鼓励并检查每天家庭作业完成情况。综合康复训练治疗和护理内容包括良肢位摆放、肩关节活动度训练、肩周肌群肌力训练、作业治疗训练等。训练时间为：45min/次，5次/周，2周为1个疗程，共进行2个疗程。

1.2.2 超声导入治疗 观察组在综合康复训练的基础上进行超声导入治疗。超声波治疗仪为日本伊藤US-100型，频率为800KHz，工作周期20%～70%；肩关节部位选择：肩关节疼痛部位主要包括肩关节的三角区域，肱二头肌长头肌腱、冈上肌、冈下肌、大小圆肌等区域。超声波治疗仪操作：选择脉冲式，输出剂量为0.5～1.8W/cm2，速度 2～4cm/s；采用医用耦合剂，均匀涂抹皮肤厚度在2mm左右，治疗时间15min/次，5次/周，持续2周为1个疗程，共进行2个疗程。

1.3 疗效评估 分别于治疗前、治疗2周后、治疗4周后对两组患者进行疗效评估。（1）疗效评定标准：显效：患侧肩部水肿及疼痛消失，肩关节活动无明显受限；有效：患侧肩部水肿消失，疼痛有所缓解，肩关节活动轻度受限；无效：患者症状及体征无明显改善，肩关节活动明显受限。总有效率为显效率与有效率之和。（2）上肢功能评定采用Fugl-Meyer评定量表（简称FMA量表），上肢运动功能总积分为66分。（3）视觉模拟评分法（VAS评分）疼痛分级标准如下：0分表示为无痛，2分表示为轻微痛，4分表示为疼痛频繁发作。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

由表1可见，观察组治疗4周后总有效率为90.0%，对照组为70.0%；观察组优于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.573，P=0.023）。

2.2 两组患者治疗前后FMA量表、VAS评分情况比较见表2。

表2 两组患者治疗前后FMA量表、VAS评分情况比较

由表2可见，两组患者治疗前FMA量表、VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组在治疗2周和4周后FMA量表、VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者在治疗2周和4周后FMA量表、VAS评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

肩关节是人体最大的关节。偏瘫肩痛是在脑卒中疾病的基础上发生的肩关节活动功能障碍，可能存在多种病理机制：既有中枢性疾病脑卒中的原因，也有偏瘫上肢及肩关节局部的原因。罗金发等[5]研究显示脑卒中后肩痛机制主要有解剖学发生改变、局部软组织损伤、肌张力异常、神经系统病变等引起。患者肌张力升高时，肌肉痉挛发生，导致肩胛下肌的痉挛引发肩痛。Yi等[6]对55例偏瘫患者行MRI检查发现有33例患者偏瘫侧肩袖撕裂。脑卒中患者因广泛的中央过敏常导致痛觉过敏，对肩部疼痛阈值更低[7]。多数患者在静息状态不发生疼痛，但在夜间肢体受压或日间活动康复时发生，疼痛对患者康复的主动性起到了阻碍和延缓作用，同时也在一定程度上影响患者睡眠。因此，从明确肩痛的病因机制出发，制定个体化的康复训练方案尤为重要。本研究对研究对象进行肩关节的MRI或超声检查，明确肩痛的原因为肩关节肌肉及关节囊的炎症和水肿。

超声导入治疗是利用超声波的弥散作用，既可发生理化、温热和机械效应，又可引起组织细胞浆流动、旋转，通过发挥其联合效应，改变组织内pH值，提高生物膜的通透性，加快组织的血液循环和新陈代谢，降低感觉神经兴奋性，达到止痛效果[8]。患者入院后由医生、康复师、责任护士共同进行康复评定，康复专科护士培训指导良肢位摆放，治疗师进行运动训练，责任护士关注患者心理状态和家庭作业完成情况。肩痛症状改善后，可以提升患者对康复的积极性，进一步改善上肢功能的恢复。本研究显示，治疗4周后，观察组总有效率为90.0%，对照组为70.0%；两组患者在治疗2周和4周后上肢运动功能和疼痛分级明显改善，差异有统计学意义。表明超声波导入联合康复手法训练对脑卒中后偏瘫侧肩痛能显著改善，并进一步提高上肢的运动功能。

医护康一体化的团队模式，可以与患者建立良好的沟通，使患者更容易接受，为脑卒中后肩痛患者提供帮助，减轻疼痛，也让心理护理事半功倍。本研究不足之处有康复评定在实际过程中，存在一定主观因素。针对存在的问题，需要加强质量控制，康复评定的医护人员固定。对于评定时间单一、样本量少等问题将在今后的研究中改善。

[1] 徐道明,郭海英,糜中平.脑卒中后肩痛的康复治疗研究进展[J].中国康复,2013,28(5):385-387.doi:10.3870/zgkf.2013.05.027.

[2] Jeon W H,Park G W,Jeon H J,et al.The comparison of effects of suprascapular nerve block,intra-articular steriod injection,and a combination therapy on hemiplegic shoulder pain:pilot study[J].Annals of Rehabilitation Medicine,2014,38(2):167-173.doi:10.5535/arm.2014.38.2.167.

[3] 吴敏.脑卒中肩痛的发病机制与护理[J].内蒙古中医药,2014,33(14):156-157.doi:10.3969/j.issn.1006-0979.2014.14.182.

[4] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[5] 罗金发,英磊,倪朝民.脑卒中后肩痛病因和发病机制的研究进展[J].安徽医学,2015,36(8):1037-1039.doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.041.

[6] Yi Y,Shim J S,Kim K,et al.Prevalence of the rotator cuff tear increases with weakness in hemiplegic shoulder[J].Annals ofRehabilitation Medicine,2013,37(4):471-478.doi:10.5535/arm.2013.37.4.471.

[7] Soo Hoo J,Paul T,Chae J,et al.Central hypersensitivity in chronic hemiplegic shoulder pain[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(1):1-13.doi:10.1097/phm.0b013e31827df862.

[8] 黄丽琴,林燕,黄金秀.超声药物透入治疗卒中后肩痛的疗效观察[J].现代实用医学,2016,28(6):815-817.doi:10.3969/j.ossn.1671-0800.2016.06.064

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-687

310007 杭州市中医院康复中心

许燕飞，E-mail：1329501742@qq.com

2017-03-28)

杨丽)