术中MAP水平对老年高血压患者术后急性肾损伤的影响研究

吴秀娟 蒋宗明 王时敏 沈水娟 吕安庆 陈忠华

术中MAP水平对老年高血压患者术后急性肾损伤的影响研究

吴秀娟 蒋宗明 王时敏 沈水娟 吕安庆 陈忠华

目的 探讨术中平均动脉压（MAP）水平对老年高血压患者胃肠大手术后急性肾损伤（AKI）的影响。方法 选取择期行全身麻醉下胃肠大手术老年高血压患者480例。采用随机数字表法将患者分为两组，各240例。Ⅰ组患者术中MAP控制为65～85 mmHg，Ⅱ组患者术中MAP控制为86～100 mmHg。观察并比较两组患者术中各指标、术后AKI发生率和住院情况。结果 两组患者麻醉时间、手术时间和平衡液、胶体液、血浆、红细胞输注量及术中失血量比较均无统计学差异（均P＞0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ组患者术中去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和硝酸甘油等血管活性药物用量较大（均P＜0.05），术中心动过缓和房性早搏发生率亦较高（均P＜0.05），术后AKI发生率、术后收治住ICU率均较低（均P＜0.05），收治住ICU时间和住院时间均较短（均P＜0.05）。结论 老年高血压患者胃肠大手术中维持较高MAP水平可降低术后AKI发生率，有利于患者肾功能保护。

平均动脉压 高血压 急性肾损伤 老年

围术期血压剧烈波动会损害重要脏器功能，一般认为血压在基础值±20%波动是可以接受的[1]。平均动脉压（MAP）是决定脏器灌注和血流量的最直接、最重要因素。研究表明，术中MAP若低于55 mmHg，无论维持时间长短均会对患者造成肾损伤[2]；高血压患者的重要脏器（如脑、肾）血流水平已异常[3]，基础值±20%的波动范围相对过大，该标准是否适合老年高血压患者尚缺少证据。基于此，本研究探讨术中MAP水平对老年高血压患者胃肠大手术后急性肾损伤（AKI）的影响，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年10月至2016年3月在本院择期行全身麻醉下胃肠大手术老年高血压患者480例。纳入标准：年龄65～80岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组，各240例。Ⅰ组患者术中MAP控制为65～85 mmHg，Ⅱ组患者术中MAP控制为86～100 mmHg。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2方法 两组患者行胃肠大手术均术前禁食6 h、禁饮2 h，胃部手术进行胃肠减压，结直肠手术术前进行肠道准备。两组患者均无术前用药，入手术室后监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度及脑电双频指数（BIS）。局部麻醉下桡动脉穿刺置管监测有创血压，接监测仪用于监测麻醉镇静深度。行右侧颈内静脉穿刺测定中心静脉压（CVP）。连接FloTrac/VigileoTM系统监测（Edwards Lifesciences，MHD8，Irine，CA，美国）血流动力学指标。术中采用保温毯进行保温并测定鼻咽部温度，维持温度不低于36℃。

1.2.1 麻醉与输液管理 两组患者均采用常规药物进行麻醉诱导，气管插管后调节通气参数维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg。靶控输注丙泊酚（阿斯利康公司，批号：340165），血浆靶浓度 2.0～2.5 μg/ml；靶控输注瑞芬太尼（宜昌人福药业，批号：874210），血浆靶浓度1～3μg/ml。间断输注顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药公司，批号：H480023）0.03～0.04 mg·kg-1·h-1，必要时间断静脉注射舒芬太尼10～15 μg。术中维持BIS 40～60。术中乳酸钠林格液输注速度为 7～10 ml·kg-1·h-1[4]。失血量以等量胶体液补充，术中液体冲击试验输注胶体液。术中依照失血量和血气测定结果指导输血（术中采用限制性输血策略维持Hb＞90 g/L）。麻醉诱导前给予8～10 ml/kg乳酸钠林格液10 min内液体填充，术中按临床经验并结合血流动力学数据调控输液量和种类。测定每搏量变异度（SVV）是否维持在8%～13%，每搏量（SV）增加是否＜10%以辅助判断容量状态，并作为输液量和种类的参考，具体见流程图1。连续测定患者CVP并维持于8～12 mmHg。若行腹腔镜手术时二氧化碳气腹压力设定为10～14 mmHg，测定CVP值需要考虑气腹压力的影响，必要时将气腹停止再测定CVP值。术中输注液体种类和时机由麻醉医生根据临床经验决定。手术结束后液体治疗和血压处理按照临床操作常规进行。

图1 液体输注和血压控制流程图

1.2.2 血压控制方案 采用以下血管活性药物调控两组患者MAP水平：去甲肾上腺素（0.003～0.3μg·kg-1·min-1）、去氧肾上腺素（5～20μg/次）、硝酸甘油（0.03～0.6μg·kg-1·min-1）、酚妥拉明（0.5～2mg/次）。其中去甲肾上腺素和硝酸甘油以微量泵持续输注使用为主，不采用单次推注使用。当血压出现剧烈波动时应首先分析原因，如外科手术强烈刺激、肠管牵拉、麻醉镇痛药物是否足够、大出血和外科压迫大血管等，排除上述因素后则考虑药物控制血压。若MAP高于目标血压值则使用降压药物，当反复多次（＞4次）使用酚妥拉明仍不能纠正则启用硝酸甘油持续输注，达到目标范围则立即停止；若MAP低于目标血压值则使用升压药物，用药原则与降压类似。力求通过血管活性药物在5min内将MAP控制在目标范围；偏离目标MAP水平在10%内持续5min是可以接受的，如超过5 min后MAP仍偏离目标范围且手术出血量较大则剔除该病例。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者术中各指标，包括麻醉时间、手术时间和平衡液、胶体液、血浆、红细胞输注量，以及术中失血量、血管活性药物使用情况、心律失常发生情况（心动过缓为心率＜45次/min，心动过速为心率＞100次/min）。观察并比较两组患者术后AKI发生率和住院情况（术后收治住ICU率、收治住ICU时间、住院时间及术后28d病死率）。AKI判定标准[5]：术后7d内Scr绝对值增加≥26.5μmol/L或ΔCr增加≥50%。ΔCr=（术后 7d 内 Scr最大值－术前 Scr）/术前 Scr×100%，ΔCr≤0%为无增加。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，两组比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中各指标比较 见表2。

由表2可见，两组患者麻醉时间、手术时间和平衡液、胶体液、血浆、红细胞输注量及术中失血量比较均无统计学差异（均P＞0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ组患者术中去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和硝酸甘油等血管活性药物用量较大（均P＜0.05），术中心动过缓和房性早搏发生率亦较高（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后AKI发生率和住院情况比较 见表3。

由表3可见，与Ⅰ组比较，Ⅱ组患者术后AKI发生率、术后收治住ICU率均较低（均P＜0.05），收治住ICU时间和住院时间均较短（均P＜0.05）。

表2 两组患者术中各指标比较

表3 两组患者术后AKI发生率和住院情况比较

3 讨论

本研究设定MAP范围的依据如下：大脑MAP维持50～150mmHg时脑血管可通过自身血管阻力的变化，保持脑血流量的稳定，在设定MAP最低值时应首先考虑满足脑部压力和血流供应需要[6]。肾脏具有良好自身调节能力，MAP保持在80～180mmHg时可通过自身调节维持自身血流量的稳定[7]。研究表明，肾脏在MAP不低于75mmHg时，肾小球滤过率可保持不变[8]。已有回顾性研究显示围术期MAP低于65mmHg可显著增加患者术后发生AKI的风险[9]；2014年国际高血压委员会建议＞60岁高血压患者降压目标是低于150/90mmHg。因此，研究中MAP范围为65～100mmHg。本研究结果显示，Ⅱ组患者术后AKI发生率低于Ⅰ组，分别为12.9%和5.4%。这与Grams等[10]大规模回顾性临床研究结果一致，该结果表明患者术后AKI发生率为11.8%。

肾脏具有良好的自身调节能力，MAP保持在80～180 mmHg时可通过自身调节维持自身血流量的稳定[2]。高血压患者肾功能正常时其血压自身调节范围发生右移，而高血压患者合并肾功能不全时自身调节范围发生右移但肾小球灌注压与MAP更接近线性关系且范围变窄[11]。本研究以老年高血压患者为研究对象，术前肾小球滤过率虽总体在正常范围，但高血压对肾脏功能造成不同程度的损伤，加之老年患者存在不同程度的血管硬化，故需要较高MAP水平才能维持肾小球的正常灌注压，这可能是Ⅱ组患者术后AKI发生率较Ⅰ组低的原因之一。其次，高血压患者血压控制欠佳时肾小管也会发生适应性变化，需要较高MAP才可维持正常氧供。不过，本研究未对肾脏血流进行直接监测，故无法直接评估MAP与肾血流水平间的关系。

术中MAP水平也会对血管活性药物用量产生影响。与Ⅰ组比较，Ⅱ组患者术中去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和硝酸甘油等血管活性药物用量较大。可能原因是在同等麻醉深度和容量治疗前提下，维持高MAP需要较大剂量血管活性药物进行调控。术中使用缩血管药物去甲肾上腺素、去氧肾上腺素与术中发生心动过缓和频发房性早搏有关，主要原因是MAP升高引起反射性心动过缓。Asfar等[12]对脓毒症患者以MAP 65～70 mmHg和MAP 80～85 mmHg进行复苏治疗，结果发现80～85 mmHg组新发生心房纤颤比例显著增加；不过，本研究未发现血管活性药物与心房纤颤之间具有直接关系。去甲肾上腺素和去氧肾上腺素均可发挥肾保护作用[13]，可升高MAP，反射性抑制肾交感神经兴奋，增加肾内环氧合酶-2同种异构体表达，从而减弱去甲肾上腺素引起的肾血管收缩；进而增加肾血流灌注，增加肾小球滤过率。也有观点认为去甲肾上腺素发挥肾功能保护作用不是通过增加肾血流实现而是将肾脏血流分配到容易缺血的内髓质部分，进一步缓解内髓部分肾小管缺氧和低灌注，减轻肾小管损伤[14]。这可能是Ⅱ组患者术后AKI发生率较低的原因之一。

本研究结果还发现，与Ⅰ组比较，Ⅱ组患者术后收治住ICU率较低，收治住ICU时间和住院时间均较短。Kork等[15]回顾性分析37 345例非心脏手术患者，发现AKI患者术后死亡风险增加5倍，住院时间延长5d；校正相关风险因素后即使血肌酐水平增加幅度未达到AKI诊断标准，也会增加死亡风险和延长住院时间，分别为1.7倍和2d。本研究结果与上述研究结论基本一致。本研究两组患者术后28d病死率分别为2.9%和2.5%，可能与术后观察死亡时间仅为28d有关，延长观察时间可能会出现组间病死率的差异。

综上所述，老年高血压患者术中维持较高MAP水平可降低术后AKI发生率，有利于患者肾功能保护。

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Impact of intraoperative mean arterial pressure on postoperative acute kidney injury in elderly patients with hypertension

WU Xiujuan,JIANG Zongming,WANG Shimin,et al.
Department of Nephrology,Shaoxing People's Hospital (Shaoxing Hospital of Zhejiang University),Shaoxing 312000,China

Objective To investigate the impact of intraoperative mean arterial pressure (MAP)on postoperative acute kidney injury(AKI)during major gastrointestinal surgery in elderly patients with chronic hypertension. Methods Four hundred and eighty elderly patients with chronic hypertension undergoing gastrointestinal surgery were randomly allocated to two groups with 240 in each group:in group I the intraoperative MAP of patients was controlled to 65～85 mmHg and in group Ⅱ the intraoperative MAP was controlled to 86～100 mmHg.Intraoperative parameters,postoperative AKI occurrence and length of hospital stay were observed and compared between two groups. Results There were no significant differences in anesthesia time,duration of surgery and volume of crystalloids,colloids,plasma and red blood cell infusion,and intraoperative blood loss between two groups (all P＞0.05).Compared to groupⅠ,groupⅡhad higher doses of norepinephrine,phenylephrine and nitroglycerin (all P＜0.05).Consequently,groupⅡhad more frequent intraoperative sinus bradycadia and premature atrial beats(all P＜0.05).However,compared to groupⅠ,there were lower incidence of postoperative AKI and rate of ICU admission,and shorter length of ICU stay and hospital stay (all P＜0.05)in groupⅡ.Conclusion For elderly patients with hypertension undergoing gastrointestinal surgery,maintaining a higher intraoperative MAP level decreases postoperative AKI rate and confers beneficial effect on kidney function.

Mean arterialpressure Hypertension Acute kidney injury Elderly

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-2172

312000 绍兴市人民医院 (浙江大学绍兴医院)肾内科（吴秀娟、王时敏、沈水娟），麻醉科（蒋宗明、吕安庆、陈忠华）

陈忠华，E-mail:jiangzhejiang120@163.com

2016-12-22）

李媚）