急性缺血性中风病痰热腑实证证候要素与血栓弹力图的相关性分析

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急性缺血性中风病痰热腑实证证候要素与血栓弹力图的相关性分析

吴爽，陈沛，江澜，耿花蕾，王雅惠，吕迪阳，邹忆怀

目的分析急性缺血性中风病痰热腑实证证候要素与血栓弹力图的相关性，探讨病人血液高凝状态的证候特征。方法筛选符合标准的急性缺血性中风痰热腑实证病人51例，对其证候要素进行评分，并应用血栓弹力图仪检测血液。结果入选病人证候要素表现为内火51例(100.0%)、痰湿51例(100.0%)、内风30例(58.8%)、血瘀28例(54.9%)、气虚21例(41.1%)、阴虚26例(51.0%)。入选病人血栓弹力图检测与参考范围比较，R值减小，α角、MA值增大；病人内火证候要素与血栓弹力图R值、K值呈显著负相关，与α角、CI值呈显著正相关；气虚证候要素与R值呈显著负相关，与CI值呈显著负相关；内风、痰湿、血瘀、阴虚则与血栓弹力图参数未见相关性。结论急性缺血性中风病痰热腑实证病人血液处于高凝状态，内火程度越重，对病人血液高凝状态形成作用越明显，气虚程度越重，凝血反应时间越短，凝血综合指数越高。

急性缺血性中风；脑梗死；痰热腑实证；相关性；血栓弹力图；证候要素

脑梗死的主要病因为供应脑部血液的动脉发生粥样硬化性病变和血栓形成，管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性脑供血不足，造成脑组织缺血缺氧、坏死软化，最终出现相应脑神经功能缺失的临床表现，是一类严重威胁人类健康的疾病。近年来，脑梗死的发病年龄逐渐年轻化，对社会造成沉重负担[1]。脑梗死即中医“缺血性中风病”，系积损正衰，饮食、劳倦、情志内伤等引起气血逆乱，上犯于脑，风、火、痰、瘀交加影响，导致脑脉痹阻为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木为主要临床表现[2]，多见于中老年人，其发病率、致死率、致残率、复发率常年居高不下，已引起社会的广泛高度关注[3]。

血栓弹力图(terombelastogram，TEG)是应用血栓弹力图仪检测凝血、纤溶全过程及血小板功能，并将其描记成曲线的一种技术，可对病人进行个性化凝血管理，TEG是评估急性脑梗死病人抗血小板治疗效果的一种直接、简便、快速的手段[4]。

中风病之病性为本虚标实，上盛下虚，寒热混杂，本研究以急性缺血性中风病痰热腑实证病人为研究对象，除上述证型外，亦有夹杂内风、气虚、血瘀、阴虚等证候要素。本研究分析急性缺血性中风病痰热腑实证病人证候要素与血栓弹力图部分参数的相关性，总结急性缺血性中风血液状态的证候特征，指导临床治疗，降低病人病残率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月—2016年7月的51例急性缺血性中风痰热腑实证病人，男37例(72.5%)，女14例(27.5%)；年龄46岁～85岁(65.2岁±11.9岁)。参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组撰写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]中制定的缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择病人)；④脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；⑤脑CT或MRI有责任梗死病灶。

痰热腑实证候评价：根据自拟《中风病痰热腑实证候评价量表》评价病人痰热腑实证候积分，以积分≥6分作为符合诊断分；中风证候要素评价：参照国家重点基础研究发展计划(“973”计划)“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》进行中医证候要素评价，每一证候要素得分是将诊断这一证候要素的各项得分相加，且证候要素诊断得分≥10分为该证候要素诊断成立。

排除标准为具备下6项中任何1项者，不可纳入临床研究对象范围：①腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)；②经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死病人；③因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤，引起脑栓塞者；④发病时出现急性心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭等心脏损伤者；⑤合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、免疫缺陷疾病、肿瘤、精神病病人、无自知能力、肝肾功能明显异常者(肝功能指标高于正常值1.5倍以上)；⑥妊娠、哺乳期妇女、过敏体质者。

1.2 研究方法

1.2.1 主要仪器与试剂 枸橼酸钠抗凝管；血栓弹力仪(ThrombelastographAnalyzerTEG-5000，HaemoscopeCorp，美国)；ThrombelastographAnalyzer配套进口试剂高龄土促进剂(Kaolin)及原厂质控(Control)。

1.2.2 检测方法 抽取所有急性缺血性中风痰热腑实证病人入院次日空腹肘前静脉血1次，以0.109mol/L枸橼酸钠9∶1抗凝，2h内待测，采取血液样本均采用上述血栓弹力仪测定，试剂为配套进口试剂高岭土促进剂，不用任何激动剂，自动描记记录，测出血栓最大幅度之后再描记30min，结束测定。

1.2.3 测定参数 具体测定过程严格按照HaemoscopeCorp公司的操作要求，主要测出以下参数：凝血反应时间(reactiontime，R)，血细胞凝集块形成时间(kineticsofclotdevelopment，K)，血细胞凝集块形成速率(α角)，血凝块最大强度或硬度(MA值)，凝血开始至MA确定所需时间(TimetoMA，TMA)，血凝块强度(G)，弹性强度(E)，血小板动力学指数(TPI)，预测纤溶指数(EstimatePercentLysis，EPL)，MA确定30min后血凝块强度(A30)，MA确定30min内血凝块溶解剩余的百分比(CL30)，血凝块稳定性(LY30)，血凝块强度(A)，凝血综合指数(coagulationindex，CI)等。

2 结 果

2.1 急性缺血性中风痰热腑实证病人一般资料 急性缺血性中风病痰热腑实证病人证候要素表现为内火51例(100.0%)、痰湿51例(100.0%)、内风30例(58.8%)、血瘀28例(54.9%)、气虚21例(41.1%)、阴虚26例(51.0%)。入选病人血栓弹力图检测与参考范围相比，R值减小，α角、MA值增大。详见表1。

表1 急性缺血性中风痰热腑实证病人TEG部分参数(±s)

2.2 急性缺血性中风痰热腑实证证候要素与TEG参数的相关性分析 病人内火证候要素与血栓弹力图R值、K值呈显著负相关，与α角、CI值呈显著正相关；气虚证候要素与R值呈显著负相关，与CI值呈显著负相关；内风、痰湿、血瘀、阴虚则与血栓弹力图参数未见相关性。详见表2。说明急性缺血性中风病痰热腑实证病人血液处于高凝状态。证候要素中，内火程度越重，对病人血液高凝状态形成的作用越明显，气虚程度越重，凝血反应时间越短，凝血综合指数越高。本研究显示内风、痰湿、血瘀、阴虚对病人血液高凝状态的形成无相关性。

表2 急性缺血性中风痰热腑实证证候要素与TEG参数的相关性分析

3 讨 论

痰热腑实证作为中风病气机逆乱病机的核心证候，在意象诊疗模式下“涌现”的证型，痰热和腑实常同步消长，且对疾病的病势及预后有深刻影响[6]。从急性缺血性中风的单证素分布看，“风”“痰”“瘀”出现最多，且是中风病的起病因素，涌现的证素与病人病情轻重密切相关，风痰瘀血痹阻脉络，痰郁生热，热极生火，阻遏之势严重，火热内结肠腑，则腑气难通，燥实内结，腑实便秘在中风急性期，特别是从发病至一周，出现率极高[7]。“腑实”不仅能阻遏气机，同时能使毒邪内蕴，进而加重火热。这一期，痰热腑实证多有表现。痰热腑实证在脑梗死急性期中出现较多，而在脑梗死恢复期中逐渐减少，脑梗死后遗症期无痰热腑实证的出现[8]。《内经》有云：“六腑以通为顺”，因此，腑实状态的尽快解除，加速人体机能恢复，是阻止急性缺血性中风病情进展的关键环节。中风病不同时期证候要素出现的权重与该期血流动力学的特征联系紧密，在凝血和纤溶系统的动态平衡中，急性缺血性中风病人凝血过程的血液凝块形成的相关参数，与该期有显著的凝血相关性[8]。

急性缺血性中风，痰浊瘀血不断生成而相互交杂，风热邪气侵犯血脉，则血行不畅，甚则痹阻或溢于脉外，此时气血逆乱又加重痰浊热毒，阻遏腑气通降，形成腑实。因此，痰热腑实证作为急性缺血性中风的常见证型[7]，与血流动力学关系紧密，同时是疾病进展和预后较关键的环节。痰热腑实证证候要素组成为“痰”“热”“腑实”，在临床病例研究中，单纯表现为以上三种证候要素极少，大多夹杂气虚、内风、痰湿、血瘀、阴虚的一种或几种[9]。本研究再次验证上述病例的证候要素以痰、热表现最突出，虚实并见、寒热混杂亦存在。根据本研究结果，以上诸多证候要素中，内火与TEG的指标R值、K值呈显著负相关，与α角、CI值呈显著正相关；气虚与R值呈显著负相关，与CI值呈显著正相关。内火作为痰热腑实证不可或缺的证候要素，为痰浊之气日久，郁而化热，热极而成，痰火互结，阻塞脉道，煎灼津液，导致脉道受阻，血行不畅，以上可能为内火促进病人机体血液“浓、黏、凝、聚”高凝状态形成的原因[10]。

急性脑梗死病人体内普遍存在高凝低溶的失衡状态[11]，运用血栓弹力图检测，可动态评估血小板与凝血级联反应相互作用及其他细胞成分对血浆因子活动的影响，全面分析血液凝固及溶解的全过程，弥补常规凝血检测无法还原凝血状态的缺陷[4]，结合本研究，验证急性缺血性中风病人血液高凝状态，在一定程度上，内火越重，对病人血液高凝状态的形成作用越明显，可能原因为内火使凝血因子活性增强、血小板功能增强、纤维蛋白原活动性减弱导致机体内凝血机制的激活，纤溶活性升高所致。有研究表明，气虚证与病人凝血功能密切相关，兼夹气虚证候要素的病人较其他病人体内内源性凝血功能异常更显著[12]。血瘀证证候积分可显示出病人内源性凝血功能情况，血瘀积分与活化部分凝血活酶时间(APTT)呈负相关，与凝血、纤溶系统联系密切[12]。本研究血瘀证积分与TEG指标未见明显相关性，可能原因为纳入的病例证型均为痰热腑实证，兼夹血瘀证的病例数较少，无法显示二者的相关性，仍需要大量临床病例研究证实。

综上所述，化痰通腑法已反复证实对改善中风病痰热腑实证血液“浓、黏、凝、聚”状态，改善临床部分凝血指标具有较好作用[13]。临床急性缺血性中风痰热腑实证兼夹气虚证病人，尽快应用中药汤剂及针灸等化痰通腑泄热同时，加以益气扶正，不仅有助于缓解病人腹胀腹痛、便干便秘、神疲、乏力、脉弦滑、舌苔黄腻等不适症状[14]，对病人血液高凝低溶状态解除亦有积极作用[15]。

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CorrelationAnalysisofSymptomElementsandSignsofTerombelastograminAcuteIschemicStrokePatientswithPhlegm-heatandBowel-qi-obstructedSyndrome

WuShuang，ChenPei，JiangLan，GengHualei，WangYahui，LüDiyang，ZouYihuai

DongzhimenHospital，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

ZouYihuai

ObjectiveTostudythecharacteristicsofthebloodhypercoagulabilityinacuteischemicstroke(AIS)patientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndromeandthelinkbetweensyndromesandterombelastogram(TEG).MethodsFifty-oneAISpatientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndromewereenrolledinthisstudy，ofwhichthestrokesyndromefactorsscalesandsignsofTEGwererecorded.ResultsThereweresixsyndromeelementsin51cases.Therewere51internalfire(100.0%)，51phlegm-dampness(100.0%)，30internalwind(58.8%)，28bloodstasis(54.9%)，21qi-deficiency(41.1%)，26yin-deficiency(51.0%).Comparedwiththereferencerange，thevalueofRdecreasedandthevaluesofαandMAincreasedinTEG.TherewasasignificantnegativecorrelationbetweeninternalfireandthevalueofRandKinTEG.Therewasasignificantpositivecorrelationbetweenqi-deficiencyandRvalue，butnegativelycorrelatedwithCIvalue.Therewasnocorrelationbetweeninternalwind，phlegm-dampness，bloodstasis，yin-deficiency，andTEG.ConclusionItisconfirmedthatthestateofbloodishypercoagulableinAISpatientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndrome.Themoreseveretheinternalfire，themoresignificanteffectonthehypercoagulablestateofthepatient.Themoreseveretheqi-deficiency，theshortercoagulationtime，thehigherthecoagulationindex.

acuteischemicstroke；cerebralinfarction；phlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndrome；correlation；terombelastogram；symptomelements

国家“十二五”科技支撑计划项目(No.2013BAI13B022)

北京中医药大学东直门医院(北京 100700)

邹忆怀，E-mailzouyihuai2004@163.com

信息：吴爽，陈沛，江澜，等.急性缺血性中风病痰热腑实证证候要素与血栓弹力图的相关性分析J.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(23)：2966-2968.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.007

1672-1349(2017)23-2966-03

2016-11-28)

(本文编辑 薛妮)