医教协同视域下医学人文教育教学设计构建的模式选择

史伟

【摘 要】医学人文教育的不足及缺陷是当前我国医学教育改革面临的主要困境。作为近年来我国医学教学改革的重大举措，医教协同促进临床医学人才人文能力提高已达成共识。但当前我国医学人文教育改革进展不尽如人意，多种教学设计模式存在程度不同的缺陷，难以适应卫生形势发展和医学人文教育改革的需求。为此，结合我国卫生形势和医学教育改革的要求，探讨医学人文教育教学设计模式的构建原则及其构成就是必然选择。

【关键词】医教协同；医学人文教育；教学设计；模式选择

中图分类号： G641；R-4 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）24-0068-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.24.033

【Abstract】The shortage and defect of medical humanities education is the main predicament of medical education reform in China. As an important measure of medical teaching reform in China in recent years， it has reached a consensus that medical education can promote the humanistic ability of clinical medical talents. However， the progress of the reform of medical humanities education in our country is not satisfactory at present， and the defects of various teaching design patterns have different degrees. It is difficult to meet the needs of the development of health situation and the reform of medical humanities education. Therefore， combining with the requirements of the health situation and the reform of medical education in China， it is necessary to explore the construction principle and composition of the teaching design pattern of medical humanities education.

【Key words】Medical Education Synergy； Medical Humanities Education； Teaching Design； Mode Selection

现代医学需要技术与人文兼具的医学卫生人才，医学人文能力遂成为当前以“岗位胜任力”为核心的全球医学教育改革的重要内容。与之相应，近年来我国接连出台医学教育改革举措[1]，倡导医教协同，促进高质量临床医学人才培养体系的建设，其目的之一，亦为加强医学生医学人文能力的培养。教学设计是教育教学的核心内容。但时至今日，医学人文教育教学设计模式大都沿袭以往，难以满足和适应医教协同提出的需求和要求。因此，如何结合我国特殊的医学教育状况探索构建体现医教协同需求和要求的教学模式，成为当前医学人文教育教学改革的重点和难点。

1 全球医学教育改革的基本路径与医教协同的提出

提高医学生岗位胜任力是当前全球医学教育改革关注的核心问题。为此，21世纪全球医学卫生教育专家委员会提出系统合作为实现此目标的基本路径。所谓系统合作，主要是指卫生系统与教育系统之间的有机协作。[2]作为医疗卫生服务的供方和医学卫生人才的需方，以医院为主体的卫生系统是两个市场重要的连接点。卫生系统在人口增加、交往频繁的现代社会面临日益多样复杂健康挑战。疾病谱系从急性病到慢性病的改变，老龄化社会的出现，医学科技创新的突飞猛进，专业日渐精细，社会的健康需求日渐多元等等新形势新变化的出现都对卫生系统提出了更多更高的要求，使其承担更大的压力。这种情况下，卫生系统既要最大限度满足日益增高的健康要求，又要尽可能确保就医成本不至太过高昂，必须不断提高自身的应对能力。而卫生形势和卫生系统的种种需求聚焦到一处，即都对医疗卫生服务者提出了更高的工作能力要求。理想情况下，作为劳动力市场需方的卫生系统将对医学卫生人才的（能力）需求和要求通过市场反馈给劳动力市场的供方。作为医学卫生人才的主要供给方，医学教育系统即可据此进行教学设计调整。

但当前医学教育体制存在的各种问题造成医学卫生人才培养体系难以及时调整，因而不能满足卫生系统对医学卫生人才提出的能力要求。突出问题为专家导向的医学教育体系具有封闭性特征，难以适应卫生形势急剧变化提出的需求和要求。这体现在课程设置上就表现为条块分割且水平参差不齐，如多数地方医学院校依然以科学为基础，少数综合大学医学院（部）进行了PBL、TBL、CBL等课程改革，但同时也存在将其弱化为教学方法的倾向。还体现在医学卫生人才的知识、能力及思维等方面，如岗位胜任力与社会的健康需求和要求不匹配，缺乏团队协作意识，技术至上而缺乏人文关怀，视野狭窄且缺乏批判思维，重视病后治疗而忽视初级保健等等。因此，打破各自为政、各行其是，推动教育系统与卫生系统构建协调互动机制，建立能力导向的医学卫生人才培养体系是医学教育改革的当务之急。

作为全球医学教育改革在我国的回应，医教协同應运而生。可以说，医教协同就是全球医学教育改革所提“系统合作”改革路径在我国的具体实现。提高医学生“岗位胜任力”，培养高质量医学卫生人才是我国倡导医教协同的初衷和目的。这与全球医学教育改革的初衷和目的是一致的。但不同之处也显而易见。与发达国家以私立为主不同，我国公立医院和公立医学院校都是卫生系统和医学教育系统的主体。因此，政府统筹推动即成为医教协同的基本特征。这在国家两次颁布的有关深化医教协同提高医学人才培养质量的文件中都有体现。因此，以“岗位胜任力”为核心，以政府相关部门统筹推动为根本动力，以医学院校及附属医院为具体落实，这是我国“医教协同”举措结合全球医学教育改革要求和我国国情而呈现的重要特征。

2 教学设计模式的发展演进及及其反思

教学设计是“一门以学习理论、教学理论和教学技术的研究成果为依据，寻求解决教学问题、优化教学总体成效的应用学科。”[3]因此，教学设计过程中，需要把学习理论、教学理论及不断更新的教学技术应用到实践中，进而形成教学设计模式。但教学理论本身并未涉及教学设计所在的系统环境。因此，教育系统构建的宏观路径的改变往往引致教学设计本身的根本变革。现代临床医学经过多年的发展，已经形成了包括50余个专业在内的复杂医学体系。面对如此复杂的教育情况，遵循医教协同要求进行改革的医学人文教育必然要求教学设计的路径发生巨大变化。因此，医学人文教育教学设计需要处理好的共性与特性，既能满足临床医学人才以源于临床实践的能力为核心培养的共性要求，也能兼顾临床医学各专业人才培养的个性化要求。

2.1 经典教学设计模式的异同。

（1）两种经典教学设计模式。迪克—凯瑞（W. Dick & L. Carey）教学设计模式以行为主义为基础，从确定教学目标开始，到终结性评价结束，组成一个完整的教学系统开发过程。这个模式最大的特点是贴近教学实际，强调在现存课程所要求的教学内容和教学目标内讨论了教学设计和发展的具体过程，教学设计步骤具体而详细，可以说是为一线教师量身打造的教学设计模式。该教学设计模式包括三大部分：制定教学目标、选用教学方法、开展教学评价。具体而言，每个部分又包括若干小环节。第一部分包括评估需要和确定教学目的、進行教学分析、分析学习者和情境脉络、制订作业目标；第二部分包括开发教学策略、开发和选择教学材料；第三部分包括设计和进行形成性评价。整个教学设计模式中共九个小环节。比较独特的是，迪克和凯瑞不认为总结性评价是教学设计的一个环节。这是一个比较明显的缺陷。

以“迪克-凯瑞模式”为基础，史密斯-雷根教学设计通过结合新的教学理论和教学策略分类思想，发展了迪克-凯瑞教学设计模式。史密斯-雷根模式也分为三个模块：分析、策略、评价。分析阶段要分析学习环境、学习者特征、学习任务及编写测验项目；策略阶段要确定组织策略、传送策略、管理策略及编写教学活动方案；评价阶段则要进行形成性评价和修改教学。

（2）两种经典设计模式的比较。迪克-凯瑞模式和史密斯-雷根模式都具有经典教学设计模式的基本特征：都划分为三个模块，并且每个环节都与前后环节具有紧密的逻辑关系，可谓环环相扣，不可分割，因此两者在实践中都属线性教育模式。当然，通过比较，迪克-凯瑞和史密斯-雷根的教学设计模式也存在明显不同。如迪克-凯瑞教学设计模式在教学分析部分更具体详细，而史密斯-雷根模式则在迪克-凯瑞教学设计模式中只笼统提到“开发教学策略”部分，明确指出应有三种教学策略。此外，史密斯-雷根教学设计模式将总结性评价和修改教学纳入模式中，这是一处重要改进。

比较而言，史密斯-雷根教学设计模式结合行为主义和认知主义，能更多地依据学习者认知的发生规律来制定教学策略，安排教学活动，这无疑有利于提高教学效果。但是否能认为史密斯-雷根教学设计模式比迪克-盖瑞教学设计模式更完善、更先进呢？集体教学的规模是决定哪种教学设计模式的关键。规模越大的集体教学对教学分析的依赖更重，而由于组织、传送和管理成本随规模增大而急剧增长，教学策略重要性将明显下降。因此，迪克-凯瑞和史密斯-雷根的教学设计模式都是可供借鉴的重要资源。

2.2 信息时代以“学”为中心教学设计模式的出现及特征

以“学”为中心的教学设计随多媒体和网络技术的迅猛发展及建构主义的学习理论出现而形成。它非常突出的特点是强调发挥学习者在学习过程中的主动性和建构性。这有利于创新人才的培养，因此备受信息时代的教学设计者们的重视。以“学”为中心的教学设计包括七块内容：（1）教学目标分析；（2）学习者特征分析；（3）学习情境创设；（4）信息资源的设计与提供；（5）自主学习设计；（6）协作学习设计；（7）学习效果评价设计。从中不难看出，以“学”为中心教学设计模式赋予了学习者极大的自由性和自由发挥空间，以往控制“教-学”的教师和教学管理者主要发挥辅助、引导、协助、评价等功能。这是网络技术出现后带给教学设计模式的巨大改变。

但与之同时，我们也应清楚地看到以“学”为中心教学设计的问题，即忽视教学目标分析、轻视教师传授知识的基础作用，漠视师生之间的情感交流，这使学生自主学习容易失去方向，忽略教学目标的要求，进而导致整个教学过程显得比较散漫。但无论以“学”为中心的教学设计成熟与否，它毕竟代表了信息化时代对教学设计的一种需求和要求，值得我们认真学习反思。

2.3 肯普教学设计模式的突破及特征。肯普教学设计模式由教育家肯普（J.E.Kemp）创设。他突破以往线性教育理念，以系统论为理论指导，认为教学系统应包括四个基本要素，即学生、方法、目标和评价。为此，肯普设计了十个教学环节：（1）确定学习需要和学习目的，为此应先了解教学条件（包括优先条件和限制条件）；（2）选择课题和任务；（3）分析学习者特征；（4）分析学科内容；（5）阐明教学目标；（6）实施教学活动；（7）利用教学资源；（8）提供辅助性服务；（9）进行教学评价；（10）预测学生的准备情况。

与经典教学设计模式不同的是，肯普认为他的模式中包换的是10个教学设计的“因素”，而不是步骤，即不是严丝合缝、有着明确先后顺序的程序。这10个因素可以按照顺序进行，但在某些情况和条件下，也可以不必考虑或进行全部的因素，而且可以由任何一个因素作为设计的起点，再依实际情况继续下去。这彰显了肯普模式的整体性以及设计弹性。当然，根据情况可有可无的“因素”并不影响肯普模式的整体性。“评价”和“修改”将作为教学设计过程中始终存在的工作维系整个系统的运作。肯普教学设计模式很重要的特征是十个因素的地位并不相同。“学习需要”、“教学目的”、“优先顺序”和“约束条件”这四个因素处于中心地位，教学设计过程中必须随机拿这几个因素作为参考的依据。这突出了系统方法的以系统目标为导向的本质。

肯普模式对医教协同视域下医学人文教育的最大贡献是提供了可以根据环境变化动态调整的设计思路。不像其他模式按线性结构按部就班地进行设计，它让设计者可以根据自己的习惯和需要，选择某个因素为起始点，并将其余因素按照任意逻辑程序进行排列。医教协同突出的是能力导向，而“能力”的内容是随医疗卫生服务市场中的需求而发生变化的。这就要求能力导向的临床医学人文教育教学设计模式能够随内外环境的变化而随时调整。因此，相对经典教学设计模式而言，肯普教学设计模式动态、系统、环形的教学设计特征更能适应医学教育改革形势发展的需求和要求。

3 医教协同视域下临床医学人文教育教学设计的路径选择

医教协同推动医学教育改革的根本特征是通过教育系统和卫生系统的合作来推动改革进行。因此，通过与医疗卫生服务市场联系紧密的卫生系统获得“岗位胜任力”，通过教育系统获得规范系统的知识和技能传授体系，将两者融合在以“岗位胜任力”为核心的医学教育改革中，这将是包括医学人文教育在内的教学设计应共同遵循的指导思想。

（1）医学人文教育教学设计的制约因素。医学生学习的阶段性和人文教育的特殊性是教学设计构建必须考虑的因素。记忆式学习、形成性学习和转化式学习是学习的三个阶段。知识和技能的传授主要在第一阶段，职业伦理的培养主要在第二阶段，批判思维和领导力等能力培养主要在第三阶段。这对教学设计提出了不同的要求：记忆式学习需要适应规范化教育、集体授课的医学教学设计模式，以便大规模教授知识、技能；但转化式学习则要求突出个性化学习、能动态调整的教学设计模式。因此，循序渐进的迪克-凯瑞模式和史密斯-雷根模式适合基础知识的传授，而以“学”为中心教学设计模式和肯普模式或更适合“能力”为核心的个性化学习。医学人文教育内容涉及伦理学、史学、文学、法学、社会学等人文社科“母”学科，而这些学科内容的教授有其特殊性，有的需要延续数年，有的只能在高年级来教授等。这也是教学设计必须考虑的因素。

（2）医教协同视域下医学人文教育教学设计模式构建的原则及构成。医教协同提出后，如何提高临床医学人文教育质量成为教学设计研究关注的焦点之一。为此，参考上述国外教学设计研究，可从静态与动态两个层面构建适应医教协同要求，以“岗位胜任力”为核心的临床医学人文教育教学设计模式。

首先，教学设计关注的问题始终不变：教谁，教什么，怎么教，如何评价。围绕这四个问题，教学分析、教学策略、教学评价是教学设计的基本结构。

第二，在确定三模块结构基礎上，教学分析部分需要构建以“岗位胜任力”为主要内容的教学目标动态调整机制，能够及时根据医疗卫生服务市场的需求和要求调整和修订教学目标。

第三，教学评价部分，形式上要以形成性评价为主，并且根据医学生在不同阶段需要达到的人文能力，构建能够动态调整的形成性评价体系。

第四，根据医学人文能力培养需求，有机融合不同类型教学设计的特点。线性模式和环形模式，经典模式和系统模式，不同类型教学设计模式都有各自适合的教学环境。如在基础学习阶段，步骤严谨、按部就班的线性模式和经典模式比较适合，这有利于基础知识和基本技能的传授；而在有了一定知识和技能的积累后，环形模式和系统模式更适合学生进入创新、求变、批判性思考、重协作的转化式学习阶段，更有利于医学生人文能力的培养。

基于上述构建原则，同时借鉴国内研究成果，医教协同视域下临床医学人文教育教学设计或可包括四个模块。

（1）教学分析模块。教学设计者要对学习者特征、医学人文能力特征，以及为实现这些能力所需的课程体系进行分析。以此为基础，将每种能力培养所需的阶段，每个阶段所需需课程，以及每种课程可能培养几种能力梳理清晰，进行把学习分解成不同阶段、不同类型的行为目标。

（2）教学策略模块。因应医学人文能力培养的需求和要求，以团队为基础的教学方式为主、以专业为基础的教学方式为辅，这是医教协同视域下医学人文教育采用的基本教学方式。教学设计需要对团队教学方式所需专业内和跨专业的协作问题进行组织和管理。

（3）教学途径模块。传统课堂教学、小组学习、团队学习、早见习多实习、反复实习等，都是可以采用的教学途径。关键是应突出学习者的主动性、创造性和创新性，让学习者自己探究和解决问题，强调设计的探究、协作。教学设计应注重不同阶段（记忆式阶段、形成性阶段、转化式阶段）采用合适的教学途径，这有利于培养学习者成为问题探究者和主动的解决者。

（4）教学评价模块。以岗位胜任力为核心的教学评价以形成性评价为主，构建动态多样的评级体系，以此对岗位胜任力获取的进展和失误不断进行评价，进而以反馈的问题对上述各模块进行调整和完善。

目前我国教学设计模式研究起步不久，还需结合具体学科的教学实际需要，参考国外研究成果的同时，发展适合我国国情的教学设计理论与实践。上述探讨抛砖引玉，希望引起学界对医教协同视域下医学人文教育事业的重视和关注。

【参考文献】

[1]2014年6月，教育部、卫计委等六部委联合发布《医教协同深化临床医学人才培养改革意见》，明确提出医学院校要医教协同，以提升能力为核心，加强医学人文教育，培养合格、优秀的临床医学人才。2017年7月，国务院办公厅《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》出台，加强医教协同，培养优秀临床医学人才的步伐加速迈进.

[2]《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》，《世界临床医学》，2011年4月，第5卷第4期.

[3]盛群力等编著，《教学设计》，高等教育出版社，2005年，第1页.