自膨胀式支架在粥样硬化性颅内动脉狭窄介入治疗中的应用

倪小宇，倪贵华，徐长松，赵志强，李志宁

(1.淮安市第一人民医院(南京医科大学附属淮安第一医院)神经内科，江苏 淮安 223300；2.淮安市第二人民医院神经内科，江苏 淮安 223002；3.徐州医科大学第二附属医院神经内科，江苏 徐州 221400)

自膨胀式支架在粥样硬化性颅内动脉狭窄介入治疗中的应用

倪小宇1，倪贵华1，徐长松1，赵志强2，李志宁3

(1.淮安市第一人民医院(南京医科大学附属淮安第一医院)神经内科，江苏 淮安 223300；2.淮安市第二人民医院神经内科，江苏 淮安 223002；3.徐州医科大学第二附属医院神经内科，江苏 徐州 221400)

目的探讨自膨胀式支架在粥样硬化性颅内动脉狭窄患者中的应用安全性和有效性。方法选取2014年1月至2016年12月在南京医科大学神经内科接受介入治疗的粥样硬化性颅内动脉狭窄患者78例，依据随机数表法分为对照组和观察组，每组39例，对照组采用球扩式支架介入治疗，观察组采用自膨胀式支架介入治疗，观察两组患者的支架置入成功率和并发症发生率，术后3个月时支架再狭窄率和脑卒中复发率，术后3 d及术后3个月时支架近心端、中间段及远心端内径大小、美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分。结果支架置入成功率及支架植入并发症发生率对照组分别为97.44%、12.82%，观察组分别为94.87%、10.26%，差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者的NIHSS评分术后3个月时评分较治疗前均降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后3月时内径较术后3 d时缩小，但观察组内径大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3个月时支架再狭窄率和脑卒中复发率观察组分别为7.69%、5.13%，明显低于对照组的25.64%、20.51%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论自膨胀式支架治疗粥样硬化性颅内动脉狭窄有较好的近期应用有效性，手术安全。

自膨胀式支架；粥样硬化性颅内动脉狭窄；介入治疗

粥样硬化性斑块形成及管腔狭窄是缺血性脑卒中发生的重要病理机制，血管内成形术在颅外颈动脉狭窄，尤其是颈内动脉的起始部已经有较多应用，在降低管腔近期和远期狭窄率以及卒中复发率方面与颈动脉内膜切除术相当，而且手术成功率高，并发症少，神经功能预后明显改善[1]。然而颅内动脉狭窄的特点是血管路径迂曲、复杂，支架不易通过，支架内急性血栓形成及颅内出血等风险高[2]。自膨胀式支架较球扩式支架在植入后可持续提供径向扩张的力量，产生持续血管内重塑作用，从而降低晚期管腔丢失率[3]。而且镍钛；记忆合金自膨胀式支架具有良好的物理性能、化学特性以及生物可控性和相容性[4]。基于此，该研究旨在评价自膨胀式支架在粥样硬化性颅内动脉狭窄患者中的应用安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月在南京医科大学神经内科接受治疗的粥样硬化性颅内动脉狭窄患者共78例。纳入标准：①症状性颅内动脉狭窄＞60%；②药物强化治疗症状无明显改善；③狭窄两端血管无过度弯曲，支架系统可通过；④无严重基础疾病，临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①合并严重颅外动脉狭窄或颅内多发性狭窄，颅脑肿瘤等；②慢性完全性血管闭塞，弥漫性狭窄，狭窄段呈锐角，狭窄段管径＜2 mm；③近期手术史，高危出血倾向。采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组39例。对照组中男性22例，女性17例；年龄48～79岁，平均(55.8±10.3)岁；靶血管直径狭窄70%～95%，平均(85.6±14.5)%；靶血管位于颈内动脉15例，大脑中动脉8例，基底动脉10例，椎动脉颅内段6例。观察组中男性24例，女性15例；年龄46～78岁，平均(57.2±15.4)岁；靶血管直径狭窄75～93%，平均(84.7±13.6)%；靶血管位于颈内动脉14例，大脑中动脉10例，基底动脉10例，椎动脉颅内段5例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组采用球扩式支架病变血管介入治疗。观察组采用自膨胀式支架(Cordis公司Smart stent)病变血管介入治疗，具体步骤如下：患者术前常规行磁共振弥散加权成像检查及美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分，常规口服阿司匹林、阿托伐他汀及氯吡格雷，手术时现行全脑血管造影检查，采用局部麻醉，经右股动脉穿刺置入8F动脉鞘，全身肝素化，后以5F猪尾导管行主动脉弓造影，对各大动脉开口仔细观察后更换西蒙导管造影管行全脑血管造影，对病变血管狭窄程度再次测量，改为全身麻醉，以6F导管至于狭窄病变血管的近心端，以微导丝通过狭窄血管，选择合适球囊在导丝引导下通过狭窄处，再次确认对病变覆盖后行1～2次扩张，每次6～8 s，泻除球囊，重复造影检查，如狭窄程度扩张程度达50%以上，撤球囊，选择合适的自膨胀支架系统沿着导丝达病变处，确认后释放，造影复查支架膨胀程度和远端血流灌注，无动脉夹层、血栓及血管破裂等，结束手术。术后继续抗凝、抗血小板和降脂等治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者的支架置入成功率和并发症发生率，术后3个月时支架再狭窄率和脑卒中复发率，术后3 d及术后3个月时支架近心端、中间段及远心端内径大小，术前及术后3个月时神经功能评分。术后3及术后3个月时支架近心端、中间段及远心端内径采用Acuson公司Sequioa 512型彩色超声诊断仪检查，神经功能评分NIHSS评分。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的支架置入成功率和并发症发生率比较 支架置入成功率及支架植入并发症发生率对照组分别为97.44%、12.82%(支架内血栓、慢血流和无复流、血管撕裂各1例，严重低血压2例)，观察组分别为94.87%、10.26%(支架内血栓、慢血流和无复流、血管撕裂、严重低血压1例)，两组支架置入成功率及支架植入并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的支架置入成功率及并发症发生率比较[例(%)]

2.2 两组患者的NIHSS评分比较 两组术前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3个月时评分较治疗前均降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的NIHSS评分比较(±s，分)

表2 两组患者的NIHSS评分比较(±s，分)

注：a与治疗前组内比较，P＜0.05，其中对照组t=7.605、观察组t=10.460。

组别 例数 术前 术后3个月对照组观察组t值P值39 39 36.41±9.22 37.81±10.33 0.631＞0.05 22.51±6.73a 17.34±6.53a 3.443＜0.05

2.3 两组患者的支架近心端、中间段及远心端内径大小比较 两组患者支架近心端、远心端、中间端内径术后3 d时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后3个月时内径较术后3 d时缩小，但观察组内径大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的支架近心端、中间段及远心端内径大小比较(±s，mm)

表3 两组患者的支架近心端、中间段及远心端内径大小比较(±s，mm)

注：a与治疗前组内比较，P＜0.05，其中对照组：近心端t=5.910、中间段t=4.453、远心端t=3.856，观察组近心端t=2.728、中间段t=3.372、远心端t=2.539；b与对照组术后3个月同期比较，P＜0.05，其中近心端t=3.206、中间段t=2.057、远心端t=2.174。

组别 例数 支架近心端 中间段 远心端术后3 d 术后3个月术后3 d 术后3个月术后3 d 术后3个月对照组观察组t值P值39 39 10.8±1.6 10.9±1.8 0.068 0.945 8.5±1.8a 9.8±1.7ab 4.956 0.022 9.8±1.5 9.9±1.4 0.089 0.906 8.2±1.6a 8.8±1.3ab 4.625 0.029 8.7±1.9 8.8±1.6 0.125 0.837 7.5±1.6a 8.2±1.4ab 5.152 0.018

2.4 两组患者的支架再狭窄率和脑卒中复发率比较 术后3个月时支架再狭窄率和脑卒中复发率观察组分别为7.69%、5.13%，明显低于对照组的25.64%、20.51%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的支架再狭窄率和脑卒中复发率[例(%)]

3 讨 论

脑血管系统的血液供应和代偿保护机制较丰富，颈内动脉一侧或大脑中动脉完全闭塞时可无明显症状[5]，侧支循环开放的可能性和有效程度因患者体质而异[6]。目前，脑血管疾病的治疗包括手术及药物保守治疗，如患者无明显临床症状及血管闭塞不严重但是侧支循环建立较好的患者，可采取药物治疗，如临床症状较为明显、血管闭塞严重患者，多主张采取血管介入治疗，可明显改善患者脑循环，尤其是自膨胀支架脑血管介入治疗已经成为脑血管病的主要治疗方法。自膨胀式支架的材料主要为镍钛记忆合金多，自膨胀支架介入治疗综合了材料学和血管内成形术的技术特点，临床研究证实，自膨胀式支架具有良好的生物相容性和力学性能，柔韧性高，侧支通过性好，具有可视性、耐腐蚀抗血栓和扩张性[7]。Fiorella等[8]研究共纳入78例颅内动脉狭窄患者采用自膨式支架Gateway-Wingspan系统，结果显示球囊扩张后血管的总体狭窄由治疗前(74.6±13.9)%下降到(43.8±18.1)%，支架置入后进一步下降为(27.2±16.7)%。同时杨鹏飞等[9]研究发现，自膨胀式支架在颅内动脉瘤中也有较好的应用效果。本研究中将自膨胀支架与球扩式支架治疗粥样硬化性颅内动脉狭窄的疗效进行了比较，结果显示两组支架置入成功率和并发症发生率比较差异无统计学意义，但是观察组术后3个月时NIHSS评分明显低于对照组，支架近心端、中间段及远心端内径明显大于对照组，支架再狭窄率和脑卒中复发率明显低于对照组，提示自膨胀支架治疗粥样硬化性颅内动脉狭窄疗效优于球扩式支架介入治疗，有较好的近期应用安全性和有效性。

血管内支架植入后的膨胀效果及中晚期管腔丢失率与粥样斑块的性质密切相关。临床研究证实[10]，软斑块有利于支架膨胀程度的维持，减少管腔丢失，但易脱落，增加远端缺血事件，易诱发血栓形成，同时也不利于支架扩张压力的选择；纤维性斑块易导致血管内皮细胞和内膜细胞增生，是中晚期支架内狭窄的重要不利因素；钙化性斑块易导致支架变形，膨胀不良。因此，对于钙化性斑块可考虑预扩张，必要时行颈动脉内膜切除术[11]。由于支架近心端、中间段及远心端内径膨胀均匀程度也与粥样斑块的性质有关，而且通过血管内超声或冠脉造影得到证实[12]，因此对粥样硬化性颅内动脉狭窄的患者行自膨胀支架治疗应考虑到斑块的性质，根据斑块性质关注术后并发症发生情况，及时采取干预措施进行治疗，以改善患者预后。

综上所述，自膨胀式支架在粥样硬化性颅外和颅内动脉狭窄患者中有较好的安全性和有效性，但是由于本研究纳入例数较少，而且随访时间较短，因此还需后期增加样本量及延长随访时间对研究结果进一步证实。

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R743.1

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1003—6350（2017）23—3920—03

南京医科大学科技发展基金重点项目(编号：2015NJMUZD074)

倪小宇。E-mail：liyjscg@163.com

2017-05-06)