断指再植术后成活率影响因素分析及护理对策

麦胜弟，黄海宜

(深圳市宝安区松岗人民医院外科，广东 深圳 518105)

断指再植术后成活率影响因素分析及护理对策

麦胜弟，黄海宜

(深圳市宝安区松岗人民医院外科，广东 深圳 518105)

目的探讨断指再植术后影响成活率的相关因素及相应的护理措施。方法回顾性分析2014年4月至2017年4月深圳市宝安区松岗人民医院外科收治的59例单指断裂进行再植术患者的临床资料，再植成活组40例，再植未成活组19例，对两组患者的临床资料进行单因素分析，应用Logistic回归分析影响再植成活率的危险因素，并探讨相应的护理措施。结果成活组患者损伤类型切割伤20例、绞伤11例、其他9例，未成活组分别为3例、13例、3例；成活组患者完全离断18例、未完全离断22例，未成活组分别为14例、5例；成活组患者术后皮肤颜色良好29例、一般11例，未成活组分别为6例、13例；成活组患者术后指腹弹性良好27例、差13例，未成活组分别为7例、12例；成活组患者术后毛细血管反应良好24例、差16例，未成活组分别为5例、14例；成活组患者伤后就诊时间＜6 h 23例、≥6 h 17例，未成活组分别为5例、14例；成活组患者术后有血栓形成4例，无血栓形成36例，未成活组分别为7例、12例；成活组患者术后有血管痉挛6例，无血管痉挛34例，未成活组分别为8例、11例；成活组患者抑郁程度正常19例、轻度10例、中度8例、重度3例，未成活组分别为3例、6例、8例、2例；以上两组患者的各项指标比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。Logistic回归分析结果显示，完全离断、伤后就诊时间长、术后皮肤温度低、术后指腹弹性差、术后毛细血管反应差、术后断指颜色一般、有血栓形成、有血管痉挛、重度抑郁为断指再植术后成活率的独立危险因素(P＜0.05)。结论完全离断、伤后就诊时间长、术后皮肤温度低、术后指腹弹性差、术后毛细血管反应差、术后断指颜色一般、有血栓形成、有血管痉挛、重度抑郁为断指再植术后成活率的独立危险因素，应采取积极的护理方式如预防宣传教育及术前、术后护理，提高断指再植的成活率。

断指再植术；成活率；相关因素；护理

断指再植术指在光学显微镜下，将失去血液供应的完全或不完全离断指体、血管、神经及肌腱重新吻合，并进行骨折固定、皮肤修复，恢复指体的有效血液供应及全部或部分功能[1]。随着显微外科技术的发展，再植成活率越来越高。研究指出，虽然断指再植成活率较高，但影响因素较多[2-3]。断指再植术早在20世纪60年代即已开始实施，经过半个世纪的不断发展与改善，成功率已有了明显提高[4]。为探讨断指再植的成功率影响因素，本研究回顾性分析59例断指进行再植术患者的临床资料，并探讨其护理对策，为提高断指再植术临床成活率提供可靠的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月至2017年4月期间深圳市宝安区松岗人民医院外科收治的59例单指断裂并接受再植术患者的临床资料，男38例，女21例，年龄29～61岁，平均(39.1±2.9)岁，其中断指为拇指者22例，食指者13例，中指者11例，环指者8例，小指者5例。根据手术结局分为断指再植成活组(40例)、断指再植未成活组(19例)。排除合并上呼吸道感染、严重肺气肿、严重肺部感染、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤预期生存时间低于3个月、精神系统疾病无法正常交流患者。所有患者对本次研究均知情，且自愿签署知情同意书，并能够配合治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 研究内容 收集统计两组患者的临床资料，包括年龄(≥45岁、＜45岁)、性别(男、女)、损伤类型(切割伤、绞伤、其他)、离断平面(近节、中节)、离断程度(完全离断、未完全离断)、断指保存方法(冰袋冷冻、清洁敷料、常温或其他)、伤后就诊时间(＜6 h、≥6 h)、断指血运(有、无)、术后皮肤温度(正常、略低)、术后指腹弹性(良好、差)、术后毛细血管反应(良好、差)、术后断指颜色(良好、一般)、血栓形成(有、无)、血管痉挛(有、无)、抑郁程度(正常、轻度、中度、重度)。观察两组患者临床资料并确定再植成活率危险因素，进行统计学分析。

1.2.2 抑郁判断标准[5]根据抑郁自评量表对患者术后抑郁程度进行评分，正常为低于50分，轻度抑郁为50～60分，中度抑郁为60～70分，重度抑郁为高于70分。

1.3 护理措施

1.3.1 断指保存与转运 研究发现伤后就诊时间、断指保存方式与手术成功与否有密切的关系。针对此现象本研究在不同场合开展宣传教育，意外发生后，如患者有断指，先用无菌湿纱布包裹，后用无菌干纱布包裹，置于4℃冰箱中冷藏保存。伤后转运过程中，可用清洁辅料包裹，后放置在无孔塑料袋内，用冰块及冰袋等，进行隔绝冷藏转运。切忌将断指直接放置在冰块或冰袋上冷冻保存。患者应在受伤后6 h内尽早就医治疗。建议在断指高发工作场所提供保存断指所需的冰袋等材料，为断指提供有效的存货条件。

1.3.2 术前护理 意外伤害导致患者断指发生后，大部分患者无法接受突如其来的伤害，断指离断的程度、出血及疼痛等均可使患者出现不同程度惊恐，同时因患者对手术缺乏足够的认识，心理压力极大，极易处于焦虑抑郁状态。因此护理人员针对患者出现的不同心理状态给予合理疏导，认真解释，以保证手术的顺利进行。患者入院后，断指给予合理保存，对于完全离断的指体，用无菌辅料包好后放置4℃条件下保存。未离断的指体，应及时消毒创面，后用无菌辅料包扎并及时止血。遵医嘱给予患者合理的止痛药物，以防患者因疼痛导致断指端的血管痉挛。同时充分做好术前准备工作。

1.3.3 术后护理 现代医疗技术发展及显微镜技术的开展，断指再植成功率日益提高，但仍有部分患者术后出现指体坏死现象，针对此现象，术后应给予患者优化的护理措施，密切观察并及时发现问题，如发生断指血管危象，则应立即给予及时正确的处理。术后卧床休息，并嘱患者禁止侧卧，石膏托固定，保持功能位、制动，软枕垫高，高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻患指肿胀。病房室温舒适，湿度为60%～70%，如室温过高，则血液浓缩，患指可丢失水分，阻碍微循环；如室温过低，血管痉挛，影响患指的血供[6-8]。术后采用局部照射保温，促进血液循环。术后严禁下床外出，避免因体温降低导致血管痉挛，缺血坏死。另外充足的血容量对于断指术后成活率的提高具有重要作用。术后如输入液体与血液制品温度低于体温，可先置于37℃恒温水箱中预热20 min，升温后再进行输注。避免在患侧血管穿刺置管，防止损伤静脉影响血液回流。血管危象是指手术吻合处的血管发生血液循环障碍，危及再植组织成活的病理现象，是影响患指成活重要因素。术后72 h内，血管吻合处处于发生血管危象的高危期，因此，在该时间段应密切观察患指血供情况，观察频率为：术后24 h每30 min一次，术后24～72 h每60 min一次，此后每日6～8次，观察记录指腹弹性、温度、颜色、毛细血管充盈情况等。如发现可疑血管危象及时通知医生，必要时遵医嘱给予30 mg罂粟碱，加强患指保温保暖，松解纱布，有效止痛，确保无受压，如皮肤缝合过紧，给予间断拆开缝线[9-10]。按摩断指，方向为由远端局部向回心，在指端一侧做5 mm切口，用肝素纱块湿敷，适当挑拨切口，保持不断有渗血，并给予细致的观察，观察患指出血情况。指导患指进行功能锻炼，遵循循序渐进的原则，确保患指成活，并恢复功能。术后1～2周以制动为主，直到患指可进行轻微活动；术后2～4周，未制动手指、腕关节做轻微伸屈活动，主动肩肘关节活动，避免长期制动造成关节功能减退；配合红外线照射等物理治疗，促进血管扩张、改善血液循环；术后5～8周，可根据患者情况解除制动，指导主动运动，注意动作轻柔，避免拉伤新修复的组织；术后9～12周后，此时骨折已经愈合，神经、肌肉、血管愈合已经牢固，可适当循序渐进进行被动、抗阻力运动；指导患者锻炼精细动作，训练协调能力，例如拍球、接球等；进行打字、打结、弹琴等动作练习，做到两手协同操作，同时进行患指感觉再训练[11]。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，单因素分析使用描述性方法，多因素分析使用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 断指再植成功率影响因素单因素分析 分析两组患者临床资料研究的内容，其中损伤类型、离断程度、术后指腹弹性、术后毛细血管反应、伤后就诊时间、术后断指颜色、血栓形成、血管痉挛、患者抑郁程度差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 断指再植成活率影响因素多因素Logistic回归分析 将上述差异具有统计学意义的因素进行Logistic回归分析发现，影响断指再植成活率的独立危险因素为：完全离断、伤后就诊时间长、术后皮肤温度低、术后指腹弹性差、术后毛细血管反应差、术后断指颜色一般、有血栓形成、有血管痉挛、重度抑郁(P＜0.05)，见表2。

表1 断指再植成功率影响因素单因素分析[例(%)]

表2 断指再植成活率多因素Logistic回归分析

3 讨 论

断指再植手术可较好的恢复患者手指功能，并保持良好的外形，其成活率至关重要[12]。血管是否接通是断指再植手术成功的关键，其影响因素较多[13]。随着医学心理学的发展，心理因素对疾病治疗效果的影响备受关注，有效的心理干预已经成为提高断指再植成功率的重要手段[14]。本研究中对断指再植成活与未成活患者临床资料进行单因素分析及多因素Logistic回归分析，结果显示，完全离断、伤后就诊时间长、术后皮肤温度低、术后指腹弹性差、术后毛细血管反应差、术后断指颜色一般、有血栓形成、有血管痉挛、重度抑郁均为断指再成活率的独立危险因素。因此为提高断指再生术后的成功率，我们应该重视在临床治疗护理工作中的每个影响因素，并针对性地给予相应的护理措施。

综上所述，在临床治疗中应对患者采取积极的治疗措施与恰当的护理方式，提高断指再植的成活率，减轻患者因断指带来的心理生理痛苦，帮助患者树立康复的信心，提高患者生活质量，值得临床推广。

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R473.6

B

1003—6350（2017）23—3951—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.059

麦胜弟。E-mail：408246971@qq.com

2017-05-23)