经额窦腔取出额窦内金属异物一例报告

石林 薛航 刘顺顺 张伟涛 杨洪发 付双林

·病例报告·

经额窦腔取出额窦内金属异物一例报告

石林 薛航 刘顺顺 张伟涛 杨洪发 付双林

开放性颅脑损伤； 额窦异物； 外科手术

开放性颅脑损伤是现代生活中常见的颅脑损伤类型[1-4]。开放性颅脑创伤是现代人类社会的一大公害。在我国，随着交通运输、建筑及制造业等的飞速发展，颅脑创伤已成为社会劳动力损失最重要的原因之一。手术方式的不同对患者的预后也有着不同的影响[5]。但因意外造成额窦内金属异物嵌插致开放性颅脑损伤患者却很少见，额窦异物嵌插一般由外伤引起，易诊断，多需要经外科手术取出异物，术后效果良好，部分出现脑脊液漏、感染及其他神经系统体征，通过本例病患，总结额窦异物嵌插的诊断以及治疗方法。

额窦一般2岁开始发育，约20岁发育完毕，位于额骨中，左右各一，双侧发育不对称，可分为前壁、后壁、底壁、内壁[6]。额窦引流方式分为直接引流到中鼻道和经筛漏斗引流至中鼻道。额窦异物嵌插一般是由于车祸、坠落伤，意外导致的颅脑损伤，按其是否造成硬脑膜的破损可以分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。国内外对于颅脑损伤、额窦异物的处理已有诸多报道，但对于额窦异物嵌插造成颅脑损伤的报道少见。现报道额窦金属异物嵌插患者1例，以期为临床医生提供初步建议。

病例资料 男性，32岁，职业兽医，因“颅骨异物”于2016年10月12日19:45收治于吉林大学第一医院神经创伤外科。当天13:30左右因给牛注射疫苗被牛踢伤，致兽用16号不锈钢注射针头折断，针柄扎中右侧眉心处，整体刺入颅骨内，伤后患者意识尚可，右侧鼻腔有血性液体流出，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，家属立即将患者送往当地医院，进行清创缝合，并肌注破伤风，行头部CT提示：颅骨异物。

入院查体：体温36.7°C，GCS评分15分，神清语明，查体配合，右侧眉弓及鼻根部可见一长约2 cm皮肤裂伤，已清创缝合，局部肿胀，神经系统查体未见明显异常。入院后行影像学检查，颅脑CT示右侧额窦及右侧额部颅内见结节状极高密度影及放射状伪影，病灶穿透额窦壁，邻近脑组织显示欠清，额窦内外壁不连续。右侧额部、鼻部皮下软组织影增厚，密度增高。右侧筛窦、额窦见高密度影。颅脑CT提示：（1）右侧额窦及右侧额部颅内极高密度影，考虑异物，伴额窦内外壁骨折及周围软组织肿胀；（2）右侧筛窦、额窦少量积液或炎症（图1A）。颅底CT示颅底各部脑组织密度形态未见异常，颅底脑室，脑池形态未见异常。颅底骨质未见异常破坏增生。右侧额窦及右侧额部颅内见结节状极高密度影及其放射状伪影，病灶穿透额窦壁，邻近脑组织显示欠清，额窦内外壁不连续。右侧额部、鼻部皮下软组织影增厚，密度增高（图1B）。颅底CT提示：（1）颅底CT平扫未见明显异常；（2）右侧额窦及右侧额部颅内极高密度影，考虑异物，伴额窦内外壁骨折及周围软组织肿胀；（3）右侧筛窦、额窦少量积液或炎症。颅骨侧位片示：额骨见金属影嵌入，余颅骨内外板连续；未见明确骨质疏松、破坏及增生现象（图1C）。临床诊断：开放性颅脑损伤、外伤性脑脊液鼻漏、颅骨异物。

手术治疗及术后复查：患者入院后，结合其临床表现，并仔细阅读头部CT及X线片检查，初步判断异物下方硬脑膜有破损，为开放性颅脑损伤，需行外科手术取出异物，修补硬脑膜破损，考虑患者伤口处皮肤破损已经缝合，且意识状态良好，欲完善术前准备以后择期行颅内异物取出术。术前详细研究手术方案：冠状切口右额开颅颅底入路，右侧过中线向左侧适当延伸，保证右侧眉弓暴露。术中发现异物的头尾端恰好卡于额窦内外侧壁，内部部分异物稍向内凹陷 （图2A）。若从额窦外侧将异物钳出，需扩大外侧壁，使额窦骨损伤进一步加大，因此于窦腔内试夹取异物，发现异物松动，遂延上外侧逐步松动，拔出异物（图2B），见额窦内外侧壁骨质缺损，内壁下方硬膜破损，无脑脊液漏出。电凝止血，人工免缝硬膜修补破损硬膜，彻底刮除右侧额窦粘膜，取小块颞肌筋膜填塞窦腔，涂抹生物胶水，再填塞颞肌，后再填入颞肌筋膜（图2C）。彻底填塞额窦内外壁骨缺损处及额窦上方开口。骨瓣还纳。术后未见明显发热，脑脊液漏等不良反应，复查头部CT，异物已被取出，额窦腔内用颞肌填塞，脑内未见明显出血（图2D）。出院后，定期随访4个月，患者未出现脑脊液漏及发热等表现。

图1 患者术前影像学资料

图2 患者术中和术后的影像学资料

讨论 额窦异物主要见于外伤，致额窦内外壁的损伤，多伴有脑损伤，病情较重，对患者造成不可逆性的损伤。本例针柄穿过额窦内外侧壁，造成脑内轻度损伤，患者神清语明，此类患者少见，术前充分分析患者伤情，根据常规开放性颅脑外伤手术进行充分的术前准备，并选择手术入路方式。由于患者额窦发达，异物滞留位置刚好在额窦内外侧壁之间，尝试从窦腔取出异物成功，较以往报道的术式，使患者避免了从额窦外侧壁取出异物并扩大骨缺损范围导致的额外损伤以及过程中对硬脑膜、脑实质的不必要损害，在较大程度上保护了患者的原有功能区[7-8]。由此得出，外科医师在治疗疾病的过程中，应该严格按照原则处理病情，但在特殊罕见的情况下，应该灵活变通，在不违反原则的前提下，大胆创新，选择对患者损伤小的方式解除患者的疾患。该手术从额窦腔将异物取出，是根据患者病情制定的方案，但从窦腔内操作视野受限，对于碎骨片的处理不如从额窦外侧壁精细，很可能因避免皮肤及额窦外侧壁骨质的进一步损伤而遗漏部分碎骨片。

额窦异物的诊断主要依据病史及影像学检查。虽然大部分患者伴有前额部的开放性损伤，诊断较易明确。但仍有部分病患者无明显的开放性损伤，在诊断过程中，由于医师的经验不足或者考虑不充分，造成遗漏，使异物未取出，从而导致异物滞留窦腔或者未及时缝合异物刺破的硬脑膜，而发生术后脑脊液漏、额窦炎以及颅内感染等严重并发症[9-10]。额窦异物术后并发感染久治不愈，通常需要考虑4个因素[11]：（1）额窦壁骨折后感染形成骨髓炎或并发死骨形成；（2）术后并发异物存留或填充物感染；（3）开放性骨折并发特异性感染；（4）脑脊液漏并发逆行感染。为了规避这一问题，外伤发生后必须经过严格的清创缝合术，术前明确诊断，及时制定最有效的治疗方案。术中注意无菌操作，直观地明确了前颅底额窦的界限，充分暴露异物，尽量完全将异物取出，并及时发现有无硬脑膜的破损，以便及时缝合破损的硬脑膜，尽可能防止术后脑脊液漏的严重并发症的发生。保护患者原有解剖结构的完整性及其注意保护和修补因异物损伤的结构，严格止血与消毒，尽量避免颅内并发症的发生[12]。

术后的定期复查及定期随访对于额窦手术的效果的作用不可忽视，术后用药及复查不到位且易产生瘢痕及肉芽组织增生，使得开放的额窦易于重新闭锁[13]。将导致术后脑脊液逆行感染，发生颅内感染发生率大大升高，导致患者临床死亡。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.012

130021长春，吉林大学第一医院神经创伤外科

杨洪发，Email：yanghongfa@163.com

2017-07-26）

马帅）

石林,薛航,刘顺顺,等.经额窦腔取出额窦内金属异物一例报告[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):373-375.