200例丘脑基底节区高血压脑出血患者手术治疗效果及预后分析

于泽奇 江继鹏 董晓煜 王婧怡

200例丘脑基底节区高血压脑出血患者手术治疗效果及预后分析

于泽奇1江继鹏1董晓煜2王婧怡3

目的探讨200例丘脑基底节区高血压脑出血患者手术治疗效果及预后。方法选取自2014年11月至2016年11月武警后勤学院附属医院脑科医院收治的200例手术治疗丘脑基底节区高血压脑出血患者的临床资料，将恢复良好、轻度残疾患者归为预后良好组，将重度残疾、植物生存、死亡患者归为预后不良组，分析手术预后的影响因素。结果在200例患者中，49例恢复良好 （24.5%），66例轻度残疾 （33.0%），46例重度残疾 （23.0%），24例植物生存 （12.0%），15例死亡（7.5%）。预后良好组年龄＜50岁、手术时间≤6 h、血肿量为30～50 ml、术前GCS评分≥8分的几率高于预后不良组，出血破入脑室、术后并发症的几率低于预后不良组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；Logistic回归分析显示，手术时机、血肿量、术前GCS评分、出血破入脑室是影响丘脑基底节区高血压脑出血患者手术预后的独立危险因素。结论手术是临床治疗丘基底节区高血压脑出血患者的有效手段，手术时机、血肿量、术前GCS评分、出血破入脑室是影响手术预后的重要因素。

基底节区； 高血压脑出血； 预后； 影响因素

高血压脑出血是高血压常见的靶器官损害相关疾病之一，占全部脑卒中的30%左右[1]。高血压脑出血部位以基底节区、脑干、脑室、丘脑等为主，其中基底节区占55%～70%，丘脑区出血占10%左右，二者出血位置较深，致残率和致死率较高[2]。手术是临床治疗丘脑基底节区高血压脑出血的重要手段，可及时清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，改善脑组织缺血、缺氧状态[3]。丘脑基底节区高血压脑出血预后影响因素较多，如手术时机、既往病史、并发症等，了解手术预后的影响因素对临床制定合适围手术期干预有指导意义。因此，本研究分析了200例丘脑基底节区高血压脑出血患者手术效果及预后影响因素，现将结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取自2014年11月至2016年11月武警后勤学院附属医院脑科医院行手术治疗的丘脑基底节区高血压脑出血患者200例作为研究对象，男性128例，女性 72 例，年龄 40～76 岁，平均（73.14±3.12）岁；血肿量根据多田公式 V=π/6×L×S×slice计算，其中L为最大血肿层面的最长径，S为该层面上垂直于L的最大宽径，slice为层厚×血肿层数，结果为30～89 ml，平均（50.24±7.42）ml。

纳入标准：（1）血肿位于丘脑基底节区，经头颅CT 或 MRI检查确诊；（2）明确高血压病史；（3）发病至手术时间＜24 h；（4）自愿接受手术治疗。排除标准：（1）经临床和影像学诊断存在脑动脉瘤、脑外伤、脑动脉血管畸形等；（2）脑出血病史，或由其他因素引起的脑出血；（3）严重肝肾功能障碍；（4）凝血功能障碍；（5）不能耐受手术治疗，选择保守治疗；（6）随访治疗不完整者。

二、手术方法

93例患者行神经内镜手术。气管插管全麻，于正体表投影中线与侧裂三等分划线，标记血肿块的体表投影，于发髻内额中回处取弧形切口，颅骨钻孔，骨窗1.0 cm×1.0 cm。电凝硬脑膜表面血管，以1 ml去针头注射器缓慢置入平行于矢状面血肿腔5 cm，回抽可见红色血液。拔出注射器，按照原隧道将注射器置入血肿腔。置入扩张导管，神经内镜经导管深入血肿腔，神经内镜下缓慢吸除血肿块，并行彻底止血。生理盐水反复冲洗，直至冲洗液颜色清亮，留置引流管。

107例患者行小骨窗开颅血肿清除术。气管插管全麻，头偏向健侧，取平行于外侧裂的直切口4 cm，颅骨钻孔，骨窗3.0 cm×3.0 cm。放射性切开硬脑膜，钝性分离脑沟进入血肿部位，清除后无残留血肿，彻底止血。生理盐水反复冲洗，直至冲洗液颜色清亮，留置引流管。

三、术后评价及随访

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率。术后6个月行GOS评分评估患者预后。5分：恢复良好，生活、工作基本恢复正常；4分：轻度残疾，但可独立生活，可在保护下进行工作；3分：重度残疾，无法独立生活；2分：为植物生存；1分：死亡。GOS评分4～5分患者为预后良好组，1～3分患者为预后不良组。分析其既往病史、术前血肿量、术前GCS评分等对预后的影响。

四、统计学分析

本研究采用统计学软件SPSS15.0进行数据分析，讨论的影响预后相关因素包括：年龄、性别、手术时机、血肿量、术前GCS评分及出血是否破入脑室，采用χ2检验；将单因素分析有差异的因素行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、手术效果分析

本组200例患者中，49例（24.5%）恢复良好，66例（33.0%）轻度残疾，46例（23.0%）重度残疾，24例（12.0%）植物生存，15例（7.5%）死亡。200例患者平均手术时间 （136.74±28.42）min，平均术中出血量（102.31±21.43） ml，平均住院时间（18.24±3.25） d。术后再出血患者27例 （13.5%），术后感染患者18例（9.0%），肺部感染患者8例（4.0%），肾功能衰竭患者 4例（2.0%）。

二、丘脑基底节脑出血预后影响因素的单因素分析

预后良好组与预后不良组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好组年龄＜50 岁、手术时间≤6 h、血肿量30～50 ml、术前 GCS评分≥8分的几率高于预后不良组，预后良好组出血破入脑室、术后并发症的几率低于预后不良组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体内容见表 1。

表1 丘脑基底节脑出血预后影响因素的单因素分析[例（%）]

三、丘脑基底节脑出血预后影响因素的Logistic回归分析

将上述有统计学意义项纳入Logistic回归模型中，以预后情况作为因变量，对上述有意义项：年龄（＜50 岁=0，≥50 岁=1）、手术时机（≤6 h=0，6～24 h=1）、血肿量（30～50 ml=0，＞50 ml=1）、术前 GCS 评分（≥8 分=0，＜8 分=1）、出血破入脑室（否=0，是=1）作为自变量，Logistic回归分析显示，手术时机、血肿量、术前GCS评分、出血破入脑室是影响丘脑基底节区高血压脑出血的独立危险因素，具体内容见表2。

讨 论

高血压脑出血是临床常见的卒中类型，丘脑、基底节区是脑出血的常见出血部位，致残率和致死率较高。手术是临床治疗的丘脑基底节区高血压脑出血的常用手段，神经内镜手术和小骨窗开颅血肿清除术均属于微创手术，各有优势，可减少手术创伤，降低术后并发症发生率[4]。然而，临床中发现，部分生存患者也存在不同程度的残疾。本研究200例患者中，49例（24.5%）恢复良好，66例（33.0%）轻度残疾，预后良好率为56.7%，但仍有43.3%患者预后较差。临床影响丘脑基底节区高血压脑出血预后的因素较多，了解影响预后因素的类型，可指导临床确定合适手术方案、手术时机等，从而降低疾病致死、致残率。

表2 丘脑基底节脑出血预后影响因素的Logistic回归分析

GCS评分是评估急性脑外伤病情的重要指标，与病情严重程度密切相关[5]。本研究中，Logistic回归分析显示，GCS评分是影响丘脑基底节区高血压脑出血的独立危险因素。Chuang等[6]分析颅内出血后30 d死亡率的危险因素，发现GCS评分是影响颅内出血患者预后的重要危险之一，尤其是GCS评分＜5分患者，可作为手术相对禁忌证。国外研究指出，术后24 h的GCS评分是影响高血压脑出血患者预后的重要因素[7]。

高血压脑出血引起的神经系统损害与血肿造成的脑组织破坏、血肿分解产物有关，因此血肿量一直被认为是影响高血压脑出血预后的重要因素。本研究中，血肿量是高血压脑出血的重要危险因素。研究表明，血肿量越大，占位效应越明显，形成脑疝的几率越大，进而对手术预后造成不良影响[8]。Nilsson等[9]研究发现，血肿量＞60 ml的患者死亡风险是＜30 ml患者的3倍左右。同时也有研究指出，血肿量与脑出血患者预后密切相关，血肿量越大，死亡风险越大[10]。

丘脑基底节区出血破入脑室较为常见，一旦破入脑室，会造成脑室压力、颅内压急剧上升，加重脑缺血、缺氧程度，诱发不可逆脑损伤。李晓乾等[11]研究发现，出血有无破入脑室对高血压脑出血手术效果有一定影响，Logistic回归分析显示出血有无破入脑室是高血压脑出血的独立危险因素。本研究中，预后良好组出血破入脑室的几率低于预后不良组，Logistic回归分析显示，出血破入脑室是影响丘脑基底节区高血压脑出血的独立危险因素。

目前，关于手术时机对高血压脑出血预后的影响尚存在争议，多数学者认为，高血压脑出血病情随着脑水肿的加剧恶化，早期行手术治疗，可早期解除脑组织压迫，减轻继发性脑损害，降低疾病残疾率和死亡率[12]。Jordan等[13]也指出早期手术治疗可改善脑出血患者预后。但也有学者持不同意见，Qaqa等[14]提出高血压脑出血早期血肿尚不稳定，超早期手术可能增加术后出血风险。本研究中，预后良好组＜6 h手术的几率高于预后不良组，说明早期手术可改善丘脑基底节区高血压脑出血患者的预后，与王树强[15]研究结果一致。

综上所述，手术是临床治疗丘脑基底节区的常用手段，尤其是微创手术，在临床治疗该疾病中取得一定成效。手术时机、血肿量、术前GCS评分、出血破入脑室是影响丘脑基底节区手术预后的重要因素，可指导临床规范手术适应证、选择合适手术时机等，有利于降低疾病致残率、致死率，改善患者预后。

[1] Biessels GJ,Zwanenburg JJ,Visser F,et al.Hypertensive cerebralhemorrhage:imaging the leak with 7-T MRI[J].Neurology,2010,75(6):572-573.

[2] Chen CH,Lee HC,Chuang HC,et al.Transsylvian-transinsular approach for the removal of basal ganglia hemorrhage under a Modified Intracerebral Hemorrhage score[J].J Craniofac Surg,2013,24(4):1388-1392.

[3] Yan YF,Ru DW,Du JR,et al.The clinical efficacy of neuronavigation-assisted minimally invasive operation on hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(14):2614-2620.

[4] Kida Y.Radiosurgery for cavernous malformations in basal ganglia,thalamus and brainstem[J].Prog Neurol Surg,2009,22:31-37.

[5] Zhao Z,Wang D,Jia Y,et al.Analysis of the association of fluid balance and short-term outcome in traumatic brain injury[J].J Neurol Sci,2016,364:12-18.

[6] Chuang YC,Chen YM,Peng SK,et al.Risk stratification for predicting 30-day mortality of intracerebral hemorrhage[J].Int J Qual Health Care,2009,21(6):441-447.

[7] Shimamura N,Munakata A,Naraoka M,et al.Decompressive hemi-craniectomy isnotnecessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience[J].Acta Neurochir Suppl,2011,111:415-419.

[8] Chami B,Milan C,Giroud M,et al.Intracerebral hemorrhage survival:French register data[J].Neurol Res,2000,22(8):791-796.

[9] Nilsson OG,Lindgren A,Brandt L,et al.Prediction of death in patients with primary intracerebralhemorrhage:a prospective study of a defined population[J].J Neurosurg,2002,97(3):531-536.

[10] Shaya M,Dubey A,Berk C,et al.Factors influencing outcome in intracerebral hematoma:a simple,reliable,and accurate method to grade intracerebral hemorrhage[J].Surg Neurol,2005,63(4):343-348.

[11] 李晓乾,王茜,孔新兴,等.高血压性脑出血预后相关影响因素研究[J].蚌埠医学院学报,2015,41(11):1520-1524.

[12] Salunke P,Gupta SK.Symptomatic bilateral isolated perforator infarction following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosci Rural Pract,2013,4(1):45-47.

[13] Jordan JD,Morbitzer KA,Rhoney DH.Acute treatment of blood pressure after ischemic stroke and intracerebral hemorrhage[J].Neurologic Clinics,2015,33(2):361-380.

[14] Qaqa AY,Suleiman A,Alsumrain M,et al.Electrocardiographic abnormalities in patients presenting with intracranial parenchymal haemorrhage[J].Acta Cardiol,2012,67(6):635-639.

[15] 王树强.不同手术时机小骨窗显微手术治疗高血压脑出血临床对比分析[J].医学综述,2015,21(2):329-331.

Analysis of surgical effect and prognosis of 200 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia

Yu Zeqi1,Jiang Jipeng1,Dong Xiaoyu2,Wang Jingyi3.1Neurology and Neurosurgery Hospital,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China;2Medical Unit of Three Detachment of Beijing Armed Police Corps,Beijing 100621,China;3Department of Clinical Laboratory,Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300309,China

Yu Zeqi,Email:yuzeqidick@163.com

Objective To explore surgical effect and prognosis of 200 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia. Methods A retrospective analysis of clinical data was carried out in 200 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia who received surgical treatment in the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force from November 2014 to November 2016.Patients with good recovery+mild disability were classed as good prognosis group,and patients with severe disability+vegetative state+death were classed as poor prognosis group.Finally,influencing factors of operative prognosis were analyzed. Results In 200 patients,49 cases had good recovery(24.5%),66 cases were mild disability(33.0%),46 cases were severe disability(23.0%),24 cases were vegetative state(12.0%),15 cases died(7.5%).Incidence of age＜50 years old,operation time≤6 h,volume of hematoma 30-50 ml,preoperative GCS scores≥8 in good prognosis group were significantly higher than poor prognosis group,incidence of hemorrhage with intraventricular hemorrhage and postoperative complications were significantly lower than poor prognosis group(P＜0.05);Logistic regression analysis showed that operation time,volume of hematoma,preoperative GCS scores,hemorrhage with intraventricular hemorrhage were independent risk factorswhich affected the operative prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia. Conclusion Surgery is an effective method to treat hypertensive cerebral hemorrhage in thalami basal ganglia in clinic.Operation time,volume of hematoma,preoperative GCS scores,and hemorrhage with intraventricular hemorrhage are important influencing factors which affect operative prognosis.

Basal ganglia;Hypertensive cerebral hemorrhage;Prognosis;Influencing factor

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.007

国家自然科学基金项目（31200809）；武警部队后勤科研项目（WJHQ2012-20）；军队技术产品研究重大项目（AWS15J001）；天津市科技计划项目（15ZXLCSY00040）

300162 天津，武警后勤学院附属医院脑科医院1；100621 北京，北京武警总队三支队卫生队2；300309天津，武警后勤学院附属医院检验科3

于泽奇，Email：yuzeqidick@163.com

2017-05-08）

张丽）

于泽奇,江继鹏,董晓煜,等.200例丘脑基底节区高血压脑出血患者手术治疗效果及预后分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):351-354.