老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺部真菌感染危险因素分析

李俊兰，于树云



·论著·

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺部真菌感染危险因素分析

李俊兰，于树云

目的：分析慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染的危险因素。方法：收集天津医科大学第二医院收治的274例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，按有无肺部真菌感染分为YES组(n=55例)与NO组(n=219例)，将可能导致患者发生肺部真菌感染的危险因素进行量化赋值，先后进行单因素与多因素logistic回归分析。结果：多因素logistic回归分析发现，病程(OR=10.414)、抗生素使用时间(OR=4.593)、糖皮质激素(OR=5.227)、低蛋白血症(OR=4.426)可能是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染的独立危险因素。结论：临床对病程长、长时间使用糖皮质激素及抗生素的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，应进一步提高其发生肺部真菌感染的警惕。

肺疾病，慢性阻塞性； 呼吸衰竭； 肺部感染； 真菌; 危险因素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以呼吸气道受不完全可逆性限制为特征的老年常发病，可严重影响气体的正常交换，从而导致低氧或二氧化碳潴留等状态的伴发，引起多种生理功能与代谢紊乱的临床综合征，最终引发呼吸衰竭[1]。近些年，由于激素和抗生素的使用有失节制，COPD患者发生肺部真菌感染的病例越来越多见，据了解，其中超过半数以上者为深部真菌感染[2]，而肺部真菌感染将会明显加重COPD患者的病情，增加呼吸衰竭的风险，加大治疗难度，对其预后和转归极为不利[3]。本文对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染危险因素进行分析，旨在为临床合理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2013年1月-2016年6月住院的274例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，按有无肺部真菌感染分为YES组(n=55例)：男31例，女24例，平均年龄(72.15±8.16)岁，平均病程(9.11±4.3)年。NO组(n=219例)：男128例，女91例，平均年龄(72.22±5.03)岁，平均病程(8.94±3.9)年。纳入标准：(1)患者均符合AECOPD合并呼吸衰竭临床诊断标准。(2)可以收集其完整的检查和治疗资料。(3)未患有其他呼吸系统疾病。(4)真菌感染诊断依据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，连续2次标本培养分离出相同菌株生长，或连续2次标本发现真菌菌丝并伴有感染的临床症状。排除标准：(1)不符合纳入标准者。(2)患有严重肝肾心等重要器官衰竭性疾病，或者恶性肿瘤。(3)临床资料不完整者。

1.2 方法 根据临床观察并结合可靠文献，将可能导致患者发生肺部真菌感染的危险因素进行量化赋值，包括：年龄(60～70岁=0；70岁以上=1)，肺部真菌感染(无=0；有=1)，病程(10年以下=0；10～15年=1；15年以上=2)，机械通气(无=0；有=1)，广谱抗生素使用时间(14 d以内=0；14 d以上=1)，抗生素联合使用(无=0；有=1)，糖皮质激素使用时间(7 d以内=0；7～15 d=1；14 d以上=2)，质子泵抑制药(无=0；有=1)，2种及以上细菌感染(无=0；有=1)，低蛋白血症(无=0；有=1)，支气管镜检查(无=0；有=1)，多种器官功能障碍(无=0；有=1)。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件，进行单因素和多因素logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素logistic回归分析 单因素分析初步发现:病程、机械通气、广谱抗生素使用时间、糖皮质激素、低蛋白血症、多种器官功能障碍等因素有统计学意义(P<0.05)，可能对老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染有影响。见表1。

表1 单因素logistic回归分析

2.2 多因素logistic回归分析 多因素进一步发现，病程(OR=10.414)、抗生素使用时间(OR=4.593)、糖皮质激素(OR=5.227)、低蛋白血症(OR=4.426)可能是老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染的独立危险因素。见表2。

表2 多因素logistic回归分析

3 讨论

肺部真菌感染的发生率较高，资料显示其在全部内脏真菌感染中居于首位，而在院内获得性肺炎中占10%～15%[4]。目前大量研究表明，随着老龄时代的到来以及广谱抗生素的不合理使用，肺部真菌感染在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的发生率越来越高，导致的死亡率亦较高[5]。在Offenbacher S等[6]研究发现，合并肺部基础疾病者的肺部真菌感染率在44%以上，其中COPD患者更易受感。因此，目前研究这类患者发生肺部真菌感染的危险因素成为很多学者的关注点之一。本研究显示入选病例的继发肺部真菌感染率在20%，相比国内外等[7]研究之感染率9.2%明显偏高。徐灵彬等[8]研究发现，228例老年AECOPD患者真菌感染39例，感染率为17.1%。因此不同地区真菌感染率不一致，应对自己所在医院和地区进行研究。

本研究多因素logistic回归分析显示，老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染的危险因素包括：病程(OR=10.414)、抗生素使用时间(OR=4.593)、糖皮质激素(OR=5.227)、低蛋白血症(OR=4.426)。疾病久治不愈，病程迁延，将会严重影响到人呼吸系统的防御能力，以及组织细胞、免疫屏障等功能，从而造成外界有害物质及口咽部的寄生真菌进入肺中而引发肺部真菌感染。目前国内对抗生素的使用一再强调：广谱抗生素长时间应用会显著抑制或杀灭人体的正常菌群，而使耐药的有害真菌的繁殖更为肆意，最终出现菌群失调的局面，促进了条件致病菌的繁殖，从而发生真菌感染[9]。同时，不少抗菌药物对机体的免疫也有一定的抑制作用，可能会不同程度地损害人体的重要器官，对肾、肺、骨髓组织和功能具有潜在的危害[10]，从而为真菌生长提供了更多可能，引起真菌感染。因此，应尽可能地对存在危险因素者早期完善痰或气道分泌物的细菌学检查[11],以做到早诊断，早治疗，缩短抗生素的使用时间。激素的应用能够改善细菌引起的炎症反应，缓解气道痉挛，然而由于糖皮质激素可特异性地对细胞免疫、体液免疫产生抑制作用，长时间大量使用可能会明显影响机体的免疫功能[12-13]，从而提高了真菌感染发生的危险。低蛋白血症患者更易发生真菌感染可能与营养状况不佳，免疫功能较差，代谢紊乱等有关，容易出现感染或再次感染[14-15]。

综上所述，病程、抗生素使用时间、糖皮质激素、低蛋白血症可能是老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染的独立危险因素。这提示，临床对病程长、长时间使用糖皮质激素及抗生素的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，应进一步提高其发生肺部真菌感染的警惕。另外，本研究的统计学方法是单因素和多因素logistic回归分析，得出的结论有一定的局限性，但可为以后的研究提供参考。

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Analysis of risk factors for pulmonary fungal infection in patients with AECOPD complicated with typeⅡ respiratory failure

LIJun-lan,YUShu-yun．

(DepartmentofRespiratory,TheSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China)

Objective:To analyze the risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) with type Ⅱ respiratory failure in patients with pulmonary fungal infections.Methods:Clinical data of 274 aged AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure were collected and divided, according to the presence or absence of pulmonary fungal infection, into a YES group(n=55) and a NO group (n=219).Risk factors leading to pulmonary fungal infection were quantitatively assigned and univariate and multivariate logistic regression analysis was conducted.Results:Multivariate logistic regression analysis showed that disease duration (OR=10.414),antibiotic use time(OR=4.593), corticosteroids(OR=5.227),and hypoproteinemia(OR=4.426) could be independent risk factors.Conclusion:It should be closely watched that for those AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure, long disease duration and prolonged use of corticosteroids and antibiotics may lead to the development of pulmonary fungal infections.

Pulmonary disease, chronic obstructive; Respiratory failure; Pulmonary infection; Fungal; Risk factors

天津医科大学第二医院 呼吸科，300211

李俊兰(1984-)，女，主治医师，在读研究生。

于树云，女，主任医师，E-mail:13502194376@163.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.003

R 563.8;R 563.9

A

1008-7044(2017)01-0008-03

2016-08-19)