养血柔肝针法治疗卒中后抑郁临床研究

解衍龙,吉学群,张萍,李思,武红



养血柔肝针法治疗卒中后抑郁临床研究

解衍龙,吉学群,张萍,李思,武红

(天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

评价养血柔肝针法治疗卒中后抑郁的临床疗效。将150例卒中后抑郁患者按随机数字表法分为观察组、对照组,每组75例。两组在相同基础治疗的同时,对照组采用盐酸氟西汀治疗,观察组加用养血柔肝针法治疗,疗程均为每日2次,6 d为1个疗程,休息1 d后,继续第2个疗程,共计4星期。治疗前后进行24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表(MESSS)、日常生活活动能力量表(ADL,Barthel指数,BI)评分进行评定。两组患者治疗后HAMD评分、MESSS评分、BI指数方面,与同组治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),提示两组患者治疗后抑郁症候均有改善,治疗后两组间比较差异有统计学意义(＜0.01),说明观察组抗抑郁疗效优于对照组。养血柔肝针法可以显著改善卒中后抑郁症患者的抑郁程度及神经功能缺损程度。

针刺;中风并发症;抑郁;养血柔肝针法;HAMD;MESSS;Barthel指数

卒中后抑郁是发生在中风后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感性精神障碍性疾病,是脑血管疾病常见的重要并发症之一[1-3]。卒中患者除肢体瘫痪外,同时出现不同程度的认知及语言功能障碍,产生了一系列的情感变化,如情绪低落、兴趣低下、焦虑且伴有睡眠障碍等情感行为变化等[4-6],其一定程度上影响了卒中后患者神经功能、认知方面的恢复[7-9],且在一定程度上影响患者的恢复及预后,影响患者生活质量[10-12],加重家庭和社会的经济负担[13],因此治疗卒中后的抑郁状态也成为促进患者康复的关键环节[14]。目前西医认为卒中后抑郁的发病机制主要是脑组织内5羟色胺及去甲肾上腺素等单胺类神经递质功能不足[15-16],故选择性抑制神经元对5羟色胺再摄取类药物氟西汀等是重要的治疗手段[17]。然该类药物治疗周期长,不良反应较明显[18-20],患者依从性差[21],中医治疗因其安全性高,疗效显著的特点,更易被患者接受[22-25]。针刺治疗属于中医学一部分,我们采用养血柔肝针法治疗卒中后抑郁患者75例,采用24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表(MESSS)、日常生活活动能力量表(ADL,Barthel指数,BI)进行评定,进一步系统观察养血柔肝针法治疗卒中后抑郁的临床疗效。为针灸治疗卒中后抑郁的临床研究提供新思路,指导应用于临床,提高患者生存质量,创造社会、经济双重效益。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例均来自2013年10月至2015年4月天津市中医药研究院附属医院针灸科住院患者,共收集符合纳入标准的病例150例,其中男80例,女70例;年龄40～79岁;病程30～180 d。150例患者按随机数字表法分为养血柔肝针刺组(观察组)和西药组(对照组),每组75例。其中观察组3例患者因个人原因退出,对照组有1例患者因个人原因退出,有2例患者因住院后病情加重,转外院治疗,共脱失6例。两组患者性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中风病诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》(试行)[26]。脑梗死诊断标准参照中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[27]。卒中后抑郁诊断标准参照WHO正式公布的《国际疾病分类·第10版》脑梗死(ICD-10编码为163)或脑出血(ICD-10编码为161)的诊断标准,确定有脑血管病的存在;参照2001年出版的《中国精神疾病分类与诊断标准·第3版》(CCMD-3)[28]中关于焦虑症的诊断标准,确定有抑郁的存在;中医证候标准根据国家中医药管理局1995年公布实施的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》郁证、癫证及《中医内科学》[29]。

1.3 纳入标准

①年龄＜75岁;②继发于脑血管疾病急性期(2星期)后;③抑郁自评量表(SDS)证实有抑郁者;④符合抑郁诊断的轻、中度抑郁症患者,即汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(24项)测试≥18分者,同时＜35分者;⑤符合中医证候学诊断标准所述主要症状者;⑥生命体征平稳,神志清楚,有一定表达及沟通能力。同时符合上述6项标准者,方可入选。

1.4 排除标准

①严重失语、失认无法沟通者;②属于双相情感性精神障碍抑郁相者,或西医临床诊断为非抑郁性精神病者;③可存在某些分裂性症状,但不符合精神分裂的诊断标准;④拒绝服药(不愿服中药)及针刺,且有严重自杀倾向者;⑤近1个月内曾进行抗抑郁治疗者。符合上述一项者,即予排除。

1.5 脱落标准

研究者决定退出,①出现严重不良事件,根据医生判断停止试验者;②试验过程中,患者发生其他疾病,影响疗效和安全性判断者;③受试者依从性差(试验依从性＜80%),或自动中途接受其他治疗者。

受试者自行退出,①无论何种原因,患者不愿意或不可能继续进行临床试验,向主管医生提出退出试验要求而终止试验者;②受试者虽未明确提出退出试验,但不再接受治疗。

1.6 删除标准

不应入组但已入组受试的对象应予以剔除。①病例入选后,发现不符合纳入标准或符合排除标准者;②病例入选后未曾接受治疗者;③病例入选后自动脱落、情况不明者(应尽量避免此种情况的发生)。剔除的病例应说明原因,其CRF表应保留备查,不做疗效统计分析。

1.7 中止标准

①研究中出现严重不良反应,不宜继续参加研究者;②研究期间受试者出现严重并发症或病情恶化,需采取紧急措施者;③受试者中途提出退出临床研究;④患者不合作、不服从治疗,经临床医生反复解释无效。研究者应详细记录退出研究的原因及时间,已超过1/2疗程(≥14 d)者应进入疗效统计。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有患者均进行中风的一般对症治疗,如控制血压、血糖及降脂、抗血小板聚集,改善脑代谢、清除自由基等。

所有患者都进行一般中风后康复的针刺治疗(取患侧的穴位)。上肢取患侧肩髃、臂臑、手五里、曲池、手三里、外关、合谷;下肢取患侧环跳、髀关、伏兔、足三里、解溪。

2.2 观察组

采用养血柔肝针法,根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》,取支沟(双)、阳陵泉(患)、太冲(双)、血海(双)、三阴交(患)、阴陵泉(患)、足三里(双)。所选穴常规消毒,采用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.30 mm×(50～60)mm毫针垂直刺入,进针深浅以得气为度,得气后施以平补平泻,留针30 min。每日2次,6 d为1个疗程,休息1 d后,继续第2个疗程,共计4星期。

2.3 对照组

口服盐酸氟西汀胶囊(礼来苏州制药有限公司,国药准字H20070375,规格20 mg/片),每次20 mg,每日1次,服用4星期后统计临床疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

对两组治疗前后进行24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表(MESSS)、日常生活活动能力量表(ADL,Barthel指数,BI)评分进行评定。

3.2 疗效标准

参照《精神科评定量表手册》[30]制定。

减分率=[(治疗前HAMD总分－治疗后HAMD总分)÷治疗前HAMD总分]×100%。

痊愈:HAMD评分减少≥75%。

显效:HAMD评分减少≥50%,且＜75%。

有效:HAMD评分减少≥25%,且＜50%。

无效:HAMD评分减少＜25%。

3.3 统计学方法

数据资料由专人采用SAS8.0和SPSS11.5统计软件分析。用检验对正态分布的计量资料进行显著性检验,试验结果描述用均数±标准差表示;对非正态分布的计量资料进行秩和检验;计数资料采用卡方检验或秩和检验。所有假设检验均以a=0.05(双侧)作为检验水准。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,两组临床疗效经秩和()检验,差异有统计学意义(=﹣4.355,＜0.01),说明观察组抗抑郁疗效优于对照组。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后HAMD评分比较

由表3可见,两组治疗前HAMD评分比较差异无统计学意义(＞0.05),提示两组间具有可比性。两组治疗后HAMD评分与同组治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),提示两组患者治疗后抑郁症候均有改善;两组治疗后HAMD评分比较差异有统计学意义(＜0.01),提示观察组抗抑郁疗效优于对照组。

3.4.3 两组治疗前后MESSS评分比较

由表4可见,两组治疗前MESSS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),提示两组间具有可比性。两组治疗后MESSS评分与同组治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),提示两组患者治疗后神经功能均有改善;两组治疗后MESSS评分比较差异有统计学意义(＜0.01),提示观察组在改善神经功能缺损程度上优于对照组。

表3 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.01

表4 两组治疗前后MESSS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.01

3.4.4 两组治疗前后BI评分比较

由表5可见,两组治疗前BI评分比较差异无统计学意义(＞0.05),提示两组间具有可比性。两组治疗后BI评分与同组治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),提示两组患者治疗后生活能力均有改善;两组治疗后BI评分比较差异有统计学意义(＜0.01),提示观察组对生活能力改善优于对照组。

表5 两组治疗前后BI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.01

3.5 不良反应

本研究过程中共有6例患者于起针后出现皮下出血、血肿,其中观察组3例,对照组3例,一般于3 d左右消散吸收。观察组有1例患者病情加重死亡,2例患者因住院后病情加重,转外院治疗,故观察组脱落3例。对照组有2例患者住院期间自动出院,终止治疗,1例患者因住院后病情加重,转外院治疗,故对照组脱落3例。在针刺治疗过程中,未出现晕针、滞针、弯针、局部感染等其他不良反应。

4 讨论

中医学中并无“卒中后抑郁”的病名,其属于中医学“中风”“郁证”范畴[31-32]。卒中后抑郁是中风病之伴发病症,其临床表现既有中风所致的半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语謇涩等表现,也有郁证所见的情绪障碍,表现为心情抑郁低落、情绪不宁、易怒善哭、疲乏易倦、胁胁胀痛、胸部满闷等[33-35]。本病在中风的基础上,因风、痰、火、瘀交炽郁结致气机逆乱,痰瘀内生,血脉痹阻,使脑髓失养,神无所主而发病,病位在脑,与心、肝、脾、肾诸脏相关,尤以肝郁为先,且虚实夹杂[36-37]。

人体精神情志活动与肝的功能尤为密切,肝为刚脏,喜条达,恶抑郁,主疏泄,肝主疏泄的功能正常,则气机调畅,促进血液营运不休和津液正常输布,五脏功能活动方能协调,则情志和谐,精神乃治。肝郁则横克脾土,致肝脾不和,脾失健运,聚湿生痰;肝气郁结,失于疏泄,血失气运,瘀阻脉络而致血瘀;痰瘀交结,阻滞气机,则进一步加重脉络的瘀阻,进而延缓疾病的康复。肝郁抑脾,耗伤心血,则心失所养,神失所藏,心脾两虚,而致心神不宁,情绪低落等表现。《素问·灵兰秘典论》:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”说明情志活动虽属心所主宰,但与肝密切相关,正常的情志活动依赖于气机的调畅,而肝主疏泄具有疏通气机的作用,肝的疏泄功能正常,气机调畅,则情志活动舒畅,心情开朗,无抑郁;若肝气郁结,疏泄不及,则可引起情志异常,闷闷不乐,悲忧欲哭等,故《医碥》中指出:“郁则不舒,则皆肝木之病矣”,即说明情志内伤之病多与肝脏有关,肝气郁结,疏泄失常,导致患者产生消沉悲观的情志改变。

《素问·六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”此所论五气之郁的治则,对治疗郁证有着重要的指导意义。《丹溪心法》提出“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”的论点,并创制越鞠丸来统治六郁,开创了治疗郁证专方的先河。《证治汇补·郁证》中提出:“郁病虽多,法当顺气为先。”《成方解读》指出对于郁证的治疗应该以理气为先,势必气行则郁行。清代医家林佩琴在《类证治裁》指出“诸病多从肝来”,认为外感内伤诸多疾病都与郁密切相关,而郁又与肝相联系。由此可看出,肝气郁结,肝失疏泄,气机不畅为基本病机,调肝疏肝是治疗的基本大法。

中医治疗卒中后抑郁,立足于肝气郁结,肝失疏泄,气机不畅为基本病机,调肝疏肝是治疗的基本大法,治疗则以治肝为主,具体分为肝郁气滞、肝郁血瘀、肝郁脾虚及肝肾阴虚论证。疏肝理气法用于肝郁气滞型,症见情志抑郁,胸闷不舒,两胁作胀,善太息,心烦易躁,脉弦;选用柴胡疏肝散治疗。疏肝健脾法用于肝郁脾虚型,症见多愁善虑,情绪抑郁,悲观厌世,善叹息,失眠多梦,身倦纳呆,腹胀腹痛,舌淡暗,苔薄白或白腻,脉沉细;主用逍遥散加减治疗。疏肝理气化瘀法用于肝郁血瘀型,症见情志抑郁,思维迟缓,运动减少,烦躁,面色晦暗,胁肋胀满,舌质暗,有瘀点瘀斑,脉弦;治宜疏肝解郁,活血化瘀,选用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。滋养肝肾法用于肝肾阴虚型,症见偏身麻木,手足挛急或蠕动,情绪低落,精神萎糜,表情淡漠,心烦易惊,健忘少寐,腰膝酸软,胁肋隐痛,口干便干,舌红,少苔,脉细数;可选用一贯煎加减。补益心脾法用于心脾两虚型,症见精神恍惚,言行迟滞,悲观厌世,失眠多梦,纳呆腹胀,恶心便秘,时有胸闷、心悸、头晕,舌淡,苔薄白,脉细无力;治以心脾解郁汤,实乃归脾汤与甘麦大枣汤合方而治。涤痰化瘀法用于痰瘀阻窍型,症见半身不遂,口眼歪斜,舌强言謇,肢体麻木或手足拘挛,头晕目眩,精神抑郁,悲伤欲哭,胸闷如堵,舌质暗淡,苔白腻,脉弦滑;多选用小柴胡汤合半夏白术天麻汤加减化裁治疗。在卒中后抑郁的中药治疗时,标本兼顾,疏肝不忘以酸柔肝,祛实不忘补益正虚,补肾不忘疏理气机,以使脏腑气血功能恢复协调平衡。

通过本研究进一步验证了我们提出的肝郁脾虚、气血失和是卒中后抑郁的基本病机;养血柔肝、调和气血,是治疗卒中后抑郁的关键。养血柔肝针法可以显著改善卒中后抑郁症患者的抑郁程度及神经功能缺损程度,其疗效显著优于西药盐酸氟西汀胶囊,养血柔肝针法治疗卒中后抑郁疗效显着,安全性好,临床上值得应用。

我院副院长、科室学术带头人张智龙教授根据多年临床经验提出肝郁脾虚、气血失和为本病的基本病机,养血柔肝、调和气血为本病的基本治法。久郁化火,耗血伤阴,滋阴补血当属正治,然不宜滋腻呆补,当养润宣通。要知诸郁之治,皆以理气为先,兼顾脾胃,肝脾同治,重在疏肝理气,正如《证治汇补·内因门·郁证》所言“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”。

肝为风木之脏,其性刚劲,内寄相火,体阴用阳,易升易动,故其病阳亢动宜潜镇,风木刚劲宜柔顺。张智龙教授创“养血柔肝针法”为本病的基本针刺处方,取穴阳陵泉、支沟调无形之气,血海、三阴交养有形之血,阴陵泉利有形之湿,足三里运中洲之机,太冲散郁滞之气。诸穴合用,使郁滞之肝气调达舒畅,亏虚之营血生运有常,聚集之水湿渗利有度,羸弱之中洲健运如往,气血水兼顾,肝脾肾并治,仿逍遥而功甚逍遥,木疏血旺,郁滞游刃而解。阳陵泉、太冲疏肝解郁;足三里、三阴交健脾土生气血,既能养心安神,又能使血充而肝柔,肝脾同治,以治肝为主为先,正合朱丹溪“治郁之法,顺气为先”(《丹溪心法·六郁》),肝体阴而用阳,故不可单纯行气疏肝,因而用三阴交以养血柔肝,配合地机、内关化瘀安神。诸穴合用,既行气化瘀治病,又养血柔肝顾肝之体,行气疏肝而不伤肝,化瘀活血而不伤血,以顺其性[38]。

本研究表明“养血柔肝针法”治疗卒中后抑郁,可明显改善患者的抑郁状态、神经功能缺损程度、日常生活功能,临床疗效显著,证明“养血柔肝针法”是治疗卒中后抑郁的一种安全、有效、简便的非药物疗法,临床上值得应用。

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Clinical Study ofNeedling in Treating Post-stroke Depression

-,-,,,.

,300120,

To evaluate the clinical efficacy of(blood-nourishing and liver-soothing) needling method in treating post-stroke depression.A total of 150 patients with post-stroke depression were divided into an observation group and a control group by using the random number table, 75 cases each. In addition to the same basic treatment, the control group was intervened by Fluoxetine hydrochloride, while the observation group receivedneedling method, twice every day, 6 d as a course at 1-day interval, for 4 weeks in total. Before and after the intervention, 24-item Hamilton Depression Scale (HAMD), Modified Edinburgh-Scandinavian Stroke Scale (MESSS), and activities of daily living [ADL, Barthel Index (BI)] were evaluated.After the intervention, HAMD, MESSS, and BI scores were significantly changed in both groups (＜0.05), indicating that the two groups both had improvements in depression symptoms and signs; there were significant differences between the two groups (＜0.01), suggesting that the observation group had a more significant efficacy in treating depression.needling method can notably improve the depression and neural deficit level in post-stroke depression patients.

Acupuncture; Post-stroke syndrome; Depression;needling; HAMD; MESSS; Barthel Index

1005-0957(2017)12-1425-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1425

2017-05-20

天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题(13010)

解衍龙(1988—),男,住院医师,硕士,Email:yanlong0318@126.com