不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对腹腔镜肝癌切除术患者术后苏醒及安全性的影响

张 涛 郭庆林

不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对腹腔镜肝癌切除术患者术后苏醒及安全性的影响

张 涛 郭庆林

目的探讨不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对腹腔镜肝癌切除术患者术后苏醒及安全性的影响。方法

选取腹腔镜下多功能手术解剖器(peng's multi-functional operative dissector，PMOD) 刮吸法断肝技术行腹腔镜肝癌切除术患者60例，分为实验组A、实验组B和对照组，每组各20例。全部患者均行PMOD术，实验组A选择0.5 MAC七氟醚联合静脉注射丙泊酚麻醉，实验组B选择1.0 MAC七氟醚联合静脉注射丙泊酚麻醉，对照组选择单纯静脉注射丙泊酚麻醉。观察和比较3组患者拔管即刻(T0)、拔管5 min后(T1)和拔管15 min后(T2)的SPO2、HR、MAP和OAA/S评分、改良Aldrete评分。记录和比较3组患者丙泊酚用量、麻醉时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间。记录和对比2组患者麻醉苏醒后躁动情况。结果T0和T1时，实验组A和实验组B患者HR值显著低于对照组患者(P<0.05)，实验组B患者HR值显著低于实验组A患者(P<0.05)；T0时，实验组A和实验组B患者MAP值显著高于对照组患者(P<0.05)。实验组A和实验组B患者丙泊酚量、苏醒时间和拔管时间均显著低于对照组(P均<0.05)；实验组B患者自主呼吸恢复时间为(22.6±12.5)min，显著低于对照组患者(22.6±12.5)min(P<0.05)。实验组A和实验组B患者OAA/S评分和改良Aldrete评分显著高于对照组患者(P<0.05)。实验组患者躁动情况和对照组患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。各项指标改善情况均呈七氟醚依赖性加强。结论七氟醚复合丙泊酚麻醉有助于提高PMOD肝癌切除术患者术后的苏醒质量及安全性，且1.0 MAC七氟醚效果更佳。

七氟醚；丙泊酚麻醉；腹腔镜肝癌切除术；苏醒

目前，我国肝癌的发病率较高，是常见的恶性肿瘤之一，其早期起病隐匿、症状不明显及无特异性体征[1]，故病情进展快、患者预后差，若不及时、合理治疗，死亡率较高。外科手术是肝癌首选治疗方法之一，随着微创治疗理念的普及，腹腔镜肝癌切除手术推广迅速、疗效较优，但微创手术仍可致机体损伤[2]，因此，需合理的麻醉方案以降低术中机体应激反应，保障手术成功率和患者生命安全。七氟醚联合丙泊酚麻醉具有麻醉诱导快、苏醒时间短及安全性高等优点[3]，但关于其用于腹腔镜肝癌切除术的效果及安全性，少见诸于报道。本文选取腹腔镜下多功能手术解剖器(peng's multi-functional operative dissector，PMOD) 刮吸法断肝技术行腹腔镜肝癌切除术患者60例，旨在探讨不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对患者术后苏醒质量的影响及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2013年1月至2016年6月收治腹腔镜下多功能手术解剖器(Peng's multi-functional operative dissector，PMOD) 刮吸法断肝技术行腹腔镜肝癌切除术患者60例作为观察对象。纳入标准[4]：①Child-Pugh分级A或B，BCLC分级0或者A；②肿瘤灶位于肝脏边缘或肝表面；③无肝内及远端转移灶和门静脉、肝静脉及二级分支侵犯；④美国麻醉协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准[5]：①合并心、肺、肾等重要器官严重疾病者；②合并中枢神经系统病变及心脑血管疾病者；③近期有服用精神类药物史者。所有患者按随机数字表分为对照组、实验组A和实验组B，每组均20例。3组患者性别、年龄、体重及ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。全部患者或其家属均自愿签订知情同意书，参与本研究。本研究通过医院伦理委员会审核。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法

全部患者术前均肌肉注射鲁米那钠(国药准字H12020381，天津金耀药业有限公司)0.1 mg、阿托品(国药准字H33020089，杭州民生药业有限公司)0.5 mg，结束后，连接上海创迅医疗器械有限公司的MP5多功能监护仪连续监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑(国药准字H20113387，生产企业：浙江九旭药业有限公司)0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg(国药准字H20073642，扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司)、瑞芬太尼(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司)2.5 mg/kg和罗库溴铵(国药准字H20123439，重庆福安药业集团股份有限公司)50 mg。肌肉松弛完善后气管插管机械通气，60%O2：2 L/min，VT：9～10 ml/kg，RR：12～15次/min。对照组患者全程靶注丙泊酚3～6 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml；实验组复合吸入七氟醚麻醉，A组维持CETSev：0.5 MAC，B组维持CETSev：1.0 MAC，监测呼吸末七氟醚浓度，待BIS值均维持40～50，停止吸入七氟醚。术毕送至PACU观察，待患者完全清醒、肌松残余作用完全消失，SPO2>96% 5～10 min，SPO2>80 mmHg，PaCO2<50 mmHg时[6]，吸痰拔除气管导管。

1.3 腹腔镜肝癌切除术

患者麻醉后，脐下缘取1～1.5 cm小切口，插入气腹针建立CO2气腹(腹内压约为14 mmHg)，脐下套管置入30°腹腔镜，若右肝肿瘤灶，于剑突下套管置入PMOD，右锁骨中线及右腋中线分别套管置入1把抓钳；若左肝肿瘤灶，于左锁骨中线肋缘下套管置入PMOD，剑突下及右锁骨中线分别套管置入1把抓钳。患者取头高脚低30°体位，分离肝周韧带，游离肝脏至离肿瘤块边缘2 cm处，PMOD切开肝包膜刮扒肝组织，显露出管道钳夹处理，吸除刮碎肝实质碎片、电灼处理肝切面渗血，显露细管道电灼处理、粗管道钳夹处理，认真反复操作至完成肝组织切除但未阻断肝门，冲洗干净肝脏创面、止血彻底，常规放置腹腔引流管。

1.4 观察指标

观察和比较3组患者拔管即刻(T0)、拔管5 min后(T1)和拔管15 min后(T2)的SPO2、HR及MAP值。记录和比较3组患者丙泊酚用量、麻醉时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间。记录和比较3组患者T0、T1和T2时改良OAA/S评分、改良Aldrete评分。记录和对比2组患者麻醉苏醒后躁动情况，评估标准[7]：轻：患者有轻度、可耐受不适感；中：患者出现胸闷、难耐受、头频繁移动；重：患者表现烦躁、肢体有躁动，并有头晕、恶心，极难耐受。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者血气和心脏指标比较

患者HR值呈时间依赖性显著下降(F=4.21，P<0.05)，MAP值呈时间依赖性显著上升(F=4.56，P<0.05)；各时间点，3组患者SPO2值差异无统计学意义(P>0.05)；T0和T1时，实验组A和实验组B患者HR值显著低于对照组患者(P<0.05)，实验组B患者HR值显著低于实验组A患者(P<0.05)；T0时，实验组A和实验组B患者MAP值显著高于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者不同时间SPO2、HR和MAP值对比

注：*为与对照组比较，P<0.05；#为与实验组A比较，P<0.05。

2.2 患者各项时间指标及麻醉剂量比较

实验组A和实验组B患者丙泊酚量、苏醒时间和拔管时间均显著低于对照组(P均<0.05)；实验组B患者自主呼吸恢复时间显著低于对照组患者(P<0.05)；各组患者麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各组患者时间指标及麻醉剂量比较

注：与对照组比较，*为P<0.05，**为P<0.01。

2.3 患者OAA/S评分和改良Aldrete评分比较

患者OAA/S评分和改良Aldrete评分呈时间依赖性上升；实验组患者OAA/S评分(分)和改良Aldrete评分呈七氟醚剂量依赖性上升；实验组A和实验组B患者OAA/S评分和改良Aldrete评分显著高于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表4 各组患者不同时间OAA/S评分和改良Aldrete评分对比

注：*为与对照组比较，P<0.05。

2.4 患者躁动情况比较

实验组患者躁动情况和对照组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，实验组A和实验组B患者躁动情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 各组患者体位改变后躁动程度对比/例

3 讨论

丙泊酚和七氟醚作为微创手术中常用麻醉药剂，均具有诱导迅速、术后患者苏醒快及可控性优等特点，并可降低手术所致的肝脏缺血再灌注损伤。研究显示[8]，长时间单纯性静脉输注丙泊酚，可改变该药代动力学，加深其镇静效果，造成患者术后苏醒时间久和拔管延迟。赵迎春等报道称[9]，七氟醚吸入复合静注丙泊酚可有效稳定术中患者麻醉深度平稳，并可抑制拔管刺激引起的血液动力学波动，较单纯静注丙泊酚麻醉，患者血氧、心律及动脉压更加稳定。在本研究中，拔管后，实验组患者HR值显著低于对照组患者(P<0.05)，且实验组B患者HR值显著低于实验组A患者(P<0.05)，且实验组患者MAP值显著高于对照组患者(P<0.05)，结果与他人一致[10]，表明七氟醚复合丙泊酚麻醉可更有效地稳定患者拔管后血液动力学，抑制血压及心律波动，这可能因为七氟醚对气道无刺激性，不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，可有效抑制拔管后心律波动。在研究中，各时间点，3组患者SPO2值差异无统计学意义(P>0.05)，这可能因为瑞芬太尼复合七氟醚和丙泊酚配伍可达到降压、镇痛作用，充分抑制了拔管刺激引起的呼吸功能下降，缓解血氧供应不足。

闫承文[11]通过研究开腹肝脏部分切除术患者麻醉后苏醒质量可得，不同浓度七氟醚复合丙泊酚麻醉均可降低丙泊酚使用量，加快患者苏醒及拔管时间，推断1.0 MAC七氟醚复合丙泊酚使用效果最佳。在本研究中，实验组患者丙泊酚量、苏醒时间和拔管时间均显著低于对照组(P均<0.05)，且改善效果呈现七氟醚剂量依赖性上升，与其研究结果相符，这表明相比于单纯静注丙泊酚，七氟醚复合丙泊酚使用可加快腹腔镜肝癌切除术术后苏醒及拔管速度，可能缩短患者整体治疗时间。

Lin等[12]认为七氟醚复合丙泊酚麻醉不仅可以加快手术患者苏醒速度，还可有效改善其苏醒质量。OAA/S评分和改良Aldrete评分均为临床中常用的镇静深度改变观察指标，研究中，实验组患者OAA/S评分和改良Aldrete评分显著高于对照组患者(P<0.05)，且评分值呈七氟醚剂量依赖性上升，结果进一步印证他人研究中[13]无论腹腔镜手术还是传统开放性外科手术，七氟醚复合丙泊酚麻醉均可减少患者苏醒时间和提升其苏醒后神经镇静程度，这可能因为七氟醚经肺清除代谢，相比于丙泊酚经肝脏代谢，其在患者机体内药物分布和体积较小，造成周边室清除率高、血药浓度低，具有更快药物代谢速度，而复合使用可减少丙泊酚使用量，因此加快患者苏醒速度。

肝脏手术后苏醒期可出现不同程度的躁动，发生率为14.2%～39.2%[14]，有研究[15-17]推断七氟醚吸入麻醉可增加术后苏醒期躁动发生率及程度，在本研究中，实验组患者躁动情况与对照组患者对比无明显差异(P>0.05)，结果与他人研究不同。我们认为原因可能为肝癌患者术前停止吸入七氟醚，术毕时体内七氟醚已完全排出，而复合使用丙泊酚，可借助该药作用于中枢GABA及其受体，从而抑制兴奋性神经递质释放和降低双或多突触活性，并有效拮抗电休克和多种化学制剂引起的躁动，由此，我们认为腹腔镜肝癌切除术患者接受七氟醚联合丙泊酚麻醉时，应于术毕前停用七氟醚。

综上所述，七氟醚复合丙泊酚麻醉有助于提高PMOD肝癌切除术患者术后的苏醒质量，且1.0 MAC七氟醚复合丙泊酚术后苏醒时间更快、安全性更高。

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EffectofDifferentConcentrationsofSevofluraneCombinedwithPropofolAnesthesiaonRecoveryandSafetyofLiverCancerPatientsafterLaparoscopicHepatectomy

ZHANGTao，GUOQinglin.

ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing,404000

ObjectiveTo investigate the effects of different concentrations of sevoflurane combined with propofol anesthesia on recovery and safety of liver cancer patients after laparoscopic hepatectomy.Methods60 cases of liver cancer treated by laparoscopic hepatectomy were selected and divided into the experimental group A,the experimental group B and the control group,20 cases in each group.All patients were treated with PMOD,the experimental group A was given 0.5 MAC sevoflurane combined with propofol anesthesia,the experimental group B was given 1 MAC sevoflurane combined with propofol anesthesia,the control group were given intravenous anesthesia with propofol.Extubation immediately (T0),extubation after 5min (T1) and extubation 15 T2 (min) SPO2,HR,MAP and OAA/S score,modified Aldrete score of the 3 groups were observed and compared.The dosage of propofol,anesthesia time,recovery time,recovery time and extubation time were recorded and compared among the 3 groups.The 3 groups after anesthesia agitation situation were recorded and compared.ResultsT0 and T1,HR values of the experimental group A and the experimental group B were significantly lower than that of the control group (P<0.05),the HR values of the experimental group B was significantly lower than that of the experimental group A (P<0.05);T0,MAP values of the experimental group A and the experimental group B were significantly higher than that of the control group (P<0.05).The propofol,recovery time and extubation time of the experimental group A and the experimental group B were significantly lower than those of the control group (P<0.05);spontaneous breathing recovery time (22.6±12.5)of the experimental group B was lower than that of the control group (22.6±12.5) min (P<0.05).The OAA/S score and modified Aldrete score of the experimental group B and the experimental group were significantly higher than those of the control group A (P<0.05).There was no signifi cant difference between the experimental group and the control group (P>0.05).Indicators to improve the situation was to strengthen the dependence of sevoflurane.ConclusionSevoflurane combined with propofol anesthesia can improve the recovery quality and safety of hepatocellular carcinoma patients after PMOD hepatectomy,and sevoflurane at dose of 1.0 MAC are the most effective.

Sevoflurane;Propofol anesthesia;Laparoscopic liver resection;Recovery

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1855～1859)

404000 重庆三峡中心医院

郭庆林

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.034

R735.7

A

1001-5930(2017)11-1855-05

2016-09-23

2017-05-23)

(编辑：甘艳)