胆管末端良性病变合并胆管炎经ERCP治疗随访研究

黄从月，李大鹏，薛永举，燕善军

1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠233000； 2. 蚌埠医学院第一附属医院消化内科

胆管末端良性病变合并胆管炎经ERCP治疗随访研究

黄从月1，李大鹏2，薛永举2，燕善军2

1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠233000； 2. 蚌埠医学院第一附属医院消化内科

目的分析胆管末端良性病变经ERCP治疗后复发胆管炎的危险因素，评价ERCP治疗远期效果的同时确定随访对该类患者的重要性。方法回顾性分析2010年至2014年行ERCP诊治的150例胆管末端良性病变合并胆管炎患者的临床数据，并通过随访评价ERCP治疗该类疾病的效果。结果经ERCP成功造影132例，成功率为88.0%，术后共出现胆管炎复发22例，占17.5% (122/126)，男性胆管炎复发率高于女性(P=0.138)，憩室组复发率高于非憩室组(P=0.023)，合并胆囊结石组的复发率高于无胆囊结石组(P=0.016)，胆囊切除组胆管炎复发率低于胆囊非切除组(P=0.003)，乳头括约肌切开(EST)组的复发率高于非EST组(P=0.045)，对年龄、性别、并憩室、并胆囊结石、胆囊切除史、EST治疗等进行Logistic回归分析显示，年龄、合并憩室、EST治疗为胆管炎复发的独立危险因素，合并胆囊结石与术后复发有关(P=0.000)，胆囊切除史及性别为男时为复发的保护性因素(P=0.000)。结论胆管末端良性病变包括十二指肠乳头炎、十二指肠乳头括约肌功能障碍、胆管泥沙样结石、壶腹周围憩室等，多病因交叉存在、互相影响，对胆管末端疾病的诊治要有全局观念，从整体出发；ERCP对该类疾病安全有效，该类疾病具有易复发的特点，且有恶变的可能，随访对于该类疾病具有非常重要的作用。

良性；胆管炎；胆总管泥沙样结石；壶腹周围憩室；十二指肠乳头炎；Oddis括约肌功能障碍；ERCP；随访

胆管末端良性病局限于胆管末端、壶腹周围，围绕十二指肠乳头，包括胆总管泥沙样结石、十二指肠乳头炎、Oddis括约肌功能障碍(SOD)、壶腹周围憩室(PAD)，这些疾病往往并发胆管炎，临床表现较为相似，且临床上常合并存在，诊断上较为困难，随着ERCP技术的开展，该类疾病的检出率有所升高，本研究通过总结胆管末端良性病变患者的临床数据及对ERCP治疗后进行随访，进一步加深对该类疾病的认识，并评价ERCP对该类疾病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1临床资料本研究共150例入选病例，男 67例，女83例，年龄(61.5±13.8)岁(23～89岁)，既往有胆囊切除史75例，占50%，合并后胆囊结石20例(13.3%)，13例并发急性胰腺炎，占8.7%。胆管末端良性病变单独存在的病例有67例，占44.7%，两种疾病合并存在共68例，占45.3%，三种疾病共同存在有15例，占10.0%(见表1)。

1.2病例纳入标准(1)《东京指南》[1]胆管炎诊断标准：发作性右上腹痛、腹胀、纳差、发热、黄疸，实验室检查可见肝功能、胆红素异常，影像学检查显示胆总管扩张、胆管末端狭窄改变,未见明确结石及占位；(2)ERCP确诊为胆总管泥沙样结石、十二指肠乳头炎、PAD、SOD。符合以上两项标准为纳入对象。

1.3ERCP操作方法术前常规禁食水8 h，肌内注射10 mg地西泮镇静，山莨菪碱10 mg抑制消化道及

胆道平滑肌痉挛，哌替啶50 mg镇痛。患者取俯卧位，口含口塞，推入十二指肠镜至乳头周围，观察周围是否有憩室，及憩室的大小、数量及与乳头的相对位置，结合腹部B超、CT、MRCP等影像学检查，确认十二指肠乳头性状，判断乳头是否红肿、是否有炎症、触之是否出血等情况，并确认乳头是否狭窄、松弛，并根据乳头开口情况选用切开、扩张或切开及扩张相结合的办法，必要时采用胰管占据法使导丝进入胆管，对胆道进行清理、扩张(扩张程度取决于胆管狭窄程度及是否合并憩室等具体情况)，并置入鼻胆管引流胆汁。

1.4随访方法门诊、电话、电子邮件等方式进行回访；回访时间为术后2年，对出现腹痛、发热、黄疸，影像学检查提示胆总管扩张伴末端狭窄等患者考虑为胆管炎复发。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料正态分布采用t检验，计量资料比较用两独立样本t检验，分类资料率或构成比之间的比较用χ2检验，采用Logistic回归分析对复发进行危险分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 胆管末端良性病变单独存在及共存情况(n=150)

2 结果

成功行ERCP治疗132例，成功率为88.0%，对132例手术成功患者进行术后随访，共完成随访126例，随访完成率95.5%，随访时间为术后2年，共出现胆管炎22例(见表2)，占17.5%，随访发现恶变的患者共计3例，发生率为2.4%，1例为术后1年内，2例为术后大于1年，2例高龄患者于术后大于1年后死亡，死因考虑为心脑血管疾病。男性胆管炎复发率高于女性(P=0.138),憩室组复发率高于非憩室组(P=0.023),合并胆囊结石组的复发率高于无胆囊结石组(P=0.016)，胆囊切除组胆管炎复发率低于胆囊非切除组(P=0.003)，十二指肠乳头括约肌切开术(EST)组的复发率高于非EST组(P=0.045)。

筛选出年龄、并憩室、并胆囊结石、胆囊切除史、EST治疗等因素进入Logistic回归分析，结果显示，年龄、合并憩室、EST治疗为复发胆管炎的独立危险因素，合并胆囊结石与术后复发有关(P=0.000)，胆囊切除史是复发的保护性因素(P=0.000)(见表3)。

表2 有关因素与胆管炎复发的关系Tab 2 Relationship between relevant factors and recurrence of cholangitis

注：*关于胆囊结石这一因素的分析，去除了胆囊切除病例67例，共54例。

表3 胆管炎复发的多因素分析(进入Logistic回归方程)Tab 3 Multivariate analysis of recurrent cholangitis (Logistic regression equation)

注：*关于胆囊结石这一因素的分析，去除胆囊切除病例67例，共54例。

3 讨论

胆管末端各良性病变如胆总管泥沙样结石、十二指肠乳头炎、SOD、PAD等临床症状及影像学表现上缺乏特异性，且临床中以上疾病往往共同存在、交叉影响。本研究中单独存在的病例有67例，占总发生率的44.7%，2种疾病共同存在68例，占45.3%，3种疾病共同存在即胆总管泥沙样结石+十二指肠乳头炎+壶腹周围憩室共15例，占10.0%，可见胆管末端良性病变更常见多种疾病共同存在，疾病间互相影响，原因可从两方面加以叙述：(1)乳头旁憩室、十二指肠乳头炎对胆道动力学的影响，研究发现，乳头旁憩室患者的Oddis括约肌的张力、收缩活动及总节律的改变明显少于正常人。胆道内剩余压和胆道的阻力也大于正常人，十二指肠压力升高时不断牵拉憩室，使憩室反复扩张，压迫胆总管末端，导致胆总管扩张，影响Oddis括约肌功能及胆胰液引流，增加胆胰疾病发生率[2]；泥沙样结石可长期刺激Oddis括约肌，使其收缩力、节律性减弱，胆道内压改变，使胆汁反流或排出受阻，导致各种胆胰疾病，如胰腺炎、胆管炎、胆总管结石等[3]；(2)病变交叉的存在增加了感染及十二指肠内容物反流的几率，十二指肠乳头旁憩室呈盲袋状，有利于细菌生长、繁殖，色素性胆道结石成因之一是Oddis括约肌功能障碍导致胆汁淤积，加上胆道内细菌大量繁殖，产生的β-葡萄糖苷酸酶使结合性胆红素成为非结合性，最终形成胆色素结石[4]。胆囊切除术对胆道解剖结构的改变，也是胆管末端各良性病变发生的一项重要原因，本研究中胆囊切除后病例达75例，占50%，胆囊切除术中造成的胆管损伤、继发性胆道感染等会造成反复发作的胆管炎、胆道狭窄等，其次胆囊切除时胆囊管留置过长也可能会增加胆道感染、残余结石的形成[5]。

本研究成功随访126例患者，随访时间为术后2年，总计复发22例，总复发率17.5%，针对术后胆道末端良性病变的复发危险因素进行单因素分析发现胆管炎复发组的平均年龄高于非复发组，合并憩室、胆囊结石、EST治疗等是胆管炎复发的危险因素，而胆囊切除组的术后复发率低于胆囊保留组，Logistic回归分析提示，患者年龄、憩室、胆囊结石、行EST治疗均是胆管炎复发的独立危险因素。高龄患者可能因免疫力低下导致胆道疾病多发；合并胆囊结石、PAD等增加胆道结石、胆道感染的发生率[6]，随访发现22例复发胆管炎患者中，有15例合并憩室，7例合并有胆囊结石，占有相当高的比例，且通过单因素统计分析，二者均是胆管炎复发的危险因素，当合并有PAD时，憩室内食糜淤积造成细菌感染，诱发憩室炎，可引起十二指肠乳头炎和(或)乳头功能不全，影响胆泥或胆石的排出，其次憩室压迫管，致胆液排流不畅，且憩室得牵拉作用可能会影响Oddis括约肌收缩功能，导致胆汁反流或排泄不畅,进一步增加胆道感染的可能[7-8]；胆囊切除术后胆管炎复发率低于非胆囊切除组，通过Logistic回归分析示胆囊切除术是胆管炎复发的保护性因素，可能是由于胆囊未切除的病例中，含有合并胆囊结石的病例，而并胆囊结石是胆管炎复发的高危因素，增加了非胆囊切除组的复发率，所以我们仍然不能忽略胆囊切除术对发生胆管炎的影响；EST操作时十二指肠乳头括约肌切开术对十二指肠括约肌是一种损伤作用，会导致括约肌松弛、纤维化、痉挛等，并发反流性胆管炎、十二指肠乳头炎等[9]，Oddis括约肌功能发生障碍，细菌更容易进入胆道诱发胆道感染。

随访中共发现3例恶变，占2.4%，其中1例为术后1年内，2例为大于术后1年，3例恶变患者中，2例年龄高于80岁，2例为合并壶腹周围憩室，1例十二指肠乳头炎，胆管末端肿瘤在早期很难被发现，初期可能仅表现为胆道狭窄、十二指肠乳头狭窄等，国外有关于无症状胆管扩张患者的长期随访研究，发现12%的患者最终确诊为恶性[10]，故对于可疑病例，或难以确诊的胆总管扩张或狭窄病例，尽可能在ERCP引导下行胆管刷取管壁内细胞、留取十二指肠乳头标本进行病理学检查，且坚持长期随访，确保早发现、早治疗。对胆管末端疾病的诊治要有全局观念，从整体出发，结合症状、实验室和影像学检查及ERCP等共同诊断；从术后随访结果看，ERCP对该类疾病具有较好的远期疗效；该类疾病易复发，有恶变可能，随访对于该类疾病至关重要。

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Follow-upstudyofcholangitiswithbenignlesionsafterERCPtreatment

HUANG Congyue1, LI Dapeng2, XUE Yongju2, YAN Shanjun2

1. Bengbu Medical College, Bengbu 233000; 2. Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, China

ObjectiveTo analyze the risk factors of recurrent cholangitis of the benign lesion of the bile duct after ERCP treatment, to evaluate the long-term effects of ERCP and to determine the importance of follow-up for the patients.MethodsThe clinical data of 150 patients with benign lesion and cholangitis after ERCP treatment from 2010 to 2014 were analyzed retrospectively. The effect of ERCP on the treatment of the disease by follow-up was evaluated.ResultsERCP was successful in 132 cases (88.0%), and the recurrence of cholangitis after surgery was 22, accounting for 17.5%(122/126), the recurrence rate of male was higher than that of female (P=0.138). The recurrence rate of diverticulum group was higher than that of non-diverticular group (P=0.023). The relapse rate of cholecystectomy group was lower than that of gallbladder non-resection group (P=0.003). The relapse rate of EST group was higher than that of non-cholecystolithiasis group (P=0.016) and non-EST group (P=0.045). Logistic regression analysis showed that age, merge diverticulum, EST treatment were independent risk factors for recurrence of cholangitis. The gallbladder stone was associated with postoperative recurrence of cholangitis (P=0.000). The history of cholecystectomy and male gender were protective factors for recurrence of cholangitis (P=0.000).ConclusionThe benign lesions include duodenal papillitis, Oddi sphincter dysfunction, common bile duct microlithiasis, periampullary diverticulum. There are multiple etiologies interdependent and influence each other. The diagnosis and treatment of terminal bile duct disease should be global, ERCP is safe and effective for these diseases. It has the characteristics of easy recurrence and the possibility of malignancy. Follow-up plays a very important role in the disease.

Benign; Cholangitis; Biliary microlithiasis; Periampullary diverticulum; Duodenal papillitis; Oddis sphincter dysfunction; ERCP; Follow-up

燕善军，研究生导师，主任医师，教授，研究方向：炎症性肠病。E-mail: yansj2006@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.12.022

R575.7

A

1006-5709(2017)12-1413-04

2017-01-17

陈香宇)