经改良颞下岩骨入路切除岩斜区肿瘤

曾春，张施远，蒋永明

经改良颞下岩骨入路切除岩斜区肿瘤

曾春，张施远，蒋永明

目的探讨应用改良颞下岩骨入路切除岩斜区肿瘤的手术方法和疗效。方法回顾性分析19例采用经改良颞下岩骨入路显微手术治疗的岩斜区肿瘤患者的临床资料和手术要点。结果肿瘤全切除15例，次全切除4例。术后病理检查证实，脑膜瘤13例，神经鞘瘤6例。术后2例患者出现暂时性癫痫发作，4例患者出现轻度面部麻木，1例患者出现轻度面瘫；没有出现术区明显血肿、脑脊液漏及伤口感染的患者，无死亡病例。术后随访3个月至4年，这5例患者的神经功能障碍均得到不同程度恢复。18例患者术后无肿瘤复发，1例次全切除患者术后复发。结论改良经颞下岩骨入路为一种操作简捷、安全有效的手术方式；对于切除内听道以内、桥延沟以上，特别是跨中后颅窝的中上岩斜区肿瘤手术操作具有一定优势。

显微外科手术；岩斜区；颞下经岩骨入路

岩斜区肿瘤大多数为良性或者低度恶性肿瘤，手术能否全切是关系到患者预后的关键因素之一。该区域肿瘤因其位置深在，周围毗邻重要的神经结构较为复杂；往往手术难度大，全切率低，且术后并发症率及致死率较高。近年来经改良颞下小脑幕入路广泛应用于切除岩斜区肿瘤的手术，取得了良好疗效[1]。四川省遂宁市中心医院2012年1月～2017年1月采用改良颞下岩骨入路(改良Kawase入路)切除19例岩斜区肿瘤，手术效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男11例，女8例；年龄9～62岁，平均43.2岁；病程1～48个月，平均11.9个月。临床表现：头痛12例，面部感觉障碍(麻木或疼痛)5例，听力下降3例，饮水呛咳2例，一侧肢体无力3例，伴复视2例(展神经麻痹)。所有患者术前均行头部MRI平扫+增强及颅底薄层CT扫描，其中14例患者岩骨尖均有不同程度的骨质破坏。MRI增强扫描显示，肿瘤均呈实性且强化明显。肿瘤最长径：3.0～4.0 cm 11例，4.1～5.0 cm 6例，>5.0 cm 2例，平均4.3 cm。肿瘤生长部位：左侧11例，右侧8例；完全位于岩斜区13例，呈哑铃型跨中后颅窝生长6例。

1.2 手术方法 所有患者均采用颞下经岩骨入路(改良Kawase入路)。全麻插管后，先行腰大池持续引流术和安置神经电生理监测。然后患者取侧卧位，头架固定头部，头略下垂，其矢状面与地面平行。耳屏前直切口，从颧弓根下缘斜向后上至顶结节下方；分层切开头皮和肌肉，铣开骨瓣，骨窗下缘平中颅窝底；剪开硬脑膜，缓慢抬起颞叶，至显露小脑幕游离缘，注意勿损伤Labbe静脉。(1)对于跨中后颅窝生长的哑铃型肿瘤，先切开海绵窦外侧壁硬膜和肿瘤包膜，分块切除中颅窝内的肿瘤，然后切开Meckel腔，游离三叉神经半月节，沿其表面轻柔剥离肿瘤，注意尽可能在海绵窦外侧壁脑膜层与骨膜层之间切除肿瘤(若突破脑膜层进入海绵窦内，则用明胶海绵填塞止血)。然后在滑车神经入小脑幕缘处后方平行于岩骨嵴切开小脑幕，电凝切断岩上窦。并向岩尖方向牵开硬膜，显露并切除位于后颅窝内肿瘤。先行瘤内部分切除，待肿瘤体积缩小后，沿蛛网膜界面分离肿瘤边界并分块切除肿瘤；注意保护三叉神经、展神经、面听神经及瘤周大的血管。(2)对于完全位于岩斜区的未突破天幕的肿瘤，在抬起颞叶充分显露天幕缘后切开天幕，磨除岩尖骨质。磨除最大范围：外侧以弓状隆起为边界，内侧从三叉神经压迹向内不超过1.5 cm，可达Dorello管，向后不超过岩骨嵴后缘6 mm，向下至岩下窦上方[2]。充分显露肿瘤后，先电凝离断肿瘤基底，再瘤内分块切除减压，然后沿着蛛网膜界面分离肿瘤边界；注意保护瘤周重要的神经血管结构。若肿瘤与海绵窦或脑干粘连紧密，可主动残留部分肿瘤，二期行伽玛刀治疗。肿瘤切除完毕后，以颞肌筋膜封闭缺损的岩骨骨质，常规止血关颅。

1.3 疗效评价标准 脑膜瘤切除程度采用Simpson分级评定。Ⅰ级，完全切除肿瘤，包括累及的颅骨、硬脑膜和静脉窦；Ⅱ级：肉眼全切除肿瘤，电灼累及的颅骨、硬脑膜和静脉窦；Ⅲ级：肉眼切除肿瘤，不处理累及的颅骨及硬脑膜；Ⅳ级：肿瘤部分切除；Ⅴ级：未切除肿瘤，只单纯取样+活检。术后患者的生存质量采用Karnofsky功能状态(KPS)评分评估。

2 结 果

2.1 典型病例

2.1.1 病例1 患者女，60岁；因“反复头晕、头痛伴右耳听力下降1年”入院。查体：右耳听力下降，余无明显异常体征。头颅MRI检查示，右侧岩斜区占位，均匀强化，可见脑膜尾征。采用改良Kawase入路开颅，抬起颞叶，小心避开滑车神经切开天幕硬脑膜，磨除岩尖骨质，外侧缘到弓状隆起，内侧达Dorello管，向下至岩下窦上方。术中见肿瘤位于三叉神经腹侧下方，全切除肿瘤。患者术后随访半年，没有出现面瘫以及面部麻木等症状；复查MRI示右侧岩斜区未见肿瘤残留。见图1。

2.1.2 例2 患者男，46岁；因“右侧面部麻木伴头痛8个多月，复视2个多月”入院。查体：右侧面部感觉较左侧减退，右侧展神经麻痹，余无明显异常体征。头颅MRI检查示，右侧颞部及岩斜区占位(跨幕上下)，均匀强化。手术中见肿瘤3/4位于幕上，且侵润海绵窦外侧壁。第一步先切开海绵窦外侧壁和肿瘤包膜，分块切除中颅窝内的肿瘤，切开Meckel腔，游离三叉神经半月节，沿其表面轻柔剥离肿瘤(没有突破内壁进入海绵窦内)。第二步避开滑车神经切开小脑幕，磨除部分岩尖骨质，完整显露位于后颅窝内的残余肿瘤；全切除肿瘤。患者术后随访1年，没有出现面瘫；复视症状较术前有所改善，右侧面部感觉减退无明显改善。复查MRI示术区无肿瘤残留(图2)。

2.2 手术结果 本组患者病理学检查诊断为脑膜瘤13例，三叉神经鞘瘤6例。脑膜瘤切除程度，SimpsonⅠ级4例、Ⅱ级6例、Ⅲ级1例、Ⅳ级2例；三叉神经鞘瘤全切除4例，次全切除2例。2例脑膜瘤及2例三叉神经鞘瘤患者因侵袭海绵窦而次全切除。手术并发症：术后2例患者出现暂时性癫痫发作，考虑系术中过度牵拉损伤颞叶脑组织，术后颞叶水肿所致，给予口服左乙拉西坦后症状得到完全控制；4例患者出现轻度面部麻木，1例患者出现轻度面瘫，给予糖皮质激素及针灸治疗后明显症状好转；没有出现术区血肿、脑脊液漏及伤口感染的患者，无死亡病例。

2.3 随访结果 本组患者均得到随访，随访时间3个月～4年。5例术前面部感觉障碍患者，其中4例患者术后症状得到缓解；2例饮水呛咳患者术后症状均消失；2例术前复视患者术后症状缓解；3例术前听力下降患者术后听力无明显改善；3例术前偏瘫患者术后经针灸、康复治疗后均能勉强行走。术后患者生存质量按照KPS评分标准：100分者10例，90分者4例，80分者5例。所有患者术后均复查头部MRI增强扫描，15例全切除患者术后没有明显复发表现；4例次全切除肿瘤患者(术后均行伽玛刀治疗)，其中3例患者肿瘤无复发，1例脑膜瘤患者两年后复查MRI示，肿瘤体积较术后残留的体积略有增大，建议继续随访观察。

A、B：术前MRI增强冠状位和轴位，肿瘤位于中上岩斜区； C：术后1个月MRI增强(冠状位)，肿瘤全切除； D:手术过程，形成骨窗，黄箭头示颧弓根部；E：抬起 颞叶显露天幕，磨除岩骨弓状隆起，黄箭头示弓状隆起；F：磨除岩骨后充分暴露肿瘤，黄箭头示磨除岩骨后的骨质缺如，蓝箭头示肿瘤主体，白箭头示三叉神经图1 岩斜区脑膜瘤患者手术前、后头颅MRI检查及手术过程

A：术前头颅MRI增强扫描示，肿瘤巨大，跨中后颅窝生长； B：术后头颅CT； C：术后MRI增强扫描，均显示肿瘤全切除图2 跨中后颅窝生长脑膜瘤患者手术前、后影像学检查

3 讨 论

岩斜区肿瘤常跨中、后颅窝，后方与脑干及基底动脉，前方与海绵窦及其内神经血管，下方与颈内动脉以及与Ⅲ～Ⅷ颅神经等重要结构紧密相邻，手术难度大；目前仍是神经外科医生最具挑战性的手术之一[3]。其手术入路较多，常见的有经岩骨-乙状窦前入路[4]，经枕下乙状窦后入路，远外侧入路，经蝶窦入路和经口-中面部入路，Kawase入路，幕上下联合入路等。Samii等学者[5]对跨幕上下的岩斜区脑膜瘤主张分期手术理念，先经乙状窦后入路切除幕下肿瘤，再二期经额颞入路切除幕上肿瘤，最后残留的肿瘤行伽玛刀治疗，以改善患者术后的神经功能和生活质量。但该手术方案的缺点为，患者需经多次手术治疗，医疗费用高昂，住院时间延长等。经岩骨-乙状窦前入路虽可良好显露中上岩斜区肿瘤；但其缺点也明显，主要表现为解剖结构复杂，操作复杂、费时，在磨除岩骨过程中易损伤半规管、颈内动脉、第Ⅶ和第Ⅷ脑神经，术后易发生听力损害、脑脊液漏等并发症[6]。经蝶窦和经口入路均经过污染腔隙，且术野较为深窄，术后脑脊液漏的发生率也较高。

Kawase入路最初是由日本学者Kawase介绍，并经其他学者进行改良，逐渐应用于岩斜区肿瘤的手术中[7]。其手术方法为在硬膜外抬起颞叶，逐步磨除岩尖Glasscock及Kawase三角内的骨质，而获得对岩斜区的充分显露。其颅底暴露范围可包括海绵窦中后部、鞍背、内听道内侧、岩下窦以上的中上岩斜区[8]，通过调整显微镜方向，最大可以暴露鞍底水平以下18 mm(内听道下缘)，后床突后上和中脑水平以下，外至面听神经，向内超过中线的桥延沟以上的脑干腹侧和外侧区域[10]。经改良颞下岩骨入路手术的示意图见图3。

A：红色线条示皮肤切口，黑色线条示骨窗范围； B：黄箭头示从骨窗进入岩斜区的路径，桔红色范围示岩骨磨除大致范围； C：抬起颞叶，剪开天幕以及磨除部分岩骨后所见视野，黄箭头示展神经，白箭头示三叉神经，黑箭头示滑车神经，绿箭头示动眼神经图3 经改良颞下岩骨入路手术的示意图

经改良颞下岩骨入路尤其适合于哑铃型的跨幕上下肿瘤，岩尖的基底不超过内听道的肿瘤，以及中上斜坡区的肿瘤。其优点为：(1)此入路的视野更靠前，对脑干腹侧面的显露更充分；(2)与乙状窦前入路和后入路相比，该入路因在面听神经及后组颅神经的前方进行操作，无需牵拉小脑及脑干，且对颅神经的牵拉更小；(3)对于脑膜瘤，在切除肿瘤前可先阻断肿瘤基底的血供；(4)可同时处理跨中、后颅窝的肿瘤，可充分暴露肿瘤毗邻的神经血管；(5)能较好地保护Labbe静脉，对其的牵拉干扰更小[9]。

传统的Kawase入路因在硬膜外磨除岩骨，需要广泛的分离岩斜区硬脑膜，且由于岩尖磨除的范围较大，容易出现损伤颈动脉岩部，损伤三叉神经、展神经及面听神经，脑脊液漏等并发症[11]。而本组19例患者均采用改良Kawase入路(颞下经岩骨入路)手术，即经硬膜下磨除岩尖。其要点为：骨窗下缘平中颅窝底岩骨弓状隆起水平，抬起颞叶，切开小脑幕，先凝断岩上窦，然后根据肿瘤基底的位置决定磨除岩尖骨质的范围。本研究显示其较传统Kawase入路的优点为：(1)采取直切口，骨窗小，无需分离颅底硬脑膜，很少损伤脑膜中动脉，硬膜外出血少。术后硬膜外死腔少，脑脊液漏的发生率低，本组19例患者均没有发生脑脊液漏；(2)能根据实际的需要决定磨除岩骨的范围。本组中4例跨幕上下的三叉神经鞘瘤患者切开天幕后发现，岩尖骨质已经大部分破坏，只需磨除较少的岩尖部即可获得良好的视野。而在硬膜外磨除中始终无法直视术野，可能会不必要地磨除骨质，而过度磨除岩尖又可能会引起神经血管的损伤；(3)硬脑膜下磨除岩骨较为容易操作，对于岩上窦的处理较为方便；(4)该入路因主要在岩尖区域进行操作，对Labbe静脉的牵拉较小。本组中18例患者在手术操作过程中没有损伤Labbe静脉，仅1例患者因颞叶脑组织较为肿胀，labbe静脉短小，在牵拉过程中受到损伤而破裂，术中决定行部分颞叶切除(非优势侧)，术后患者没有发生恶性脑水肿以及言语功能障碍。

颞下经岩骨入路也有一些不足之处：(1)一些较大的肿瘤常将三叉神经推挤至上外侧紧贴岩上窦，一方面在磨除岩尖时易受到损伤，另一方面在处理肿瘤基底和切除肿瘤的过程中三叉神经始终位于术野正前方，会反复阻挡视野及操作，频繁地牵拉该神经会导致其受损，术后出现不同程度的面部麻木症状。关于这点国内外较少有学者提到。故建议在术前头颅MRI检查时，加做三叉神经TOF成像，可预先评估三叉神经与肿瘤的大致关系，如若术前评估认为三叉神经可能位于肿瘤的外上侧，且肿瘤体积较大，即使肿瘤位于岩尖区域，也不建议采用该入路。本研究有2例岩斜区脑膜瘤患者在手术过程中，遇到了上述三叉神经的遮挡干扰问题；手术在切开天幕后，即发现三叉神经恰好位于视野正中，一方面仔细避开三叉神经去磨除岩骨骨质，并且尽可能扩大磨除的范围以增加暴露空间，另一方面耐心地先进行瘤内减压处理，最后再处理肿瘤基底，并且尽量避免反复牵拉和干扰三叉神经，严格保护神经表面的包膜和滋养血管。这两例患者也因此手术时间较以往有所延长；术后均出现了轻度的面部感觉障碍。(2)对于静脉的损伤及防范。该入路为硬膜下磨除岩尖，牵拉抬起颞叶为基本操作，而颞叶后份的labbe静脉以及其他一些下吻合静脉不可避免会受到牵拉的影响，如若受到过度牵拉或损伤则可引起术后颞叶脑肿胀、癫痫或失语等并发症。本研究一般采取术前常规行腰大池持续引流脑脊液，进行充分减压处理，也可采取在脑组织表面充分松解游离该静脉或解剖硬脑膜床，避免其被过分牵拉[12]。但确有少数患者的Labbe静脉短小，张岩松等[13]研究发现部分患者Labbe静脉距离静脉窦角小于1 cm或者直接汇入岩上窦，称之为Labbe静脉前置型。对于这种类型的患者，颞叶的抬起会受到很大限制；因此Labbe静脉的解剖形态及其长度是决定此入路术中颞叶牵开程度的关键。本研究有1例患者术中发现labbe静脉短小，在牵拉过程中造成其破裂出血，为确保安全术中主动行颞叶部分切除。有学者认为如果牵拉困难，可以直接结扎Labbe静脉，术后并非一定会出现临床症状[6]。但手术操作时牺牲Labbe静脉还是应慎重考虑，如果必须结扎，术中应做去骨瓣减压处理，防止术后可能出现的严重脑肿胀。术前静脉的评估应该成为提高此类手术安全性的一项重要工作。术前可以行MRV检查，评估术侧颞叶底面的静脉回流情况，若提示回流静脉粗大短小，或者汇入点靠前，则应避免或者谨慎选择该入路，以免造成严重的手术损伤。(3)该入路暴露的范围向后外局限内听道前缘[4],向下界限于桥脑延髓沟，对于内听道以内的，桥延沟以上的中、上斜坡及岩尖部的肿瘤较为适用，但对于肿瘤基底部超过内听道口或向下延伸至桥延沟以下时，显露则变得困难。强行牵拉进术野可能损害面听神经，建议残留部分肿瘤二期做伽玛刀治疗，或者考虑经枕下乙状窦后-内听道入路进行切除[5]。另外对于显著向颅底中线对侧扩展的肿瘤显露仍有困难，为增加显露而牵拉脑干带来的风险远大于切除肿瘤的收益；因此，勿一味地追求单一入路全切肿瘤。(4)因滑车神经行程长，与小脑幕缘关系密切，在剪开小脑幕的过程中可能会损伤该神经；建议在滑车神经入小脑幕游离缘点后1 cm处切开小脑幕较为安全。本组患者中没有出现医源性损伤滑车神经者，本研究手术时一般会在岩尖部残留一小部分小脑幕。如若残余的小脑幕遮挡幕下结构，建议采用Hernesniemi等[16]的方法用手术钩或者银夹在滑车神经入小脑幕处的前面，将小脑幕抬起以增加暴露范围。该入路在磨除岩尖部和海绵窦后部的分离操作中，也可能对Dorello管中的展神经造成损伤；有学者报道常规的电凝操作产生的热传导效应均可能损伤展神经[1]。故应根据暴露的需要，个体化地磨除岩尖。

综上所述，改良经颞下岩骨入路为一种操作简捷、安全有效的手术方法。其对于内听道以内、桥延沟以上，特别是跨幕中后颅窝的中上岩斜区肿瘤具有一定优势。为达到最佳治疗效果，术前应仔细分析影像学资料，根据患者术前状况、病变的位置和与周围结构的关系、术者的经验来设计个体化手术方案。

[1] 张喜安，漆松涛，张嘉林，等.改良颞下经岩骨入路显微外科切除岩斜坡区肿瘤20例[J].中华神经外科杂志， 2010，26：65.

[2] Fukaya R,Yoshida K,Ohira T,etal.Trigeminal schwannomas:experience with 57 cases and a review of the literature[J].Neurosurg Rev,2010,34:159.

[3] 谭源福，秦坤明，黄玮，等.颞下经岩经天幕入路切除岩尖区巨大肿瘤[J].中华神经外科杂志，2003，19：228.

[4] 朱风仪，杨世平，刘宁，等．经岩骨乙状窦前入路显微外科治疗岩斜区肿瘤[J]．中华显微外科杂志，2003，26：187．

[5] Samii M，Gerganov V,Giordano M，etal．Two step approach for surgical removal of petroclival meningiomas with large supratentorial extension[J]．Neurosurg Rev,2010，34：173．

[6] 陈步东，姚鑫，孙树鹏，等.颞下小脑幕人路切除中上岩斜区肿瘤[J].中华神经外科杂志，2014，30：151.

[7] Kawase T,Shiobara R,Toya S.Middle fossa transpetrosaltranstento-rial approaches for petroclival meningiomas selective pyramid resection and radiclity[J].Acta Neurochir(Wien),1994,129:113.

[8] 岑波，邱勇，胡飞，等.改良Kawase入路切除中上岩斜区肿瘤[J].临床神经外科杂志，2016，13：259.

[9] 修波，黄红云，刘宗惠，等.Kawase入路切除上斜坡区肿瘤[J].中华神经外科杂志，2002，18：74.

[10] 惠鲁生，胡军，席炜滨，等.经Kawase入路切除岩尖周围跨颅中后窝的肿瘤[J].中华显微外科杂志，2004，27：157.

[11] 伍洪昊，李美华，罗穆云，等．Kawase入路中岩斜区暴露范围的应用解剖学研究[J]．江西医学院学报，2006，46：55．

[12] Hsu FP，Anderson GJ，Dogan A，etal．Extended middle fossa approach：quantitative analysis of petroclival exposure and surgical freedom as a function of successive temporal bone removal by using frameless stereotaxy[J]．J Neurosurg，2004，100：695．

[13] 张岩松，常义，惠国祯，等．颞叶桥静脉引流形式的显微外科解剖研究[J]．中华神经外科杂志，2005，21：9．

[14] Xu Z，Wang W，Zhang J,etal.Subtemporal-anterior transtentoral approach to middle cranial fossa microsurgical anatomy[J].J Craniofac Surg,2014,25:2220.

[15] Samii M,Gerganov VM.Petroclival meningiomas:quo vadis?[J].World Neurosurg,2011,75:424.

[16] Hernesniemi J，Ishii K，Karatas A，etal．Surgical technique to retract the tentorial edge during subtemporal approach：technical note[J]．Neurosurgery，2005，57：E408．

Modifiedsubtemporaltranstentorialapproachforresectionofpetroelivaltumors

ZENGChun，ZHANGShi-yuan，JIANGYong-ming.

DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China

ZHANGShi-yuan

ObjectiveTo investigate the surgical method and effect of resection of petroclival tumors via modified subtemporal transpetrosal approach．MethodThe clinical data and operation points of 19 patients who had petroclival tumors andhad accepted microsurgery via modified subtemporal transpetrosal approach were analyzed retrospectively.ResultsThere were 13 cases of meningiomas and 6 schwannomas.Tumors were totally removed in 15 cases and subtotally removed in 4.After the operation，2 cases had temporary seizure,4 had mild facial numbness and 1 had mild facial paralysis.No intracranial hematoma,CSF leak or infection occurred,and no dead case.All patients had been followed up from 3 months to 4 years,the 5 patients’ neurological dysfunction had recovered in varying degrees.1 patient with subtotal resection had a relapse，the other 18 cases had not recurred.ConclusionsThe modified subtemporal transpetrosal approach is a simple,safe and effective surgical method.It has certain advantege for the mid-superior petroclival tumors within the internal auditory canal and above the bridge pontomedullary sulcus，especially for tumors spaning the middle and posterior cranial fossa simultaneously.

microsurgery；petroclival；subtemporaltranspetrosal approach

四川省卫计委科研基金(140106)

629000 四川省遂宁市中心医院神经外科

张施远

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.008

R739.91

A

1672-7770(2017)06-0441-05

(收稿2017-05-03 修回2017-10-23)