医保实时结算门诊拒付问题的探讨及对策

李琦

北京市羊坊店医院医保办公室，北京 100083

医保实时结算门诊拒付问题的探讨及对策

李琦

北京市羊坊店医院医保办公室，北京 100083

随着医保持卡就医实时结算以来发现该院门诊医保费用拒付情况在（2011年1月—2012年12月）明显比2010年有大幅度增长。为了加强医保管理，降低医保拒付数额，规避拒付问题的困扰，从医院、医保中心、患者三方具体分析其产生原因，并提出相应的解决对策。

实时结算；拒付问题；对策

随着基本医疗保险覆盖范围不断扩大,各级医院的医保患者就诊数量正在逐年上升。强化定点医院管理，防止医保基金流失，已成为医疗保险管理的重中之重，但首先能够有效的控制拒付问题的发生是做好医保控费的重要基础之一。医保自实施实时结算以来，患者只需支付个人自费和自己负担部分的费用，医院垫付报销部分当天信息上传至北京市医保中心审核，审核扣除违反医保规定的费用后，报销部分回款至医院。实时结算为门诊医保患者就医带来极大的方便和实惠，解决了从前参保人员个人垫付医疗费用的问题，和被拒付后参保人员的个人损失，但随之而来的医保拒付问题却给医院和医务人员的心理产生了很大的压力。因为多数医院规定,一旦医务人员违反医保政策,产生的拒付费用需由违反政策的科室或个人承担。这就迫使医务人员要认真学习医保政策，以降低医保拒付，减少个人损失。该文通过对该院（二级综合性医院）2011—2012年门诊医保患者持卡实时结算2年来被医保拒付的情况进行分析,并从中找出合理有效的解决对策。

1 医保门诊拒付情况

该院2011年1—12月门诊医保拒付共计207笔，拒付金额达6 326.71元，2012年1—12月门诊共发生医保拒付115笔，拒付金额达8 885.15元，涉及门诊12个科室。分别为内科、外科、中医科、针灸科、口腔科、妇科、皮科、眼科、儿科、居家养老科。

1.1 医保门诊拒付原因

医保门诊拒付原因包括：①违反医保规定；②违反医政、药监规定；③违反物价规定；④个人问题。见表1。

1.2 拒付科室分布分析

目前，医保门诊拒付门诊涵盖10个科室，其中拒付金额较高的，主要包括外科、口腔科、妇科、中医科及内科等。见表2。

1.3 医保拒付动态分布

监测医保拒付18个月的动态情况，2011年3月—10月，总体拒付状况平稳；2012年4月为过渡期，由于门诊医生工作站的全面上线，门诊交易数据实时上传至医保中心，单次开药超量与累计超量开药呈现爆炸性增长，在实施优化医生工作站管理软件等相关举措后，拒付状况明显好转，并且稳中有降，优于上年同期。

2 讨论

2.1 门诊医保拒付费用原因分析

①医保中心原因：部分医保条款缺乏灵活性，医保政策的部分条款不太合理，有时按药品说明书的用量审核医师的用药剂量欠科学，与临床实际相脱节；②患者原因：参保人员对医保制度不甚了解，甚至采取种种手段恶意进行骗保行为，同一时期不同医院开具相同药物；③医院原因：医生没有对基本医疗保险有足够的认识，医保是以保基本广覆盖为原则，费用意识淡薄，医院政策宣传、贯彻不到位，医保制度欠落实。

表1 2011年1月—2012年12月医保拒付项目分布

表2 该院2011年1月—2012年12月医保拒付科室分布

2.2 整改对策

医保管理部门方面:①建议今后持续完善医保政策制度，提高政策透明度。一方面，医保部门应能够及时紧跟临床一线适时微调相关政策，出台对医疗活动中相关具体而明确的规定，增加拒付问题透明度。减少争议。及时更新药品目录及适应证限适。

②医保管理部门需要根据药品说明书用法实际情况，及时更新药品目录及适应证限适，尽可能合理化拒付工作。在对危急重症患者予以救治时，相关临床医生要严格根据最新药物予以个体化用药，摒弃传统刻板的药品目录要求，尽可能实现最大抢救成功率及治愈率，防止导致超标拒付情况发生。目前，医保规定并不能让医生在要求外用药，所以对于急、危、重患者等，可以丰富剂量支付的规定，提高医生用药自由度。随着临床医学科学的发展及对药物作用的认识，提示某些用法需要尽快在说明书中修改和补充，特别是很大程度上决定病危患者是否有机会生存的药物，放宽指征。在考虑用药安全的前提下，建议医保部门依据医学新进展新技术适当放宽支付标准。

2.3 患者就医方面

①患者在就医过程中自觉遵守医保规定，保障医保工作基本秩序，维护医保安全，某种意义上来说，促使医保基金成为公众共同认知的救助基金，互惠互利，共同维护，才能够让每个人都可以“有钱可医”。

②提高医保政策的宣教力度，并对于 “报销比例”以及“起付线”等内容予以详细解读。

③参保人员应当具备良好的法律意识，加强医保基金的认识，从根本上恪守道德底线，不做违法行为，对于恶意多开药品的参保人员会给与社保卡待遇封锁的处罚。严重者将会受到法律的制裁。

2.4 定点医疗机构方面

①医保拒付降低工作至关重要，在医保管理可以实现降低医保拒付的目的，定点医院要从内部提高认识，切实认清医保工作的意义，并且使医务人员一定要明确一个“基本”二字，即保的是最基本的医疗服务，检查、治疗、用药只能保证临床的基本需求，二要牢记2个要点，医保政策性强，涉及面广，关系到社会维稳，医保基金是参保人员的救命钱，必须合理使用。

②积极开展医保政策的培训和宣传，通过医保政策展板确保临床一线医务人员能够获取最新的医保信息，医院医保办公室需要提高对医生之间的沟通交流，并完善上传下达，对患者科学的进行宣教等工作。随时将医保政策变动信息、医保目录调整、新的医保条款、医保拒付原因等分类整理并反馈给相应临床医务人员。

③通过每月召开的中层干部绩效考核会，通报每月违规拒付问题。并针对典型问题进行分析说明。要求相关责任科室制定整改措施。相关科室的管理措施有助于减少拒付问题的发生。

④反馈交流，由主管院长组织召开临床科室医保工作交流会，让拒付少的医生和医保管理成绩突出的科室介绍经验，通过相互交流沟通，共同促进医院医保工作顺利开展。

⑤落实处罚制度凡违反医疗保险管理规定的医无人员，在思想上教育的同时给予相应的扣罚，按照院医保处罚条例具体落实。对同类拒付问题的再次发生起到了很好的控制作用。

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R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2017）11（c）-0170-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.170

李琦（1982-），女，北京人，硕士，主管护师，研究方向：战略与国际企业管理。

2017-08-23）