小切口正中神经松解术治疗腕管综合征 25例

刘勇 郭含军 李浩 李楠 杨扬

小切口正中神经松解术治疗腕管综合征 25例

刘勇 郭含军 李浩 李楠 杨扬

目的探讨小切口正中神经松解术治疗腕管综合征的临床疗效。方法2011年11月～2015年8月收治25例（33侧）腕管综合征患者，其中男性4例，女性21例，按照顾玉东腕管综合征分型，Ⅱ型21例29腕，Ⅲ型4例4腕。取腕部小切口，长约1.5 cm～2.0 cm切口，切断腕横韧带，松解正中神经，比较手术前和末次随访时波斯顿腕管问卷（症状/功能）评分，示指末节两点辨别觉和腕部正中神经肌电图潜伏期的变化，手术时间及并发症的发生情况。结果患者术后切口均Ⅰ期愈合，手术平均时间（10±1.97）分钟。随访时间16～60个月，平均35个月，其中完全缓解23例（31腕），有2例（2腕）患者仍残留部分手指麻木症状，没有切口瘢痕痛的发生。末次随访时，测量患者波斯顿问卷（症状/功能）评分，两点辨别觉和正中神经肌电图的潜伏期，均较术前显著改善，差异有统计学意义（＜0.05）。结论小切口正中神经松解术治疗腕管综合征安全，创伤小、临床疗效满意。

腕管综合征；小切口；正中神经；减压

腕管综合征（Carpal tunnel syndrome,CTS）是上肢最常见的周围神经卡压性疾病，主要是由于正中神经在腕部受到压迫而引起的，可引发手部的疼痛和感觉麻木，肌肉萎缩，保守治疗无效的患者需要手术治疗[1,2]。目前治疗腕管综合征的常用手术方法包括：传统腕管切开减压术，内窥镜减压手术。但是由于传统的腕管切开术，创伤大，瘢痕增生，内窥镜减压手术学习曲线长，需要特殊的器械，近年来小切口正中神经松解术治疗腕管综合征逐渐引起大家的关注[3]。回顾分析2011年11月～2015年8月收治的25例（33侧）腕管综合征患者采用小切口正中神经松解术治疗的临床资料，进行了1年以上的随访，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例（33侧）患者，男性4例，女21例；年龄39～75岁，平均55岁；左侧14例，右侧19例，其中单侧17例，双侧8例，男性中1例双侧，女性中有7例双侧发病；病程3个月～20年。所有患者均有桡侧3个半指指端麻木或疼痛，针刺痛感下降，16例腕部疼痛，并向前臂放射，23例患者有夜间麻醒史，甩手或搓手后缓解，4例伴有不同程度大鱼际肌肉萎缩，引起拇指外展无力，对掌功能受限，同时患手握力低。23例均有腕掌侧正中神经叩击征（Tinel征）阳性。电生理检查均有正中神经腕部潜伏期延长，波幅明显下降。按照顾玉东腕管综合分型[4]，Ⅱ型21例29腕，Ⅲ型4例4腕（见表1）。

表1 一般资料（±s，n=25例，33腕）

表1 一般资料（±s，n=25例，33腕）

腕管分型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 0/29/4性别（男/女） 4/21年龄（岁） 55±12手术部位（左/右） 14/19手术时间（分钟） 10±1.97

1.2 手术方法

6例患者采用全麻，8例患者采用臂丛麻醉，11例患者采用局麻。患者取仰卧位，患肢展于侧台上，上臂缚气囊止血带（33 Kpa，30 min）。常规碘伏消毒术侧皮肤，铺无菌巾。术中将拇指充分外展，从拇指尺侧缘向手掌尺侧画一水平线，鱼际纹向尺侧旁开0.5 cm画一条垂线，两线交叉点为切口远点，取平行大鱼际纹尺侧0.5 cm弧形切口，长约1.5 cm～2.0 cm。局麻患者采用1%利多卡因先切口局部浸润麻醉，然后从腕部向腕管内注射麻药阻滞麻醉。依次切开皮肤，皮下脂肪层，在掌腱膜表面适当分离，切开掌腱膜，显露腕横韧带（见图1），用一把脑膜剪从掌腱膜和腕横韧带间向腕横纹方向推开掌腱膜下间隙，制造腱膜下隧道，拉钩提起掌腱膜，直视下剪开腕横韧带，直达近端腕横纹处，探查松解正中神经，正中神经的返支并不能常规看到，但是术中如果遇到要小心保护。当患者术前有大鱼际肌萎缩，术中需要常规探查正中神经返支，并进行减压。松止血带，双极电凝仔细止血，冲洗，缝合切口，切口内置皮片引流，纱布覆盖。前臂掌侧腕关节功能位石膏固定2天。

1.2.1 术后处理

术后前臂掌侧石膏托固定于腕背伸位，限制腕关节活动，以减少术后出血和避免屈肌腱出现弓弦现象。2天后换药拔出引流条，去除石膏托固定，开始行手指各关节及腕关节功能锻练，以减少术后肌腱粘连，术后14天拆线。术后3周内，夜间使用支具固定腕关节于中立位，4周开始力量训练，2个月后恢复正常活动。

1.2.2 疗效评价指标

末次随访时测量波士顿腕管综合征问卷（症状表/功能表）评分[5]，示指末节（绝对支配区）两点辨别觉，腕部肌电图正中神经潜伏期变化。术后并发症：切口感染、切口疤痕增生情况及瘢痕痛等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包进行分析，数据以均数±标准差，手术前后组间采用配对 检验；检验水准 =0.05。

2 结果

患者手术时间8～15 min，平均10 min。失血量不超过10 mL，无感染及血肿形成，术后14天均顺利拆线。25例均获随访，时间16～60个月，平均35个月。术后1周，33侧中有28侧手指麻木感减轻，术后3个月31侧手麻木感完全缓解，有2例患者仍残留部分麻木感，术后1年麻木感减轻但未完全缓解，夜间痛醒症状完全消失。没有切口瘢痕痛、正中神经掌皮支和返支损伤。术后6个月，4例大鱼际肌肉萎缩的患者，肌萎缩程度明显改善，拇指掌侧外展肌力明显增强，捏力、握力较术前明显改善。术前及末次随访时波士顿腕管（症状/功能）问卷评分，示指末节两点辨别觉和腕部肌电图正中神经潜伏期结果（见表2-4）。末次随访时患者手功能有明显改善，波斯顿腕管评分较术前有显著降低，两点辨别觉和正中神经潜伏和术前比较明显改善，差异有统计学意义（＜0.05）。

表2 患者波斯顿腕管问卷评分比较（±s,n=33）

表2 患者波斯顿腕管问卷评分比较（±s,n=33）

n波斯顿腕管问卷评分（症状）术前 术前波斯顿腕管问卷评分（功能）末次随访 末次随访统计值 统计值3.38±0.63 1.37±0.28 T=18.994=0.000 3.20±0.80 1.39±0.24 T=13.136=0.000

表3 小指末节两点辨别觉比较（±s,n=33）

表3 小指末节两点辨别觉比较（±s,n=33）

n示指末节两点辨别觉（mm）术前 末次随访 统计值8.36±1.48 4.79±0.89 T=13.688=0.000

表4 腕部肌电图正中神经潜伏期比较（±s,n=33）

表4 腕部肌电图正中神经潜伏期比较（±s,n=33）

n腕部肌电图正中神经潜伏期（ms）术前 末次随访 统计值8.42±1.35 4.32±0.68 T=17.881=0.000

图1 A术中切开腕横韧带，松解正中神经；B手术切口，长2.0 cm

3 讨论

腕管综合征是周围神经卡压中最常见的一种疾病，发病率大约是7/10000，双侧腕管综合征发生率达到61%，女性多于男性，男女比例为1：2，最常见的发病年龄在50～54岁以上，在男性患者和高龄患者中神经功能损害更严重[6,7]。发病原因不清楚，女性患者可能与内分泌失调有关，常发生在停经期、妊娠期或哺乳期。治疗腕管综合征的术式较多，包括传统腕管切开减压术、内窥镜下正中神经松解术和小切口正中神经减压松解术等，临床研究表明正中神经松解后，能促进神经纤维及髓鞘的再生速度，使受损正中神经在一定程度上得以恢复，明显改善症状，但是传统的腕管减压手术，由于手术切口长，创伤大引起广泛的瘢痕组织形成、切口瘢痕疼痛、恢复时间长等缺点[8,9]。近年来开展的关节镜下腕管松解术虽然可避免与切口相关的并发症，但是也存在一些医源性神经损伤，视野欠佳，不能辨别解剖变异，松解不充分，掌浅弓损伤以及费用较高，需要特殊设备和一个长时间的训练，包括利用尸体标本进行内镜松解操作练习，作为常规手术，尚存争议[10]。笔者采用小切口正中神经松解术治疗腕管综合征患者25例，其中男性患者4例，女性21例，平均35个月的随访，患者疗效满意，恢复时间短，术后没有出现血管神经损伤和切口并发症的发生。

曲巍等[11]报道一组60例（72侧）腕管综合征的患者，均为女性，平均年龄46岁，臂丛麻醉下分别采用内窥镜，传统切开方法和腕部小切口松解正中神经治疗腕管综合征的患者，术后12个月随访时，通过比较 Kelly评分、两点辨别觉，发现3种方法的术后疗效的均可达到相似的优良率，提示腕部小切口能达到和传统手术切开减压和内窥镜下减压一样疗效，但是手术组和内窥镜治疗组在手术时间和并发症的发生情况，明显少于传统切开组。Ho Jung Kang等[12]报道一组52例双侧腕管综合征的患者，一侧采用内窥镜治疗和另外一侧小切口治疗腕管综合征的患者，术后3个月随访时发现，主观感觉和术后波士顿腕管问卷评分和上肢功能评分量表（DisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand,DASH）评分两组患者疗效相似，没有统计学差异。本研究中小切口松解正中神经手术，末次随访时的波士顿腕管问卷评分、示指末节两点辨别觉和正中神经潜伏期明显改善，与术前比较，差异均有统计学意义（＜0.05），小切口正中神经松解术能达到良好的治疗效果。

小切口手术中的注意要点：要熟悉掌握腕管的局部解剖学，正中神经掌皮支和返支的变异模式，特别是在切开腕管松解正中神经时。Georg Riegler等[13]报道通过高频超声研究20例健康志愿者正中神经鱼际返支解剖，发现正中神经返支的直径是 0.6 mm，自正中神经桡侧发出的 11例（55%），中间发出的是8例（40%），尺侧发出的有1例，腕横韧带远侧发出的是19例（95%），韧带下发出的是1例（5%）。Xiuyue Xu等[14]报道通过15例尸体标本解剖学研究发现，正中神经掌皮支从远端腕横纹近端4.95cm处正中神经主干桡侧发出，行走于桡侧屈腕肌和掌长肌之间，和正中神经伴行3 cm左右，离开正中神经，向桡侧下行，位于距离远端腕横纹和中指轴线交点桡侧0.61 cm，穿越腕横支持带或前臂筋膜后行于皮下。本组研究手术切口均选择在大鱼际纹尺侧5 mm，即是为了避免术中伤及正中神经掌皮支、保证术后瘢痕线不在正中神经表面，同时也避免了误伤正中神经返支的可能，本组病例术后没有出现切口瘢痕痛，正中神经掌皮支和返支损伤，对于术前大鱼际萎缩的4例患者，术中进行返支探查并松解，术后6个月随访时，肌肉萎缩程度明显改善，肌力增强，疗效满意，术中充分的显露和仔细的操作是避免神经损伤的关键。笔者的体会是在早期手术时，采用全身麻醉或臂丛麻醉下行小切口正中神经松解术，避免麻药注射后局部水肿，影响术中解剖结构判断，等积累一定的手术经验后，才采用在局麻下手术治疗，可以明显缩短整个手术时间和降低手术费用。另外一个需要注意的是术中充分止血非常重要，术后常规放置引流皮片，避免局部血肿形成压迫正中神经，又可减少积血机化，从而可以大大减少神经周围的瘢痕形成，不彻底的止血将导致肌腱粘连。

综上所述，小切口正中神经松解术治疗腕管综合征，安全有效，具有创伤小，疤痕小，恢复快，不需要特殊器械，学习曲线短的特点。当然由于切口小，对操作者的要求更高，要求医生熟练掌握腕管局部的解剖结构，在具有传统手术经验的基础上开展小切口技术，才能更好的规避手术并发症的发生。

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25 cases of carpal syndrome treated with median neurolysis with small incision

Liu Yong, Guo Hanjun, Li Hao, et al. Department of Othopaedics, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou Jiangsu, 221006, China

Objective To explore the mini-open incision decompression of median nerve in the treatment of carpal tunnel syndrome (CTS) and evaluate its efficacy. Methods From Nov 2011 to Aug 2015, twenty-five patients (33 sides)with carpal tunnel syndrome were treated with mini-open incision release. There were 4 males and 21 females, with an average age of 55 years (ranged 39 to 75 years). Twenty-one patients (29 sides) was rated as typeⅡ, 4 patients (4sides) as type Ⅲ according to Gu classification and therapeutic regimens for carpal tunnel syndrome. The operation was performed under axillary blockade with a pneumatic tourniquet to control bleeding. We started a 1.5 to 2.0 cm longitudinal incision, beginning distally at the intersection of the Kaplan, s line and a line located 5 mm on the ulnar side from thenar crease, cutting the transverse carpal ligament and releasing the median nerve. Each patient was assessed with the Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), 2-Point discrimination of distal index finger, and the latency of a median nerve distal motor from the wrist to abductor pollicis brevis. Operative time and complications were recorded. Results Postoperative wound smoothly healed in all patients and no complications occurred. The mean operative time was 10 minutes (range 8 to 15 minutes). All patients were followed up from 16 to 60 months (mean 35 months). Symptoms of 2 patients had not incomplete relief, other patient's symptoms disappeared and muscle force of abductor pollicis brevis reinforced. The incision scar at the palm was small. The score on BCTQ (symptom severity) from (3.38±0.63) points preoperative to (1.3±0.28) points at the last time follow-up. Similarly, The score on BCTQ (function status), 2-Point discrimination of distal index finger and the latency of a median nerve distal motor from the wrist to abductor pollicis brevis obviously improved than that preoperative(＜0.05).Conclusion Treatment of carpal tunnel syndrome with mini-open incision decompression have the advantages of minimal invasive incision, small skin scar, and short operative time and recovery time. Thoroughly decompressing median nerve under direct sight, it is a safe and effective operative approach.

Carpal tunnel syndrome;Mini-open incision;Median nerve;Decompression

R681.7

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.010

swgk2016-12-00303

徐州医科大学附属医院骨科，江苏徐州221006

刘勇（1978-）男，博士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

2016-12-27）