公立医院病种成本核算工作浅谈

刘皓

公立医院病种成本核算工作浅谈

刘皓

随着医改政策的逐步深入，公立医院要生存并求得发展必须从自身的多个角度和层面来深入分析和变革，实现自身飞速发展的同时适应新形式下的新需求。病种成本核算不仅仅关系到医院医保资金使用效率，而且关系到医院核心竞争力的提升，以及改善医患之间的关系。所以病种成本核算已经引起了公立医院管理者的高度关注和重视。

公立医院；科室成本核算；病种成本核算

当前我国一直以来采用的是按项目收费的医疗保险支付方式。具体来说患者在看病的过程中，按照药品、化验、治疗、护理等项目，计算出总费用。然后由医疗保险机构将这些费用转给医院或者患者本人。这种支付方式操作简单，但长期使用该支付方式容易导致过度医疗。由于我国卫生资源比较缺乏，进而引发了“看病难、看病贵”的问题。近年来很多国外国家都已经摒弃这种支付方式，纷纷采用了其他支付方式。比如：病种付费、人头付费、诊断人次付费等。其中大部分医院都选择了病种付费的方式。具体来讲，先根据患者的年龄、性别、诊断，将其分为不同的小组。然后根据并发症、病情严重程度等再进行细分。在不断细分的基础上，确定出每个组、每个分类的收费标准。然后将最终的费用支付给医疗服务机构。这种医疗保险支付方式避免了医院为患者过度提供医疗服务，减少了医疗资源的浪费。同时引导医院缩短平均住院日，提高医疗服务水平，增强了医院对成本管理与核算的意识。

随着我国医疗保险制度的改革，公立医院的付费制度也随之有了新的变化，社保部门开始实行通过职工参保按病种对医院付费结算。徐州市自2013年6月份以来在全市范围内已开展了六批次1200多种单病种付费试点结算，徐州矿务集团总医院到目前为止已开展了438种病种付费试点结算，这体现了医保患者今后按病种付费是大势所趋。面对这种新型付费形式，公立医院需要对病种成本进行全面、认真、细致的研究，通过研究结果来比较病种的实际成本与社保规定结算成本的差异，从而达到控制病种的成本，提高医院的绩效水平。

同时随着医改政策的逐步深入，公立医院要生存并求得发展必须从自身的多个角度和层面来深入分析和变革，实现自身发展的同时适应新环境下的新需求。病种成本核算不仅仅关系到医院医保资金的使用效率，而且关系到医院核心竞争力的提升，以及改善医患之间的关系。因此病种成本核算已经引起了公立医院管理者的高度关注和重视。

在国务院医改工作统一部署下，2012年1月1日财政部、卫生部下发的《医院财务制度》和《医院会计制度》正式实施。加强经济管理、实行成本核算、强化成本控制、提高资金使用效益成为医院财务管理主要内容之一。新制度将医院成本核算分为科室成本核算、项目成本核算、床日和诊次成本核算、病种成本核算。新制度规定公立医院成本核算一般以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。

目前我国的大部分公立医院都已建立了成本核算体系，其中科室成本核算越来越规范和成熟。但项目成本和病种成本的核算还缺乏统一的标准，大部分医院的数据仅满足于报表要求，缺乏数据分析和管理应用。

一、病种成本核算的国内外现状

美国是最早实行病种成本核算的西方国家。20世纪80年代美国开始实行疾病诊断相关因素分组系统DRGs（DiagnosisRelated GroupsSystem）和预付款制度，促使医院开始认真思考每项医疗服务项目的实际成本和效益。美国政府实行了医疗费用前瞻性支付制度，有效地控制医疗费用的过快增长，取得了明显效果。DRGs系统由美国耶鲁大学首创，目前大部分欧洲国家（英国、法国、瑞典、瑞士等国家）都在使用并且在研究改良中。

我国在1989年开始研究病种成本核算。规模较大的是上海医科大学开展的“按病种医疗质量和成本标准化管理研究”的课题研究。1990年上海医科大学对上海市4所市级医院19种疾病的收费状况进行了回顾性调查，并根据“按病种医疗质量和成本标准化管理研究”的方法对病种成本进行了核算。这次调查研究的特点是通过专家咨询确定了19个病种为调查对象，而不同于美国DRGs是通过大量病历调查统计结果确定研究对象的分类。

20世纪80年代末，我国许多学者开始研究DRGs方式，并在医院改革方面尝试引入DRGs机制。由于一直以来我国实行的按医疗服务项目收费制度不能完全适应医改的步伐，国内学者对我国推行DRGs进行了大量的调查研究，但是到目前还没有形成一套成熟、公认的方法体系。

二、病种成本核算的意义

（一）为政府部门制定单病种服务收费价格提供科学依据

制定医疗收费价格的目的是为了解决医疗机构供应方的补偿问题以及确保人民群众能够在支付能力许可的范围内买单。真实完整的病种成本核算信息是医疗物价政策制定的重要依据。通过成本与价格的对比分析，佐证价格制定的科学性，评析医院消耗补偿的合理性。

（二）为有效提高医院资源利用提供依据

实施病种成本核算之后，去除掉了不必要的环节并对不合理用药进行纠正，减少了平均住院天数及住院费用，减轻了患者的经济负担，提高了医疗资源使用效率，可缓解国内“看病难、看病贵”的现象。

（三）为规范监管医疗活动提供依据

单病种质量管理作为基础，是提高医疗质量的关键所在。医院通过深入分析各病种的工作流程和各个环节，去掉不合理的、不必要的服务，发现其中的不足，规范医疗行为，从而实现病种治疗流程的优化。

（四）病种成本核算是医院的成本核算的重要内容

医院要生存和发展必须做好成本核算工作。病种成本核算不仅可以降低各项医疗费用，并且还能够提高医院的管理水平，加强医院的内部管理。

（五）病种成本核算可以增加医院的经济效益

医院采取按病种收费是对医疗费用进行的控制，减少了患者看病的费用，所以能够使住院患者的数量得到增多，从而提高医院的经济效益。

三、病种成本核算

一般来说病种包括门诊病种、住院病种两种。从狭义的角度来讲，病种指的就是住院病种。本文以住院病种为例。

按照《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求科室成本核算是基础，诊次和床日成本直接由科室成本核算数据结合工作量计算出来，病种成本核算及项目成本核算是较为复杂的工作。

科室成本核算→诊次、床日成本核算→病种成本核算→标准病种成本核算

（一）科室成本核算

根据公立医院的行业特点和实际情况，把医院相关科室分为直接成本中心和间接成本中心，直接成本中心包括：医疗临床科室、医技科室、药剂科室。间接成本中心包括病房辅助科室、门诊辅助科室、一般辅助科室、行政后勤科室等。

1.直接成本

可以直接归集到各科室的成本。医院各类科室的成本主要包括六大部分。这六大部分包括：人员成本（包括工资、补助工资、其他工资、社会保障费、职工福利费等）、物耗成本（包括各项卫生材料、维修材料、水电汽费、洗涤费、消毒费等）、设备成本（包括设备折旧费用、大型设备维修费、设备贷款利息等）、房屋成本（包括房屋折旧费、房屋维修费用等）、辅助检查成本（包括化验、放射、CT等医技检查成本）、药品成本（包括药品采购成本、制剂成本）。

2.间接成本的4次分摊的步骤

间接成本分摊的原则：谁受益谁分摊的原则。

第一次分摊：将行政后勤科室的成本分摊到其他六类科室；第二次分摊：将各辅助科室的成本分摊到临床科室和医技科室；第三次分摊：将二次分摊后的医技科室的成本分摊给临床科室；第四次分摊：将药剂科成本分摊给临床科室。经过四次分摊后得到的成本是临床科室的全成本数据。

目前公立医院间接成本的分摊有多种办法：按收入、人数、面积、成本、收支比重等分摊。分摊办法一旦确定不能轻易改变。目前大部分医院使用的间接成本分摊办法为收入分摊法。收入分摊法是指按科室收入占全院总收入的比例分摊医院间接成本的方法。

分摊率＝全院间接成本÷全院业务总收入；

科室应摊间接成本＝各科室业务收入*分摊率；

（二）病种成本核算流程

病种成本就是将科室成本核算所得的数据通过一定方法分摊到科室开展的所有病种成本中。

1.先选择病种，病种选择标准按照卫生部《单病种质量控制标准》确定其临床路径（治疗的模式），即成本汇集的路径。

2.根据临床路径，确定实施的临床服务项目，计算应承担的服务项目的成本。

3.将临床路径中的各项服务项目成本累加，获得病种成本中的服务项目成本。

4.归集临床路径中消耗的药品成本与单独收费材料成本。

5.计算该病种应分摊的间接成本。包括应分摊的固定资产折旧、人员工资、管理费用等以及分摊的病房成本。6.汇总计算该病种的全部成本。

（三）病种成本的核算方法

目前我国公立医院采用病种成本核算的方法有实际成本法和以临床路径为基础的两种方式。

1.实际成本法是在科室全成本核算的基础上，依据《医院会计制度》和《医院财务制度》的要求，以病种为核算对象，对医疗服务过程中的各项实际耗费进行分类、记录和归集形成的病种成本。

2.以临床路径为基础的成本核算，是目前病种成本核算中比较好的方法。以临床路径为基础的病种成本核算与以往病种成本核算不同，它是标准成本核算的形式之一。

病种选择一般遵循三个原则：常见病及多发病；诊断明确；疗效可靠，如：急性心肌梗塞、脑血栓、肺炎、急性阑尾炎、急性肾炎、老年性白内障、子宫肌瘤等。

临床路径管理，是由医院相关成员根据某种疾病制定的一种治疗模式，让患者从入院到出院都按照这一模式接受治疗。

临床路径的执行过程中涉及到医院的整体医疗队伍。实施临床路径本身并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去打造团队的凝聚力和树立共同的价值观。

优化临床路径主要侧重于减少不必要的检查及化验次数，缩短平均床日数，使流程更加合理、有效和简捷。首先医院组织有关部门负责人对往年具有代表性的病种病例的相关数据进行统计和测算。再从临床的角度对临床路径、诊疗常规、用药等详细情况进行制定。看有没有不合理服务、无效服务。在实事求是的分析讨论之后，最后确定使用何种药物和材料，以及用药的剂量及时间、采用哪种手术方案等等，最后根据所消耗的直接成本和分摊的间接成本核算出病种成本。

根据所研究的病种的特性，分为非手术类病种和手术类病种两大类。

1.非手术类病种：某一病种成本=直接成本+间接成本=人力成本+该病种耗用的药品成本+该病种耗用的卫生材料成本+医技类单项服务项目成本+分摊病房成本。

2.手术类病种：某一病种成本=直接成本+间接成本=人力成本+该病种耗用的药品成本+该病种耗用的卫生材料成本+医技类单项服务项目成本+分摊手术室成本+分摊麻醉科成本+分摊病房成本。

四、目前我国公立医院病种成本核算工作中存在的问题

由于我国最新出台的医改方案中对按单病种付费方式一直在探索中，所以目前各家医院病种成本核算体系还没有一个统一的标准，导致各项规定都不健全，病种成本核算进展缓慢。由于医院实施的临床路径不够完善，进入临床路径的患者并不多，导致基于临床路径的病种成本核算不准确；间接成本分摊标准不一定，导致各个医院的间接成本分摊不一致；病种成本核算是对医院成本核算工作的深化和细化，需要医院的医务处、护理部、信息科、财务科、统计室等多个部门合作参与，由于计算的复杂性导致核算病种成本比较困难。存在的主要问题有：

（一）医院成本信息方面的获取有难度

医院在病种成本核算中必须要求能获取更精确、更及时的关于服务成本的信息，虽然各家医院都建立了自身的收费及成本的数据库，但原来的信息化设计时并没有考虑到现在的病种成本核算的许多细化要求，导致成本信息采集工作比较困难，数据往往需要在现有数据基础上再人工加工，工作量很大且准确率不能得到保证。今后在医院信息化建设中应着重考虑成本数据的归集、分配因素，进一步加强医院管理信息系统的完善。

（二）病种临床路径的不断变化

临床路径作为贯彻持续性质量改进的诊疗程序化标准模式，随着医疗技术的发展、医用设备的投入、医疗工作者的水平不断的提高，相应的临床路径不会一成不变，是在不断变化中的。要求制定单病种临床路径时，要能做到与时俱进，不断完善更新。

五、结束语

随着我国医疗体制改革的深入实施以及国家医疗保险制度的改革，医院成本核算工作将面临新的挑战，逐步建立减少按医疗服务项目付费，增加按病种付费、人头付费、服务单元付费等复合型新型医保付费方式必将成为未来发展趋势。通过开展病种成本核算可以更好地控制医疗费用过快增长，促进医院进一步降低药品、耗材成本，有效利用医疗资源，规范医生的医疗行为，降低运营成本，为合理减轻病人经济负担创造条件，为进一步提高医院经济效率打下坚实的基础。合理、有效的病种成本核算体系，有利于提升医院的核心竞争力，在日趋激烈的医疗市场竞争环境下，使医院能够得到可持续健康发展。

[1]谢龙涛.科室成本核算与病种成本核算探讨[J].中国经贸，2013，(12):189-189.

[2]《医院财务制度》，2012.1.1.

[3]冯莹莹，李福忠.公立医院单病种成本核算方法探究与应用[J].当代经济，2016（12）.

[4]邹俐爱，刘琳等.病种成本测算理论与方法的研究[J].中国卫生经济，2012，（02）.

F275.2

A

1008-4428（2017）11-105-03

刘皓，徐州矿务集团总医院经济管理办公室，工商管理硕士。