尿液检测指标在脓毒症合并急性肾损伤治疗中的应用

汪 军 ，姚 迪 , 李 丽

尿液检测指标在脓毒症合并急性肾损伤治疗中的应用

汪 军1，姚 迪1, 李 丽2

目的探讨分析尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin，uNGAL）和尿肾损伤分子-1（urinary kidney injury moleeule-1，uKim-1）表达水平在治疗合并急性肾损伤脓毒症过程中的诊断价值，以便更好地指导临床治疗。方法回顾性分析吉林大学第一医院2014-11至2017-02收治的124例合并急性肾损伤脓毒症患者临床资料，按照治疗方法分为A组（常规治疗组，n=62）和B组[早期连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）标准化治疗组，n=62]，同时选取同时期健康人群为对照组（n=30）。收集尿液样本，检测两组0 h、12 h、24 h、48 h及对照组0 h的uNGAL、uKim-1水平。结果A、B两组0 h的uNGAL、uKim-1水平均高于对照组同时间点uNGAL、uKim-1值，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；经过治疗，A组 uKim-1 水平，B两组的uNGAL和uKim-1水平与同组0 h比较，均有不同程度的改善（P＜0.05）；B组12 h、24 h、48 h的uNGAL，48 h的uKim-1值明显低于A组相同时间点值，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论早期CRRT标准化治疗能改善机体uNGAL和uKim-1水平，提示uNGAL和uKim-1可作为评价临床治疗合并急性肾损伤脓毒症效果的重要生物指标。

尿液检测；尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；尿肾损伤分子-1；急性肾损伤；脓毒症

脓毒症通常是由感染引起的，表现为全身的综合性炎性反应，常会引发急性肾实质损伤，即急性肾损伤。在临床危重症病例中，合并急性肾损伤脓毒症的发病率高、危害大，是较多发的合并症，病情严重时可导致昏迷休克、脏器功能衰竭等，是住院患者最主要的死亡原因之一。相比较非急性肾损伤脓毒症，急性肾损伤脓毒症患者通常预后恢复较差，院内病死率高达30%～50%[1]，且肾组织受损临床症状越严重，病死率也越高。近年来，医学研究致力于寻找更敏感、更早期、更准确的诊断急性肾损伤脓毒症的生物指标，指导临床治疗。随着对发病机制的深入研究，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，uNGAL）及尿肾损伤分子-1（urinary kidney injury moleeule-1，uKim-1）作为可早期、灵敏、非损伤性反映急性肾损伤脓毒症的生物学标记物被发现[2]。本研究分析了急性肾损伤脓毒症患者经过不同方法治疗后48 h内的uNGAL及uKim-1的表达水平，以期为临床诊断及治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料 回顾性分析吉林大学第一医院2014-11至2017-02收治的124例合并急性肾损伤脓毒症患者临床资料，按照治疗方法分为A组（常规治疗组，n=62）和B组[早期连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）标准化治疗组，n=62]，同时选取同时期的健康人群为对照组（n=30）。

1.2诊断标准 脓毒症诊断过程符合2001年国际脓毒症定义会议的诊断标准[3]；（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸频率＞20次/min，或动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）＜32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）外周血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟细胞＞10%。具有上述2项以上即可诊断为脓毒症。

1.3纳入与排除标准 纳入标准：（1）急性肾损伤诊断过程符合急性肾脏协会网络协作组的诊断标准[4]；（2）48 h内血清肌酐水平升高≥26.5 mmol/L（0.3 mg/dl）或超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内，或持续6 h尿量＜0.5 ml/（kg·h）。排除标准：（1）不满18岁者；（2）本身已有较严重的肾实质性损伤者；（3）人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性者；（4）处在孕期、哺乳期者；（5）存在原发性免疫系统疾病，低血容量休克、甲状腺疾病者，肿瘤、恶性血液系统疾病、中性粒细胞减少症者；（6）患者本人或其家属不同意参与本次研究、拒绝签署知情同意书，或治疗期间放弃治疗者[5]。

1.4方法

1.4.1治疗方法 A组采用常规治疗，给予患者早期敏感抗生素、液体复苏、糖皮质激素、强化胰岛素及血管活性药物等规范浓度治疗，并避免使用肾脏毒性药物。

B组给予早期CRRT标准化治疗，在常规治疗的基础上，采用连续性静-静脉血液虑过透析方式（continuous veno-venous hemodia filtration, CVVHDF），血滤机（PRISMA）及滤器（AN69），采用改进Port等的配方，前后进行稀释，置换量设置为25～35 ml/（kg·min），血流量设置为100～300 ml/min，治疗持续时间24 h。

1.4.2样本采集及检测 两组患者在确诊后0 h、12 h、24 h、48 h及对照组0 h分别采集新鲜中段尿5 ml置乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管中。置4℃低温离心机内，离心（3000 r/min，15 min，半径100 mm），取上清，转入离心（eppendorf，EP）管内，-20℃冷冻保存。采用双抗体夹心酶联免疫分析法对尿液标本中的uKim-1及uNGAL进行检测，所有检测操作严格按照试剂盒说明操作。

1.5统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，组间比较单因素方差分析进行，随时间变化的指标检测水平比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 所选患者年龄21～80岁，两组在性别、年龄、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、连续性器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分基本资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。选择自愿参加研究的健康人群30名作为对照组，年龄20～82岁，见表1。

表1 两组合并急性肾损伤脓毒症患者与健康人群一般资料比较 （x±s）

2.2两组uNGAL值比较 对不同时间点两组uNGAL值进行方差齐性检验，符合方差齐性，重复测量方差分析显示：时间与处理因素之间的交互作用具有统计学意义（F=23.641，P＜0.001）；对三组 0 h uNGAL值进行单因素方差分析（F=5986.811，P＜0.001），进一步两两比较显示，A组和B组0 h uNGAL值较对照组同时间点均明显升高（P＜0.001）。经LSD-t检验提示，B组治疗后12 h、24 h、48 h uNGAL值较A组同时间点降低更为显著（P＜0.001，表2）。

2.3两组uKim-1值比较 对不同时间点两组uKim-1值进行方差齐性检验，符合方差齐性，重复测量方差分析显示：时间与处理因素之间的交互作用具有统计学意义（F=48.637，P＜0.001）；对三组0 h uKim-1值进行单因素方差分析（F=1064.246，P＜0.001），进一步两两比较显示，A组和B组0 h uKim-1值较对照组同时间点均明显升高（P＜0.001）。经LSD-t检验提示，B组治疗后48 h uKim-1值较A组同时间点降低更为显著（P＜0.001，表2）。

表2 两组合并急性肾损伤脓毒症患者及健康人群的uNGAL及uKim-1值比较（pg/ml，x±s）

3 讨 论

肾脏作为人体重要的代谢器官，一旦受到损伤将直接危及到人体的健康甚至生命。在脓毒症人群中，急性肾损伤发生率随脓毒症的逐渐加重而增加[6,7]。流行病学研究显示，急性肾损伤脓毒症患者中，损伤期占16.3%，肾衰竭期占9.6%，而非急性肾损伤脓毒症患者中，这一比例分别为12.6%和5.0%[8]。由于本症属较危重病情，给患者和家人带来经济和精神上的巨大压力，如能在肾损伤早期发现病变，就能在很大程度上控制并逆转病情，将损伤降到最低，减轻患者家庭的负担，提高其生存质量[9]。当前，临床上对急性肾损伤脓毒症的困惑在于早期肾损伤评价指标不足，诊断标准滞后，不足以满足临床诊疗的需要，因此，用于早期急性肾损伤诊断生物标志物陆续被发现。

尿液检测在治疗合并急性肾损伤脓毒症疗效评价中具有操作简单、价格经济、患者依从性高等优点，但其检测精准性尚需进一步研究。有报道显示，NGAL是一种从被激活的中性粒细胞上清液中分离出来的多肽[10]，在机体健康的条件下，在肾脏、肺、胃和大肠中表达水平不显著；当上皮细胞受损时表达水平会上升。uNGAL主要来源于远端的肾上皮细胞，当肾上皮细胞受损时会大量表达，直接进入尿液，检测尿液中uNGAL对诊疗肾损伤及治疗用药有重要意义[11,12]。uKim-1是一种Ⅰ型跨膜蛋白，在正常组织中不表达或表达微弱，而在缺血再灌注损伤的肾组织中有明显表达[13]。研究发现，在小管损伤后，uKim-1会持续显著表达，并能大量释放到尿液中，因此检测尿液中的uKim-1水平可间接评价肾脏损伤情况，指导临床诊断及治疗[14-16]。本研究结果表明，经过治疗，两组的机体状况均有改善，且早期CRRT标准化治疗组的治疗效果更加明显，提示采用早期CRRT标准化治疗能较好的改善合并急性肾损伤脓毒症患者的机体状态，通过检测尿液中uNGAL、uKim-1的表达水平，结合传统的生物诊疗指标，能更好地诊断肾组织受损程度，为指导临床治疗提供循证医学依据。以上结果与陈富生[17]的研究结果相一致。

总之，本研究发现早期CRRT标准化治疗能改善机体uNGAL和uKim-1水平，提示uNGAL和uKim-1可作为评价临床治疗合并急性肾损伤脓毒症效果的重要生物指标。

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Application of the urine test index in the treatment of acute renal injury complicated with sepsis

WANG Jun1, YAO Di1, and LI Li2. 1. Department of Clinical Laboratory, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China; 2.Department of Basic Immunology, Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130000, China

LI Li, E-mail：26609578@qq.com

ObjectiveThe objective of this study was to investigate the value of urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin(uNGAL) and urinary kidney injury molecule-1 (uKim-1) expression level in the diagnosis of acute kidney injury complicated with sepsis and to provide clinical guidance for treatment.MethodsA total of 124 cases with acute kidney injury sepsis treated in The First Hospital of Jilin University between November 2014 and February 2017 were retrospectively analyzed. Based on the methods of treatment, they were divided into group A (conventional treatment group) and group B (early continuous renal replacement therapy standardized treatment group),with 62 cases in each group. The control group was comprised of 30 healthy individuals. The urine samples were collected. The level of uNGAL and uKim-1 of two groups at the time point of 0 h, 12 h, 24 h, 48 h and of the control group at the time point of 0 h were analyzed.ResultsThe uNGAL and uKim-1 levels at the time point of 0 h of A and B groups were higher than that of the control group (P＜0.05);after treatment, uKim-1 levels of group A, the uNGAL and uKim-1 levels of group B were improved to different degree compared to the level at 0 h within their own group (P＜0.05); the uNGAL level of group B at the time point of 12 h, 48 h, 24 h, and the uKim-1 level of group A at the time point of 0 h was lower than that of group A at the same time point, and the differences were statistically significant (P＜0.05).ConclusionsEarly Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) standardization treatment can improve the uNGAL and uKim-1 levels, thus uNGAL and uKim-1 can be used as biological indicators to evaluate the treatment effectiveness of sepsis associated with acute kidney injury.

R459.7；R692

Key wordsurine test; urine neutrophil gelatinase associated carrier protein; urinary and renal injury molecule -1; acute kidney injury; sepsis

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.11.003

1. 130021 长春，吉林省吉林大学第一医院检验科；2. 130000，吉林省长春中医药大学基础免疫教研室

李 丽，E-mail：26609578@qq.com

（2017-09-04收稿2017-10-02修回）

（本文编辑 孙秀明）

中国医学装备协会与《解放军医学杂志》联合主办数字化野战卫勤创新技术装备会

2017-03-24，2017数字化野战卫勤创新技术装备应用研讨会在北京国家会议中心举行。本次研讨会围绕“国家十三五紧急医学救援规划解读”“卫勤装备模块化集成化设计研究”“紧急医学救援装备的现状与发展思考”等内容进行交流与探讨。会议由中国医学装备协会与《解放军医学杂志》联合主办。军事医学科学院卫生装备研究所伍瑞昌教授主持会议。中国医学装备协会副会长王东升在会上致开幕词。第三军医大学西南医院军事医学临床检验教研室主任郑峻松教授做了题为“移动检验医学”的报告，指出即时检验技术的发展成熟催生了移动检验医学，结合互联网数字化技术，更加催生了远程移动检验。今天，我国医学正转变为移动医学和大数据时代医学。伍瑞昌教授做了题为“卫勤装备模块化与集成化研究”的报告，强调卫勤装备的模块化，指具体执行特定勤务功能和接口结构的通用独立实体单元，可以通过接口和其他独立实体单元按照一定规则相互连接和联系而构成更加复杂的装备系统。此外，天津武警后勤学院武警部队救援医学研究所樊豪军教授做了题为“武警救援医学学科建设介绍”；海南医学院第一附属医院吴国平教授做了题为“紧急医学救援的现状与发展思考”的报告；军事医学科学院卫生装备研究所陈锋副研究员做了题为“危重战伤伤情智能辨识与干预决策”的报告；空军航空医学研究所李法林副主任做了题为“空中紧急医学救援装备的探索与研究”的报告；海军医学研究所胡家庆研究员做了题为“海上医疗后送装备发展新趋势”的报告。参加研讨会的代表约70余人，会议是在第二十九届国际医疗仪器设备展览会期间举办，与会代表联系会议主题，还参观了展览会展示的相关仪器设备。

（王志翔）