肾综合征出血热继发深静脉血栓形成一例报告

韦志平 胡世兵 王荣华

肾综合征出血热继发深静脉血栓形成一例报告

韦志平 胡世兵 王荣华

肾综合征出血热继发深静脉血栓形成临床罕见。本文通过对1例肾综合征出血热继发深静脉血栓形成的诊治过程分析并探讨其原因，旨在提高临床医师对肾综合征出血热继发深静脉血栓形成的认识，及时作出判断及早期干预治疗，提高患者救治成功率。

肾综合征出血热；下肢深静脉血栓形成肾综合征出血热(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS)是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，以发热、出血、肾脏损害为主要表现，临床上分为发热期、低血压休克期、少尿期，多尿期，恢复期,目前病死率3%-5%，临床上主要表现为腔道出血。在疾病发展过程中并发下肢静脉血栓形成目前尚未见相关文献报道。深静脉血栓多发生于下肢静脉，急性期深静脉血栓可能会导致肺栓塞，进而造成心肺功能不全等，严重者造成患者死亡[1]。本院近期收治肾综合征出血热继发深静脉血栓形成1 例,现分析报告如下。

1 肾综合征出血热病例资料

2 继发下肢静脉血栓诊疗

浅静脉怒张；Homans 征阳性。查血浆D-二聚体水平16.44mg/L，明显高于正常。并排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原发性盆腔肿瘤、小腿损伤性血肿、小腿肌纤维组织炎等疾病 。基本符合肾综合征出血热并发深静脉血栓形成的临床特征[3-6]。随即予以低分子肝素钙(5 000U)皮下注射，连续使用低分子肝素钙(12h一次)，同时行下肢静脉造影确诊(见图2)，并行下肢静脉滤器植入术(见图3)，至2017-03-28加用华法林2.5mg，每天一次，共同治疗，2017-04-03再次行下肢静脉造影术，观察疗效，结果为血栓消失，血流畅通(见图4)，同时清除静脉滤器，患者症状好转，2017-04-06复查血常规、凝血功能、肾功能等基本恢复正常，于2017- 04-07临床痊愈出院。

图1 彩超示右下肢深静脉血栓形成

图2 血管造影成像示右下肢深静脉血栓

图3 右下肢静脉滤器

图4 治疗后右下肢深静脉血栓血管造影成像示右下肢深静脉血栓较前明显好转

表1 患者住院期间血常规、凝血功能、肾功能动态变化

注：—为未检测

图5 患者住院期间血常规、凝血和肾功能动态变化曲线

3 讨论

肾综合症出血热基本病理变化是小血管内皮细胞肿胀、变性甚至坏死，临床上主要表现为腔道出血，而下肢静脉血栓形成较为少见。

肾综合征出血热下肢静脉血栓形成可能原因：(1)肾综合征出血热血管壁损伤严重，导致抗栓和促栓机制失衡，血管内皮细胞产生内皮素-1增加，血管内皮细胞合成和分泌黏附分子如血管性血友病因子(vWF)、凝血酶敏感蛋白(TSP)、纤维黏连蛋白(Fn)等，促凝活性增加，抗凝活性下降，血管壁促血栓形成作用增加；病程后期，新生的血小板功能亢进、数量增加也可加速血栓形成。(2)患者诊断重型肾综合征出血热，血小板免疫复合物沉积于血管壁，而发生粘附反应，内皮细胞肿胀、变性、坏死，使内皮层的细胞不能正常分泌一系列抗凝物质，内皮层从抗凝状态转化成前凝血状态，外周血中WBC明显增加，出现大量的异常淋巴细胞，黏附于受伤内皮细胞表面，促进血管内血栓的形成。(3)患者血液呈浓缩状态，原因分析：①患者在少尿期，速尿40mg静推，6h一次；②血液透析4次，净出超500ml、1800ml、1400ml、650ml；③发热期，血管通透性增加，血浆内容物外渗至第三间隙，多尿早期第三间隙渗漏液回吸收入血，血浆渗透压升高，新生的肾小管重吸收功能尚未完善，利尿作用增加。患者血液浓缩，长期卧床，处于制动状态，血流减慢，携氧能力下降，容易造成低氧状态，缺氧使内皮细胞损伤造成白细胞粘附，损伤静脉内皮层，导致静脉血栓形成。(4)D-二聚体浓度越高，患者发生深静脉血栓的可能性越大，患者03-22查D-二聚体16.44mg/L，短时间明显升高，对血栓形成有早期预测价值[7]。若D-二聚体持续增高，须及时行双下肢深静脉彩色多普勒彩超检查明确深静脉血栓[8]的发生与否，确诊后早期治疗，包括抗凝及下腔静脉滤器植入术以防肺栓塞的发生。

肾综合征出血热腔道出血为常见并发症，但也可形成深静脉血栓。如果出现患肢胀痛或剧痛，下肢水肿，须引起临床关注应高度警惕下肢静脉血栓形成。及时行超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等以确诊。尽早予以抗凝、下腔静脉滤器植入术、改善微循环、脏器支持等对症处理是疾病转归的治疗关键。

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本文第一作者简介：

韦志平(1971-)，男，汉族，副主任医师，主要从事病毒性疾病的临床研究

1 Wadajkar AS ，Santimano S ，Rahimi M ，et al ．Deep veinthrombosis ：current status and nanotechnology advances[J] ．Biotechnol Adv，2013，31(5) ：504-513 ．

2 卫生部疾病控制司《流行性出血热防治手册》编写组. 流行性出血热防治手册[M].第二版. 北京：人民卫生出版社，1998：270-287.

3 Wang KL, Chu PH, Lee CH, et al. Management of venous thromboembol-isms: Part 1. The consensus for deep vein thrombosis[J]. Acta Cardiol Sin, 2016,32(1):1-22.

4 Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis[J]. Lancet, 2005,365(9465):1 163-1 174.

5 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep vein thrombosiss[J]. N Engl J Med, 2003,349(13):1 227-1 235.

6 Righini M, Perrier A, De Moerloose P, et al. D-Dimer for ve-nous thromboembolism diagnosis: 20 years later[J]. J Thromb Haemost,2008,6(7):1 059-1 071.

7 Zhang D，Hao J，Yang N．Protein C and D-dimer are related to portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J]．J Gastroenlerol Hepatol，2010，25(1)：116-121．

8 乔献亮，余启军，邬效柱．彩色多谱勒超声诊断下肢静脉血栓61例[J].中国医药指南,2010,8(7):109-110.

10.3969/j.issn.1005-1740.2017.03.014

R654.4 R512.8

A

1005-1740(2017)04-0063-05

男性患者，64岁，因“畏寒发热3天”于2017-03-06下午03∶40门诊就诊。主诉3天前出现畏寒、发热(体温最高至40.2℃)，伴头痛、腰痛、上腹部不适、轻度乏力、纳差，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻；查血常规之白细胞(WBC)12.9×109/L，中性粒细胞(N)53.7%，红细胞(RBC)3.98×1012/L，血红蛋白(Hb)133g/L，血小板(PLT)32.0×109/L；尿常规之尿蛋白阳性(3+)。拟诊“流行性出血热”当日收住入院。入院当天查房，询问既往史：有长期饮酒史，无恶性肿瘤病史，无骨折、创伤病史，未使用过激素史。查体：腋温 36.2℃，脉搏 66次/min，呼吸18次/min，血压122/80mmHg；神志清楚，精神可；全身皮肤粘膜未见黄染、出血点；颈软，无抵抗，颈部皮肤充血；全身浅表淋巴结均未触及肿大；眼睑无浮肿，结膜充血外渗明显；口唇无紫绀，咽腔无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心界无扩大，心率66次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院次日行相关检查，血清学结果为出血热病毒抗体IgM阳性，出血热病毒抗体IgG阳性(+)； B超结果为双肾皮质回声略增密，膀胱壁粗糙，腹腔少量积液。符合1997年国家卫生部颁布的流行性出血热之肾综合征出血热诊断标准[2]。

从当晚开始，患者出现发热(体温39℃-40℃)，少尿(24h尿量160ml)，迅速给予抗病毒、补液、利尿、白蛋白提高胶体渗透压、血液透析、维持内环境稳定等综合治疗；2017-03-08查血常规发现其PLT(手工)仅有24.0×109/L;遂输“O”型血小板10U；急性肾衰行血液透析从2017-03-08-2017-03-14共四次，透析中使用低分子肝素钙，2 000U/次。经此治疗后，患者病情明显缓解，出现多尿，予以继续住院留观。03-22患者自诉右下肢疼痛，临床检查右下肢小腿部存在水肿，彩超证实右下肢动脉硬化伴粥样斑块形成，右下肢深静脉血栓形成(见图1)。患肢有明显压痛；皮肤呈暗红色，温度升高；

江苏省南京市高淳人民医院，南京 211300

本文2017-06-16收到，2017-08-10修回