关节镜下髌内侧支持带紧缩术治疗创伤性髌骨不稳的疗效分析

曹念蒙，陈军，王国强，牛耀强，郝晓霞，乔绍文

（内蒙古包头市第四医院 骨三科，内蒙古 包头 014030）

关节镜下髌内侧支持带紧缩术治疗创伤性髌骨不稳的疗效分析

曹念蒙，陈军，王国强，牛耀强，郝晓霞，乔绍文

（内蒙古包头市第四医院 骨三科，内蒙古 包头 014030）

目的探讨关节镜下髌内侧支持带紧缩并外侧支持带松解术治疗创伤性髌骨脱位的疗效。方法2012年3月-2015年12月收治创伤性髌骨不稳患者17例。其中，男6例，女11例；年龄14～37岁（平均16.8岁）。所有患者在第一次脱位时均有外伤史，术前脱位次数1～4次。术中先进行关节镜检查，评估髌骨轨迹和髌股关节的匹配关系；然后在关节镜监视下紧缩缝合内侧支持带并松解外侧支持带。结果所有患者术后均获随访，随访9～28个月，平均（19.7±1.3）个月。术后无髌骨再脱位发生，恐惧试验阴性，关节活动度均在正常范围。术后CT显示髌股关节解剖关系恢复正常15例，髌骨轻度半脱位2例。术前Lysholm评分为（51.8±4.5）分，术后（92.4±2.8）分。术后1年患膝功能采用Insall评分标准，优11膝，良5膝，可1膝，优良率94.1%。结论关节镜下髌内侧支持带紧缩并外侧松解术治疗创伤性髌骨不稳，具有创伤小、恢复快和复发率低等优点，近期效果可靠。

创伤性髌骨不稳；关节镜；内侧支持带

创伤性髌骨脱位多会造成内侧支持带和关节囊的撕裂，尤其是内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）的损伤；创伤后髌骨常常向外侧移位、半脱位，有些还伴有关节软骨损伤；如治疗不当，会造成膝关节疼痛、复发性髌骨脱位和髌股关节骨性关节炎等，进而严重影响患者的运动水平[1]。对于创伤性髌骨脱位是采取保守治疗还是手术，目前还存在争议。2012年3月-2015年12月本院开展了关节镜下内侧支持带紧缩术并外侧支持带松解治疗创伤性髌骨不稳，获得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月-2015年12月本院收治创伤性髌骨不稳患者17例。其中，男6例，女11例；年龄14～37岁，平均16.8岁。所有患者在第1次脱位时均有外伤史，术前脱位次数1～4次。患者均为外侧脱位，于现场或医院进行手法复位。主要症状为膝前疼痛、肿胀，屈膝活动受限。查体：所有病例均有膝关节肿胀，髌骨内侧压痛，恐惧试验阳性。本组排除严重高位髌骨、滑车骨突、D型滑车发育不良、膝外翻＞15°及关节松弛症患者。

1.2 影像学改变

本组均行膝关节正侧位检查以明确是否有游离体、髌骨外移及股骨滑车的异常征象，并测量髌骨的高度；均行CT扫描，了解髌骨向外侧移位、半脱位的情况，了解髌股关节的匹配关系及股骨滑车的形态；均行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，明确关节积液、髌骨向外侧移位、内侧支持带结构撕裂等关节内情况；本组发现髌骨软骨损伤致游离体6例。

1.3 关节镜下手术

1.3.1 关节镜探查 腰硬联合麻醉。手术在止血带下进行。关节镜从前外入路进入探查膝关节，观察髌骨移位情况、内侧支持带损伤的位置、关节软骨是否缺损和形成游离体。接着从关节腔内取出软骨或骨软骨损伤形成的游离体，修整关节面损伤区，使之较为平整，对于面积适合的关节面全层损伤予以微骨折治疗。

1.3.2 内侧支持带紧缩 在股骨内上髁处作1个约1.0 cm的辅助切口。将髌骨内缘四等分，对应的四点设定为最高点（靠近髌骨上极）、第二点、第三点、最低点（靠近髌骨下极）。将穿入orthcord线的一次性静脉留置针（18 G），在关节镜监视下从最高点处刺入关节内，用直血管钳将关节内的线头从前内入路夹出；从辅助切口进入抓线器，在浅、深筋膜之间推至髌骨内缘最高点并抓住留置针，撤出留置针后用抓线器将orthcord线从辅助切口夹出；关节镜监视下将穿入PDS-II线的留置针从辅助切口刺入关节内，用直钳将PDS-II线关节内线头从前内入路拉出；从前外入路共同引出的PDS-II线拴紧orthcord线，牵拉PDS-II线另一端将orthcord线从辅助切口拉出，如此完成了第一根缝线的穿引。同样的方法完成第二点、第三点、最低点三根缝线的穿引，8个线头均从辅助切口拉出，用止血钳成对夹住，四根缝线呈扇形分布。利用关节镜电刀或刨削刀进行外侧支持带松解。屈曲膝关节至30°，将髌骨推向内侧并拉紧缝线用推节器皮下打结，先打结中间的两根缝线，再打结最高点、最低点的两根缝线。内侧支持带紧缩并外侧支持带松解完成后，在0～90°屈伸膝关节观察髌骨的运动轨迹以及髌股关节的对应关系。

1.3.3 外侧支持带松解 本组均常规行外侧支持带松解，在关节镜监视下切开黏膜和外侧髌股韧带，松解后要内推髌骨确认松解的效果，要求松解效果达到髌骨可内推至第二区。

1.3.4 术后康复 麻醉作用消失后即开始踝关节、足趾主动活动，术后第2天在支具保护下进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。局部冷敷3 d，伸膝位制动1周，2～4周可在0°～90°范围被动活动，6周达到120°，至8周膝关节屈伸正常。术后3 d可扶双拐下地，患肢由轻负重至4周过渡到完全负重。铰链式支具固定6周。

1.4 术后随访

术后第1、3和6个月门诊随访，以后每3个月门诊随访1次。随访内容包括：症状改善情况，体格检查，放射学检查，并进行Lysholm膝关节功能评分和Insall评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组间数据的比较采用t检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

术后随访9～28个月，平均（19.7±1.3）个月。术后无髌骨再脱位发生，恐惧试验阴性，髌骨轴位X线片显示髌股关节解剖关系恢复正常15例，2例髌骨轻度向外侧半脱位。手术前Lysholm评分为（51.8±4.5）分，术后为（92.4±2.8）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年患膝功能采用Insall评分标准，获优11膝，良5膝，可1膝，优良率94.1%。见附图。

附图 典型病例关节镜下情况Attached fig. Typical case of arthroscopy

3 讨论

初次髌骨脱位常由于1个高能量的创伤引起，低能量引起的髌骨脱位常发生在预先存在变异的人群，如：增大的Q角、遗传性关节松弛、家族病史、股骨滑车发育不良、高位髌骨等[2]。较大的直接或间接暴力不但会造成髌骨支持带的撕裂，也会损伤MPFL，对急性髌骨脱位的MRI检查以及外科手术探查均证明了高达100.0%的MPFL损伤[3]。以往对于初次髌骨脱位多采取保守治疗[4-5]，但是研究表明有40.0%～60.0%保守治疗的患者会发展成复发性髌骨脱位或半脱位[6]。

创伤性髌骨脱位后内侧支持带的撕裂和MPFL损伤会造成髌骨内侧结构的松弛、延长，髌骨和股骨外髁的撞击会造成关节软骨或骨软骨的损伤、形成关节内游离体。保守治疗首先使关节软骨损伤和游离体得不到处理，其次会使髌骨日后长期处于外移、半脱位的状态，造成髌股关系的异常，形成髌股关节炎[7]；髌骨的外移、半脱位状态也使再次脱位变得更加容易。

髌骨的稳定性依赖周围的软组织和骨性结构。骨性结构是髌股关节稳定的基础，股内侧斜肌是稳定髌骨的重要动力性因素，MPFL是约束髌骨向外侧脱位的最主要静态结构。自从1979年WARREN等[8]报道了MPFL是限制髌骨脱位的主要静态结构，MPFL修复或者重建就开始广泛应用于临床了[9-11]。MPFL重建是一项技术要求严苛的手术，且创伤大、并发症多、术后恢复慢，对于初次脱位或者脱位次数少且发作间隔时间长的患者多难于接受，尤其对于骨骺未闭的青少年，有损伤骨骺的可能。MPFL修复术在慢性损伤病例也常是不太可能的，因为多次损伤会导致MPFL缺损或吸收，要分离和识别出MPFL有时很困难；有报道称单纯的MPFL修复术治疗复发性髌骨脱位存在很高的失败率[12]。有鉴于此，有些学者开始利用关节镜技术辅助治疗创伤性髌骨不稳[13-14]，并取得了满意的临床疗效。

笔者采用的关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术，设计独特、新颖。采用扇形结构紧缩缝合髌骨的内侧软组织，为创伤后撕裂的MPFL和内侧支持带愈合创造了条件。本技术把内侧支持带紧缩术设计成扇形结构，也是考虑到青少年的美容需求；膝关节内侧的辅助切口约1.0 cm，通过适当的上、下、左、右推移，完全能满足膝内侧穿针要求，最大限度达到了美观的效果。对于创伤性髌骨不稳是否还需要松解髌骨外侧支持带，目前还存在争议。外侧支持带松解后会直接造成术后膝关节肿胀、积液，影响患者术后康复进程。还有学者认为外侧支持带松解会加重髌骨的不稳定[15-17]。本组患者常规均施行了髌骨外侧支持带松解术。笔者认为对于创伤性不稳的患者，髌骨长期处于外移、半脱位的状态，外侧支持带因此会产生挛缩、紧张，内侧支持带紧缩后会更加大外侧支持带的紧张，从而增加髌股关节的压应力，还有部分患者由于外侧支持带的紧张而影响髌骨的复位。因此，进行外侧支持带松解是必要的。

在多数情况下，近端软组织重排术是有明确指征的：有一个正常的Q角、存在髌骨内侧结构的不足以及最初的不稳源自一次创伤事件[18-19]。近端软组织手术寻求内、外侧软组织的平衡[20]。因此，对于骨骺未闭的青少年患者和难于接受韧带重建手术的成年患者，在严格掌握适应证的条件下，采取关节镜下内侧支持带紧缩并外侧支持带松解术治疗创伤性髌骨不稳是一个较好的选择。

与韧带重建手术相比，关节镜下内侧支持带紧缩并外侧支持带松解术的好处有：①对于青少年患者而言有美容上的优势；②可以同时处理关节内的病变，如（骨）软骨损伤、游离体及可能存在的半月板损伤；③术后疼痛和关节僵硬比起重建手术要轻微的多；④不会损伤青少年患者未闭合的骨骺，不会对日后可能进行的二次重建手术有任何影响。

本文对17例创伤性髌骨不稳患者采用全镜下扇形结构紧缩髌内侧支持带并外侧支持带松解术，平均随访19.7个月，术后无髌骨再脱位发生，恐惧试验阴性，术后影像学结果和临床疗效满意。在严格掌握手术适应证的前提下，术后积极的康复训练是手术取得成功的关键。本技术的中、远期疗效还需要进一步的观察。

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Arthroscopic medial retinaculum plication in treatment of traumatic patellar instability

Nian-meng Cao, Jun Chen, Guo-qiang Wang, Yao-qiang Niu, Xiao-xia Hao, Shao-wen Qiao
(Department of Orthopaedics, the Fourth Hospital, Baotou, Inner Mongolia 014030, China)

ObjectiveTo explore the short-term results of arthroscopic medial retinaculum placation (MRP)and lateral retinaculum release (LRR) in treatment of patients with traumatic patellar dislocation.Methods17 cases(6 male, 11 female) with traumatic patellar instability from March 2012 to December 2015, with an average age of 16.8 years old (range from 14 to 37 years old). All of the patients had a clear history of trauma and experienced patellar dislocation for the first time, the patients experienced patellar dislocation 1 to 4 times preoperatively. The arthroscopic examination was undertaken before the repairing to observe the injured site of the medial retinaculum and the patellar track, as well as the dynamic patellofemoral congruence. All patients underwent arthroscopic MRP and LRR minimally invasive procedure.ResultsAll patients were followed up for 9 to 28 months averaging(19.7 ± 1.3) months. The fear test was negative after operation. There was no redislocation during follow-up and their ranges of motion returned to normal. Postoperative CT images showed 15 cases regained normal anatomical relation of patellofemoral joint. 2 cases had mild semi-dislocation. Lysholm’s score averaging (51.8 ± 4.5) points preoperatively and (92.4 ± 2.8) points postoperatively. According to Insall scale, the results were excellent in 11 knees, good in 5 knees, and fair in 1 knee at 1 year after operation with an excellent and good rate of 94.1%.ConclusionsArthroscopic MRP and LRR showed satisfactory results with limited morbidity in the short-term follow-up. This method can make the patients smaller wound,quicker recovered and lower recurrence rate.

traumatic patellar instability; arthroscope; medial patellar retinaculum

R684.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.019

1007-1989（2017）11-0092-05

2017-03-27

乔绍文，E-mail：qiaoshaowen@163.com；Tel：15332931532

（彭薇 编辑）