单侧上尿路梗阻解除前后肾皮质厚度与肾小球滤过率的关系

吴小芬，陈挺，马登扬，蒋悦，楼坚，翁志梁

（1.温州医科大学附属第五医院 泌尿外科，浙江 丽水 323000；2.温州医科大学附属第一医院泌尿外科，浙江 温州 325000）

单侧上尿路梗阻解除前后肾皮质厚度与肾小球滤过率的关系

吴小芬1，陈挺1，马登扬1，蒋悦1，楼坚1，翁志梁2

（1.温州医科大学附属第五医院 泌尿外科，浙江 丽水 323000；2.温州医科大学附属第一医院泌尿外科，浙江 温州 325000）

目的探讨单侧上尿路梗阻解除前后肾皮质厚度（RCT）与肾小球滤过率（GFR）的关系。方法选取2015年7月-2016年6月该院泌尿外科收治的63例上泌尿道梗阻患者为研究对象。其中，男34例，女29例，年龄22～73（52.21±11.56）岁；手术方式：输尿管镜碎石+取石术24例，一期经皮肾造瘘+二期经皮肾镜取石术（PCNL）21例，一期PCNL 18例。采用腹部增强CT、单光子发射计算机断层（SPECT）扫描分别测量RCT和GFR，根据术前患肾GFR情况分为3组：A组（中度肾损害，15.0 ml/min≤GFR＜30.0 ml/min）、B组（重度肾损害，7.5 ml/min≤ GFR＜15.0 ml/min）、C组（极重度肾损害，GFR＜7.5 ml/min），比较3组的手术前后的GFR变化。采用简单线性相关分析A和B组患者术前RCT与各指标的相关性。结果9例患者因肾积水严重未测量RCT，患者的术前RCT＞10 mm 20例，5～10 mm 23例，＜5 mm 11例，平均值为（10.75±4.91）mm。A组术前RCT明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后1和9个月的GFR均明显高于同组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组术后1和9个月的GFR均明显高于另外两组，B组术后9个月的GFR明显高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后1个月B组和C组的GFR差异无统计学意义（P＞0.05）。B组术后1个月的GFR恢复值明显低于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05），3组术后9个月的GFR恢复值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前RCT与术前GFR（r=0.613）、术后1个月GFR（r=0.697）及恢复值（r=0.552）、术后9个月GFR（r=0.589）及恢复值（r=0.488）均呈显著正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论解除上泌尿道梗阻后患者的肾功能得到不同程度的恢复，即使是极重度肾功能损伤者，多数均能挽回患肾。术前RCT能有助于判断围手术期的肾功能，尤其是术后肾功能恢复情况。

肾皮质厚度；上泌尿道梗阻；微创手术；肾小球滤过率

上泌尿道梗阻是泌尿外科常见急症，主要是由尿路结石引起，可对肾功能造成不同程度地损伤，短暂的梗阻肾脏还能进行代偿，若梗阻持续较长则可能会合并肾积水、积脓，严重者可引起肾功能丧失，可通过输尿管硬镜/软镜碎石取石术、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和钬激光碎石术等微创手术缓解症状和解除梗阻[1]，但仍有不少患者的分肾功能严重损伤，此时可考虑行传统手术切除患肾，故术前准确评估患肾的功能对于手术方案的选择和预后均有重要意义[2-3]。以往临床上常通过单光子发射计算机断层扫描（single-phnoton emission computed tomography，SPECT）的动态显像方法检测出的患侧肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）来判断肾功能，若患侧肾脏的GFR不足10 ml/min，则视为其基本失去功能，则推荐进行肾切除[4]，但是临床上笔者发现此类患者如果进行肾造瘘引流或积极手术解除梗阻后，有不少患者术后的GFR能明显提高，恢复效果令人满意。肾皮质厚度（renal cortical thickness，RCT）可由常规增强CT测量得出，简单、快速地判断肾脏的解剖形态，可联合GFR来综合判断患肾的解剖形态和功能。本研究回顾性分析了63例上泌尿道梗阻患者的临床资料，重点分析其围手术期的GFR和术前RCT的关系，为临床提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月-2016年6月温州医科大学附属第五医院泌尿外科收治的63例上泌尿道梗阻患者为研究对象。纳入标准：①泌尿系统CT、SPECT等检查确诊因一侧输尿管结石引起上泌尿道梗阻，采用微创手术碎石治疗；②总肾功能正常，GFR≥80.0 ml/min，但患侧肾功能出现明显损伤，其GFR＜30.0 ml/min；③临床资料完整可靠。排除标准：①合并肾肿瘤、肾病综合征、肾小球肾炎和肾结核等其他泌尿系统疾病；②年龄＜18岁或＞75岁；③孕妇或妊娠期妇女；④行患肾切除术。所有患者均签署手术知情同意书，本研究符合医学伦理学原则，已获得本院伦理委员会批准。

63例患者中，男34例，女29例，年龄22～73岁，平均（52.21±11.56）岁，术前肾功能损伤状况：中度34例，重度20例，极重度9例。手术方式：输尿管镜碎石+取石术24例（38.1%），一期经皮肾造瘘+二期PCNL 21例（33.3%），一期PCNL 18例（28.6%）。术 前 检 测GFR值：＜30.0 ml/min且 ≥15.0 ml/min 34例（54.0%），＜15.0 ml/min且 ≥ 7.5 ml/min 20例（31.7%），＜7.5 ml/min 9例（14.3%），平均值为（16.42±4.81）ml/min。术前RCT值：＞10 mm 20例（37.0%），5～10 mm 23例（42.6%），＜5 mm 11例（20.4%），9例患因肾积水严重未测量RCT，全部患者的平均值为（10.75±4.91）mm。

1.2 方法

所有患者术前均采用放射性核素99Tc-DTPA行SPECT来检测GFR，检查前半小时喝400.0 ml水，排空膀胱后从肘静脉注射药物，同时启动SPECT显像仪器，结束时测量注射点及空针放射性计数，由核医学科经验丰富的医师进行双肾图像处理，计算两侧的肾脏GFR，若一侧肾GFR＜40.0 ml/min，则视为肾功能损害。根据术前患肾GFR分为3组：A组（中度肾损害，15.0 ml/min≤GFR＜30.0 ml/min）、B组（重度肾损害，7.5 ml/min≤GFR＜15.0 ml/min）、C组（极重度肾损害，GFR＜7.5 ml/min）。术后均进行随访，术后1和9个月来院复查SPECT，并记录随访结果。

A和B组患者术前均行腹部增强CT测量RCT，由于C组患者肾积水较为严重，临床上难以区分各个肾盏的位置，故不测量RCT。在患肾的每个图像上选择肾上、中、下盏的CT横截面分别进行测量，在每个平面的外侧、背侧、腹侧这3个方位取肾皮质的最短直径线，取这9个数值的平均值作为该患者的患肾RCT。

1.3 统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，多组比较采用方差分析，然后进行两两比较。采用简单线性相关分析A、B两组患者术前RCT与各指标的相关性。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理类型患者的临床病理资料比较

结果表明，A组术前RCT明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术前GFR明显高于另外两组，B组明显高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后1和9个月的GFR均明显高于同组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组术后1和9个月的GFR均明显高于另外两组，B组术后9个月的GFR明显高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后1个月B组和C组的GFR差异无统计学意义（P＞0.05）。B组术后1个月的GFR恢复值明显低于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05），3组术后9个月的GFR恢复值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 A、B两组患者术前RCT与各指标的相关性分析

结果表明，术前RCT与术前、术后1个月、术后9个月的GFR及恢复值均呈显著正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 3组患者临床病理资料比较 （±s）Table 1 Comparison of clinicopathological data among the three groups （±s）

表1 3组患者临床病理资料比较 （±s）Table 1 Comparison of clinicopathological data among the three groups （±s）

注：C组别因肾积水严重未测量RCT；1）与C组比较，P ＜0.05；2）与B组比较，P ＜0.05；3）与组内术前GFR比较，P ＜0.05；4）为t值；5）为F值

术后9个月的GFR恢复值/（ml/min）A组（n =34） 11.90±4.502） 22.70±4.601）2） 29.80±7.901）2）3） 7.10±5.302） 32.80±8.601）2）3） 10.10±5.80 B组（n =20） 8.80±3.60 10.90±2.501） 13.40±4.103） 1.80±1.201） 18.30±4.701）3） 7.40±3.00 C组（n =9） - 4.50±2.60 10.90±3.103） 6.40±3.70 12.90±3.803） 8.40±4.10 F/t 值 2.624） 15.555） 10.235） 6.265） 17.015） 2.115）P值 0.011 0.000 0.000 0.003 0.000 0.130组别 术前RCT/mm术前GFR/（ml/min）术后1个月的GFR/（ml/min）术后1个月的GFR恢复值/（ml/min）术后9个月的GFR/（ml/min）

表2 A和B两组整体患者术前RCT与各指标的相关性分析Table 2 Correlation analysis of preoperative RCT and each index between group A and B

3 讨论

解除梗阻、恢复肾脏的正常尿液排出是治疗上泌尿道梗阻的治疗目标，以往常通过开放手术取出结石。近年来，随着微创技术的快速发展和经验的积累，各种微创手术碎石或取石术在临床上应用越来越广泛，包括经皮肾镜、输尿管镜和体外冲击波碎石等微创方法，对于难以迅速取出的复杂结石，临床上可通过双J管引流或肾造瘘等方法快速引流肾积水，挽救部分肾功能，二期再考虑取出导致梗阻的结石，避免因肾功能极度损伤导致肾切除。临床上主要通过B超、CT、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）和SPECT等方法评估分肾功能，其中SPECT越来越受到重视。其通过放射性核素来进行动态显像，不仅能从形态和功能上观察两肾，还能准确地测定两肾和患肾的功能，定量评估其功能障碍的严重程度，尤其适用于IVU显影效果不佳的患者，能帮助临床上判断分肾功能，从而制定治疗方案和评估预后[5]。然而，笔者在临床上应用SPECT的过程中仍然发现该检查存在一定的不足之处，首先，检查所用的核素是通过肾单位滤过到集合系统中，当患侧肾脏因积水严重导致肾盂内压力超过了核素滤过压力时，核素难以聚集到集合系统，此时图像显示为无滤过或滤过很少，但这并不代表患肾的肾单位被明显破坏，当手术及时解除尿路梗阻后，肾盂内压降低，肾单位可能恢复部分滤过功能，这就类似于传统的IVU检查，现已认为IVU检查过程中如果发现肾脏显影不良，即可估计部分肾功能明显障碍，甚至已无滤过功能。因此，单一的SPECT检查结果有一定的假阳性。此外，SPECT检查过程中需要检查者自己标记感兴趣的肾脏区域，这就不可避免存在一定的人为偏倚，尤其是当患肾发生严重肾积水，其形态可出现明显异常，界限模糊，此时不同检查者标记的区域有较大差异，导致结果有较大出入，可重复较差[6]。更为重要的是，SPECT检查不能反映患肾的解剖形态学改变，需要通过测量得出的GFR来间接反映肾脏的功能。

RCT是临床上常用的简便评估分肾功能的指标，其具有便捷、经济和安全等优点，其通过常规泌尿系统增强CT即可完成，其值越低提示患肾功能越差，持续的上泌尿道梗阻可导致肾皮质变薄，RCT变小，且其具有时间积累效应，故有助于从形态学上半定量辅助判断分肾功能[7-8]。何辉等[9]结果表明采用彩色超声测量的RCT与GFR呈正相关，可作为评估慢性肾脏病患者GFR的一种较为简便易行的补充方法。吴杰等[10]对229个肾脏进行了CT和SPECT检查，结果表明CT扫描显示的RCT可对分肾功能做出半定量诊断，比CT灌注检测方便，辐射量低。本研究对中重度肾功能损伤（7.5 ml/min≤GFR＜30.0 ml/min）进行增强CT检查，测量每个患肾的9个位置RCT，取平均值，结果表明中度肾功能损伤者的术前RCT明显高于重度损伤者（P＜0.05），相关性分析表明术前RCT与术前GFR呈显著正相关，提示术前RCT越小，肾皮质越薄，术前的肾功能损伤越严重。并且，术前RCT与术后1个月、术后9个月的GFR及恢复值均呈显著正相关，提示术前RCT越低者术后肾功能越差，且恢复状况也越差，值得注意的是，术前RCT与术前GFR的相关系数为0.613，低于术前RCT与术后1个月GFR的系数0.697，提示梗阻在一定程度影响了肾脏实际功能的测定，尤其是严重梗阻者，其肾盂内压的升高和患肾形态学的改变影响了术前对肾实际剩余功能的评估准确性，此时RCT可辅助GFR来判断分肾功能[11]。本研究中术前RCT与术后1和9个月的GFR恢复值均呈显著正相关（r=0.552、r=0.488，P＜0.05），提示术前RCT能在一定程度上判断分肾功能的恢复情况，有助于疗效和预后的评估。

RCT也有其检测的缺陷，即对于极重度肾功能损伤的患者而言，临床上难以区分各个肾盏的位置，故RCT测量的准确度较低，不适合于严重肾积水者，对此类患者行CT检查测量RCT或SPECT检测测定GFR的结果可靠度均较低。但是，这些患者（GFR＜7.5 ml/min）的预后并没有想象中那么差，目前临床上对于是否切除患肾仍无统一的定量标准，推荐对于肾皮质明显变薄、重度肾积水、合并感染者切除患侧肾脏，尤其是对于GFR不足10.0 ml/min者，其患侧肾功能受损严重，即使去除梗阻后仍难以恢复到正常肾脏，故不具备保留的价值。本研究C组9例患者的GFR均小于7.5 ml/min，且伴有尿路感染和肾皮质严重变薄，符合切除的指征，但综合考虑患者的情况和自身意愿后，笔者均对其首先进行一期的经皮肾造瘘，之后再二期行PCNL，结果表明所有患者术后肾功能均明显恢复，术后1个月的GFR为（10.90±3.10）ml/min，明显高于术前的（4.50±2.60）ml/min，平均恢复（6.40±3.70）ml/min，其恢复值甚至高于重度肾损伤者，与中度肾损伤者接近，此时有5例患者的GFR＞10.0 ml/min，达到可以保留患肾的标准，长期随访结果表明术后9个月的GFR更高，达到（12.90±3.80） ml/min，平均恢复（8.40±4.10）ml/min，与另外两组相近，此时仅有2例患者的GFR不足10.0 ml/min，提示大多数患者的恢复状况令人满意。对于单侧上泌尿道梗阻患者而言，在梗阻早期，肾积水程度较轻，RCT还未显著降低，肾盂内压力未明显升高，此时患肾还具备足够的滤过功能，是解除梗阻的最好时机，随着时间的延长，持续存在的梗阻会导致肾积水程度越来越重，皮质变得越来越薄，此时以目前的检查手段难以准确评估患者存在多少有功能的肾单位。笔者推测在疾病进展的某个时间段内，虽然肾皮质变薄，GFR降低，但患肾的整体滤过功能不会有明显减轻，此时解除梗阻时肾盂内压力降低，肾皮质回缩，血流灌注和肾单位滤过功能逐渐恢复正常，但目前难以获得这个时间段，且难以动态观察肾单位的变化[12]。

综上所述，解除上泌尿道梗阻后患者的肾功能得到不同程度的恢复，即使是极重度肾功能损伤者，多数均能挽回患肾。术前RCT有助于判断围手术期的肾功能，尤其是术后肾功能恢复情况。

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Relationship between preoperative renal cortical thickness and glomerular filtration rate before and after minimally invasive surgery in patients with unilateral upper urinary tract obstruction

Xiao-fen Wu1, Ting Chen1, Deng-yang Ma1, Yue Jiang1, Jian Lou1, Zhi-liang Weng2
(1.Department of Urology, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui,Zhejiang 323000, China; 2.Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325000, China)

ObjectiveTo investigate the relationship between preoperative renal cortical thickness and glomerular filtration rate (GFR) before and after minimally invasive surgery in patients with unilateral upper urinary tract obstruction.Methods63 patients with upper urinary tract obstruction from July 2015 to June 2016 were enrolled in the study, including 34 males and 29 females, age ranged from 22 to 73 years old (52.21 ± 11.56). Their operation methods included 24 cases of ureteroscopic lithotripsy and lithotomy, 21 cases with one-stage percutaneous nephrostomy + two-stage percutaneous nephrolithotomy (PCNL), 18 cases of PCNL. The abdominal enhanced CT and single photon emission computed tomography (SPECT) were measured to RCT and GFR. Then all cases were divided into group A (moderate renal impairment, 15.0 ml/min ≤ GFR ＜ 30 ml/min), group B (severe renal damage, 7.5 ml/min ≤ GFR ＜15.0 ml/min) and group C (extremely severe renal injury, GFR ＜ 7.5 ml/min)according to preoperative renal GFR, and changes of GFR before and after surgery were compared among three groups.Simple linear correlation analysis was used to analyze the correlation between preoperative RCT and other indexes in group A and B.Results9 patients were not measured RCT because of serious hydronephrosis, 54 patients included 20 cases of RCT ＞10 mm, 23 cases of 5 ～ 7 mm and 11 cases of ＜5 mm, and the average value was (10.75 ± 4.91) mm.The preoperative RCT in group A was significantly higher than that in group B (P＜ 0.05). GFR at 1 and 9 months after operation in three groups were significantly higher than that before operation in the same group (P＜ 0.05). GFR at 1 and 9 months after operation in group A were significantly higher than that the other two groups, and GFR at 9 months after operation in group B was significantly higher than that in group C (P＜ 0.05), but there were no significant differences in GFR at 1 month after operation between group B and C (P＞ 0.05). GFR recovery value at 1 month after operation in group B was significantly lower than that in other two groups (P＜ 0.05), but there were no significant differences in GFR at 9 months after operation among three groups (P＞ 0.05). Preoperative RCT was positively correlated with preoperative GFR (r= 0.613), GFR at 1 month after operation (r= 0.697) and the recovery value (r= 0.552), GFR at 9 months after operation ((r= 0.589) and recovery values (r= 0.488), and the differences were statistically significant(P＜ 0.05).ConclusionRemoval of upper urinary tract obstruction could recover the renal function to varying degrees, even for patients with extremely severe renal injury, who could retrieve their kidney. Preoperative RCT could be helpful in judging the renal function during operation, especially for the postoperative recovery of renal function.

renal cortical thickness; upper urinary tract obstruction; minimally invasive surgery; glomerular filtration rate

R691.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.004

1007-1989（2017）11-0014-05

2017-07-03

翁志梁，E-mail：wuxfls@163.com；Tel：13806889501

（曾文军 编辑）