远端胃癌患者行微创手术结合三角吻合的长期预后研究*

王德华，吾建香，严志龙

（1.浙江衢化医院 普外科，浙江 衢化 324004；2.浙江省宁波市第一医院 普外科，浙江 宁波 315010）

远端胃癌患者行微创手术结合三角吻合的长期预后研究*

王德华1，吾建香1，严志龙2

（1.浙江衢化医院 普外科，浙江 衢化 324004；2.浙江省宁波市第一医院 普外科，浙江 宁波 315010）

目的探讨全腹腔镜下远端胃癌根治术（TLDG）加三角吻合（DA）治疗远端胃癌的长期疗效。方法回顾性收集2014年1月－2016年4月于浙江衢化医院行腹腔镜远端胃癌根治术治疗的128例远端胃癌患者的临床资料。根据手术方式的不同，分为TLDG加DA治疗组（DA组，72例）和腹腔镜辅助下远端胃癌根治术（LADG）加管状吻合（TA）治疗组（TA组56例）。记录两组手术时间、术中出血量、拆线时间、术后排气时间、淋巴结清扫数目、住院时间和术后并发症情况。采用电话随访的形式每个月定期随访，随访截至2017年4月。结果DA组术中出血量（55.6±12.5）ml和术后排气时间（2.5±1.0）d均明显低于TA组的（85.6±15.8）ml和（4.5±1.5）d，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间、拆线时间、淋巴结清扫数目和住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。DA组吻合口狭窄（0.00%）、吻合口瘘（0.00%）和吻合口出血（0.00%）发生率明显低于TA组的7.14%、8.93%和7.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。DA组全部获得有效随访，随访时间16～62个月，16例患者死于肿瘤复发或转移，累积生存率77.78%。TA组全部获得有效随访，随访时间15～61个月，14例患者死于肿瘤复发或转移，累积生存率75.00%。DA组和TA组累积生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在远端胃癌的治疗中，与LADG加TA相比，采用TLDG加DA近期疗效存在一定的优势，但两者远期疗效相当。

远端胃癌；腹腔镜；三角吻合；管状吻合

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其死亡率占恶性肿瘤的首位，随着人们饮食习惯的转变，大量食用烧烤、辛辣等刺激性食物，以及都市人生活节奏的加快，饮食的无规律性，都可导致胃癌的发病[1]。目前，外科手术治疗仍然是胃癌的主要治疗手段。在拟行胃大部切除术时，胃癌患者完成手术的质量对患者预后改善情况和生活质量均有重要的影响，选择合理的手术方式十分必要。随着微创医学的飞速发展，腹腔镜下胃癌根治术已成为当前临床上常用的一种手术治疗方法，与常规开腹手术相比，该手术方式具有术后疼痛较轻、安全系数高和术后恢复快等特点[2]。以往由于全腹腔镜下消化道重建技术难度大，对术者具有较高的要求，采用较多的是腹腔镜辅助下远端胃癌根治术（laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG），该手术方式仍然需要7 cm左右的辅助切口[3]。2002年KANAYA首次报到了全腹腔镜下远端胃癌根治术（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG） 结合三角吻合术（delta-shaped anastomosis，DA），在很大程度上降低了TLDG的难度，具有操作简单，创伤小的优点[4]。我院自2013年以来开展了TLDG加DA术，取得了良好的效果。本研究现将浙江衢化医院2014年1月-2016年4月采用TLDG加DA术治疗和LADG加管状吻合（tubular anastomosis，TA）术治疗的患者临床资料回顾性分析，旨在探讨DA在远端胃癌根治手术中的安全性和可行性。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月-2016年4月于我院行腹腔镜远端胃癌根治术治疗的128例远端胃癌患者的临床资料。根据手术方式的不同，分为TLDG加DA治疗组（DA组，72例）和LADG加TA治疗组（TA组56例）。纳入标准：术前均经胃镜检查确诊为恶性肿瘤；术后病理证实为胃癌；未发生远处转移。排除肝肾功能不全、心肺功能障碍及血液系统疾病者。本研究通过我院伦理委员会批准通过。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 DA组 患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规建立气腹，并于于患者左腋前线肋缘下2 cm置入套管针（12 mm）作为主操作孔，在左、右锁骨中线下平肚脐、右腋前线肋缘下插入套管针（5 mm）为辅助操作孔，在脐孔下缘置入套管针（10 mm）作为观察孔。在腹腔镜引导下实施腹腔镜远端胃癌根治术，超声刀清扫各组淋巴结，横断胃体组织并置于标本袋中取出。从十二指肠后壁向幽门管稍下方向切断十二指肠球部，切断胃壁。在残胃大弯侧和十二指肠后壁残端分别作6 mm小孔，直线切割闭合器张开，一侧使十二指肠后壁与残胃吻合，另一侧将胃后壁向十二指肠残端牵拉。闭合十二指肠和残胃共同开口，冲洗腹腔，放置引流管。

1.2.2 TA组 体位、麻醉方法和套管置入位置与DA组相同。常规完成胃组织切除和淋巴结清扫后，在上腹部作5 cm辅助切口，取出手术标本，经腹部辅助切口采用圆形吻合器行胃十二指肠吻合。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、拆线时间、术后排气时间、淋巴结清扫数目、住院时间和术后并发症情况。采用电话随访的形式每月定期随访，随访截至2017年4月。总生存时间指术后至死亡或末次随访时间。以随访终点计算累计生存率。

1.4 统计学方法

统计分析所有资料采用SPSS 18.0进行分析处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示并行t检验。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

DA组术中出血量和术后排气时间分别为（55.6±12.5）ml和（2.5±1.0）d，均明显低于 TA组的（85.6±15.8）ml和（4.5±1.5）d，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间、拆线时间、淋巴结清扫数目和住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 术后并发症

DA组烧心2例（2.78%）和反酸3例（4.17%），无切口感染、吻合口狭窄、吻合口瘘和吻合口出血，TA组切口感染1例（1.79%）、吻合口狭窄4例（7.14%）、吻合口瘘5例（8.93%）、吻合口出血4例（7.14%）、烧心2例（3.57%）和反酸2例（3.57%），DA组吻合口狭窄、吻合口瘘和吻合口出血发生率明显低于TA组（P＜0.05）。见表3。

2.3 远期预后

DA组全部获得有效随访，随访时间16～62个月，16例患者死于肿瘤复发或转移，累积生存率77.78%。TA组全部获得有效随访，随访时间15～61个月，14例患者死于肿瘤复发或转移，累积生存率75.00%。DA组和TA组累积生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见附图。

表2 两组围术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 两组围术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 术后排气时间/d 淋巴结清扫数目/个 拆线时间/d 住院时间/d DA 组（n =72） 175.6±35.1 55.6±12.5 2.5±1.0 25.6±3.8 6.5±2.0 10.5±3.2 TA 组（n =56） 168.7±25.7 85.6±15.8 4.5±1.5 26.2±5.2 6.8±1.9 11.2±3.5 t值 0.75 2.31 2.37 0.49 0.56 0.51 P值 0.151 0.038 0.029 0.307 0.276 0.301

表3 两组术后并发症发生情况比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

附图 两组Kaplan-Meier生存曲线的比较Attached fig. Comparison of two Kaplan-Meier survival curves

3 讨论

胃癌的发生发展过程是一个多阶段、多因素、多步骤的过程。目前，一般认为胃癌发生发展过程为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜不典型增生，最终发生胃癌[5]。胃癌的恶性程度高，早期手术切除能改善症状，提高患者生活质量。自从1994年腹腔镜手术问世以来，腹腔镜手术逐渐被广泛接受，逐渐取代开腹手术[6]。除了具有众多的优点外，LADG也存在一定的不足，如吻合不确切、标本受挤压和吻合口撕裂等[7-8]。TLDG虽然在一定程度上解决了部分小切口吻合的弊端，但对其安全性还存在争议。

本研究结果显示，DA组术中出血量和术后排气时间均明显低于TA组（P＜0.05），两组手术时间、拆线时间、淋巴结清扫数目和住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），表明与LADG加TA相比，远端胃癌根治术中采用TLDG加DA，具有更少的术中出血量和更短的术后排气时间，近期疗效存在一定的优势，且术后并发症发生率更低。目前，关于TLDG加DA是否存在近期的优势尚无定论。马松林等[9]报道称，全腹腔镜下三角吻合在远端胃癌根治术中效果优于腹腔镜辅助Brillroth Ⅰ式吻合，具体体现在手术时间更短、术中出血量少和利于患者术后康复等。而李钊等[10]报道称，在近期疗效和安全性上，全腔镜下三角吻合术和腹腔镜辅助胃癌根治无明显差异。但总体来说，TLDG加DA具有以下几个优势[11-13]：①能有效降低手术难度，全镜下操作降低了腔镜器械与普通手术器械的转换，有利于降低感染发生率；②由于该手术方式完全在腹腔镜下完成，取出样本时只需要扩大脐部切口，在一定程度上降低了创伤或并发症的发生率；③三角形的吻合口更牢固，具有更高的抗张能力；④由于三角吻合术血供方向平行于缝钉线或成锐角，有利于降低吻合口出血的风险。

同时，本研究对两种术式治疗患者进行长达5年的随访，对比TLDG加DA治疗和LADG加TA治疗患者的远期生存状况，数据显示，DA组累积生存率77.78%，TA组累积生存率75.00%，DA组和TA组累积生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明LADG采用DA与TA远期预后相当。LEE等[14]报道称，对138例远端胃癌患者进行5年期随访，认为DA与传统毕Ⅰ式吻合在腹腔镜远端胃切除术中5年生存率相当，但其仍然推荐DA作为远端胃癌根治术的首选消化道重建方式，尤其是在完全腹腔镜远端胃切除术中，这与本文结果一致。

但是也应该认识到DA存在一定的局限性，如要求位于远端早期胃癌、肿瘤局限、无转移扩散和T2N0M0以下等。研究显示，DA对于技术具有较高的要求，尤其全镜下操作对术者技术要求较高，但DA的学习曲线表明一旦掌握了技术要点可大大降低操作难度，相应的手术时间也可有效缩短[15-16]。

综上所述，在远端胃癌的治疗中，与LADG加TA相比，采用TLDG加DA近期疗效存在一定的优势，但两者远期疗效相当。临床治疗时，可根据患者的临床特点选择适合的手术方式，笔者推荐优先考虑全腹腔镜下DA。

[1]FORD A C, FORMAN D, HUNT R H, et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials[J]. BMJ, 2014, 348: g3174.

[2]OMORI T, FUJIWARA Y, MOON J, et al. Comparison of single-incision and conventional multi-port laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer:a propensity score-matched analysis[J]. Annals of Surgical Oncology, 2016, 23(Suppl 5): 817-824.

[3]HUANG C, LIN M, CHEN Q, et al. A modified delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a safe and feasible technique[J]. PLoS One, 2014,9(7): e102736.

[4]SUH Y S, PARK J H, KIM T H, et al. Unaided stapling technique for pure single-incision distal gastrectomy in early gastric cancer: unaided delta-shaped anastomosis and uncut Roux-en-Y anastomosis[J]. Journal of Gastric Cancer, 2015, 15(2): 105-112.

[5]董峰, 牛跃平, 孙培春, 等. 腹腔镜辅助下与开腹胃癌根治术治疗进展期远端胃癌临床对照研究[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27(5): 457-459.

[5]DONG F, NIU Y P, SUN P C, et al. Laparoscopic assisted and open radical gastrectomy for advanced gastric cancer in patients with advanced clinical study[J]. Chinese Journal of Practical Diagnosis and Treatment, 2013, 27(5): 457-459. Chinese

[6]张天. 三角吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建中的应用效果[J]. 中国现代药物应用, 2017, 11(6): 58-60.

[6]ZHANG T. Triangle anastomosis in laparoscopic radical gastrectomy after radical resection of the application of the effect[J]. Chinese Journal of Modern Drug Application, 2017, 11(6): 58-60. Chinese

[7]朱志强, 姚寒晖, 吴杨, 等. 三角吻合术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建中的应用[J]. 安徽医科大学学报, 2013, 48(11):1410-1412.

[7]ZHU Z Q, YAO H H, WU Y, et al. Triangle anastomosis in the whole laparoscopic radical gastrectomy in the treatment of gastrointestinal reconstruction[J]. Acta Universitatis Medicinalis Anhui, 2013, 48(11): 1410-1412. Chinese

[8]YANG G, MOU D, XU J, et al. Totally laparoscopic D2 radical distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Translational Gastrointestinal Cancer, 2015, 4(5): 380-382.

[9]马松林, 李惊雷, 吕洋. 远端胃癌根治术中全腹腔镜下三角吻合与腹腔镜辅助Brillroth I式吻合近期效果对比分析[J]. 临床和实验医学杂志, 2015, 14(20): 1722-1724.

[9]MA S L, LI J L, LÜ Y. Comparison of laparoscopic triangular anastomosis and laparoscopic assisted Brillroth I type anastomosis in radical gastrectomy[J]. Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2015, 14(20): 1722-1724. Chinese

[10]李钊, 宁宁, 李松岩, 等. 胃三角吻合术与Billroth I吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中的短期疗效比较[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(10): 1316-1320.

[10]LI Z, NING N, LI S Y, et al. Comparison of short-term effects of gastric triangular anastomosis and Billroth I anastomosis in radical laparoscopic radical gastrectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(10): 1316-1320. Chinese

[11]MAN-I M, SUDA K, KIKUCHI K, et al. Totally intracorporeal delta-shaped B-I anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy using the Tri-Staple™ reloads on the manual Ultra handle: a prospective cohort study with historical controls[J].Surgical Endoscopy, 2015, 29(11): 3304-3312.

[12]李伟学, 邬善敏. 全腹腔镜下三角吻合与腹腔镜辅助Brillroth I式吻合在远端胃癌根治术中的近期效果对比[J]. 实用癌症杂志, 2016, 31(5): 787-789.

[12]LI W X, WU S M. Total laparoscopic triangular anastomosis and laparoscopic assisted Brillroth I type anastomosis in distal gastric cancer radical surgery in the short-term effect comparison[J]. The Practical Journal of Cancer, 2016, 31(5): 787-789. Chinese

[13]黄昌明, 林建贤, 郑朝辉, 等. 三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2013, 16(2):140-143.

[13]HUANG C M, LIN J X, ZHENG Z H, et al. Triangle anastomosis in the whole laparoscopic radical operation of gastric cancer[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013, 16(2): 140-143. Chinese

[14]LEE H H, SONG K Y, LEE J S, et al. Delta-shaped anastomosis,a good substitute for conventional Billroth I technique with comparable long-term functional outcome in totally laparoscopic distal gastrectomy[J]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(9): 2545-2552.

[15]HUANG C, LIN M, CHEN Q, et al. A modified intracorporeal Billroth-I anastomosis after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a safe and feasible technique[J]. Annals of Surgical Oncology, 2015, 22(1): 247.

[16]PARK K B, KWON O K, YU W, et al. Body composition changes after totally laparoscopic distal gastrectomy with deltashaped anastomosis: a comparison with conventional Billroth I anastomosis[J]. Surgical Endoscopy, 2016, 30(10): 4286-4293.

Long-term prognosis of patients with distal gastric cancer underwent minimally invasive surgery combined with delta-shaped anastomosis*

De-hua Wang1, Jian-xiang Wu1, Zhi-long Yan2
(1.Department of General Surgery, Quhua Hospital, Quhua, Zhejiang 324004, China; 2.Department of General Surgery, the First Hospital, Ningbo, Zhejiang 315010, China)

ObjectiveTo evaluate the long-term efficacy of total laparoscopic radical gastrectomy combined with delta-shaped anastomosis in treatment of distal gastric cancer.MethodsThe clinical data of 128 patients with distal gastric cancer who underwent laparoscopic radical gastrectomy from January 2014 to April 2016 were retrospectively reviewed. According to the different surgical methods, patients were divided into TLDG plus DA treatment group (DA group, 72 cases) and LADG plus TA treatment group (TA group, 56 cases). The operation time, intraoperative blood loss, disconnection time, postoperative exhaust time, lymph node dissection,hospitalization time and postoperative complications were recorded. Patients were followed up monthly by call, to April 2017.ResultsThe blood loss [(55.6 ± 12.5) vs (85.6 ± 15.8) ml]and postoperative exhaust time [(2.5 ± 1.0)vs (4.5 ± 1.5) d]were significantly lower in the DA group than that in TA group (P＜ 0.05). There was no significant difference between the two groups in the operation time, the removal time, the number of lymph node dissection and the hospitalization time (P＞ 0.05). The incidence of anastomotic stenosis (0.00% vs 7.14%), anastomotic fistula (0.00% vs 8.93%) and anastomotic bleeding (0.00% vs 7.14%) in DA group was significantly lower than that in TA group (P＜ 0.05). All the patients were followed up for 16 to 62 months in DA group. 16 patients died of tumor recurrence or metastasis, and the cumulative survival rate was 77.78%. TA group were all effective followup, the follow-up time of 15 to 61 months, 14 patients died of tumor recurrence or metastasis, the cumulative survival rate of 75.00%. There was no significant difference in cumulative survival rate between DA group and TA group (P＞ 0.05). Conclusion In the treatment of distal gastric cancer, there is a certain advantage in the effect of laparoscopic radical gastrectomy plus delta-shaped anastomosis in the treatment of distal gastric cancer over tubular anastomosis.

distal gastric cancer; laparoscopy; delta-shaped anastomosis; tubular anastomosis

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.002

1007-1989（2017）11-0005-05

2017-05-15

浙江省医药卫生科技计划（No：2016153800）

严志龙，E-mail：ymx8133335@163.com；Tel：13989314806

王德华曾在宁波市第一医院进修

（吴静 编辑）