跟骨牵引后微创锁定板治疗高能量Pilon骨折

陈剑楼

（江苏省张家港市第二人民医院 骨科，江苏 张家港 215631）

跟骨牵引后微创锁定板治疗高能量Pilon骨折

陈剑楼

（江苏省张家港市第二人民医院 骨科，江苏 张家港 215631）

目的探讨跟骨牵引后微创内侧锁定板固定治疗高能量Pilon骨折的临床疗效。方法回顾随访2013年5月至2016年6月收治的高能量Pilon骨折患者21例，其中男13例，女8例，年龄23～62岁，平均37.5岁。均行跟骨牵引后微创内侧锁定板固定治疗，其中，闭合伤15例，开放伤6例。软组织损伤按Tsherne分度，0度4例，Ⅰ度8例，Ⅱ度9例。结果随访6～36个月，平均20.5个月，骨折全部获得愈合，愈合时间9～21周，平均时间13.2周。术后2例发生切口延迟愈合，经换药后21 d愈合，按Mazur踝关节评分系统评价疗效，优11例，良7例，可3例，优良率85.7%。结论跟骨牵引后微创内侧锁定板固定治疗高能量Pilon骨折减少软组织损伤，保护骨端血供，大幅度减少术后皮瓣坏死，感染，骨不愈合等并发症的发生。

Pilon骨折；跟骨牵引；微创；锁定板

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。高能量Pilon骨折（即Ruedi-AllgowerⅢ型）一直是骨科创伤中较为棘手的问题，不仅骨折粉碎程度高，而且往往伴有严重的软组织损伤。所以，如何处理好这类有很高并发症的骨折显得极为重要。我院在2013年5月至2016年6月对21例高能量Pilon骨折先期行跟骨牵引、脱水治疗，再Ⅱ期行微创锁定板固定骨折，获得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组21例，其中男13例，女8例，年龄23～62岁，平均37.5岁。均行跟骨牵引后微创内侧锁定板固定治疗，其中，闭合伤15例，开放伤6例。软组织损伤按Tsheme分度，0度4例，Ⅰ度8例，Ⅱ度9例。致伤原因：交通伤5例，高空坠落伤16例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理：所有闭合性Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折患者均予跟骨牵引并置于勃朗架上。开放性骨折急诊清创缝合后，同样行跟骨牵引。随后积极行抗感染、消肿脱水治疗，嘱患者行足踝背伸、跖屈活动，并调整跟骨牵引，复摄胫腓骨全长片，待软组织条件好转，张力性水泡吸收且胫腓骨基本恢复对线后方行手术治疗。

1.2.2 手术方法：先行前外侧有限切开复位骨折，切口位于腓骨前缘，呈L形，近端以能完成腓骨暴露为准，远端经外踝前方成弧形至踝关节线，切开向前内侧剥离至显露Chaput骨块，适当显露胫骨远端关节面，先复位腓骨骨折，恢复腓骨长度，采用腓骨外侧锁定板或克氏针纵穿固定，再通过牵引撬拨，由外至内，由后至前复位胫骨远端骨折块，恢复关节面平整，必要时植骨，克氏针维持临时对线对位。于内踝前方做弧形小切口，插入内侧锁定板，透视下调整板到位，用一普通螺钉从板中部加压固定，纠正骨折侧方移位，使板和骨表面贴服，行胫骨远端内侧锁定板经皮微创接骨术完成胫骨远端骨折最终复位及固定。

1.2.3 术后处理：术后抬高患肢，支具功能位外固定1～2周，应用抗生素及消肿药物3～5 d，踝关节早期功能锻炼，在X线证实骨折愈合后逐步负重

2 结 果

本组21例随访6～36个月，平均20.5个月，骨折全部获得愈合，愈合时间9～21周，平均时间13.2周。术后2例发生切口延迟愈合，经换药后21 d愈合，按Mazur踝关节评分系统评价疗效，优11例，良7例，可3例，优良率85.7%。典型病例为1例36岁女性患者，高处坠落致右Pilon骨折，影像资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 软组织处理的策略：Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的处理通常都非常棘手，因为这类骨折均为高能损伤所致，复位固定困难，常合并严重软组织伤，早期最主要的并发症就是切口周围软组织的感染缺血坏死，临床上研究出多种手术入路及内固定方法，以求在保护软组织前提下有效完成骨折复位内固定。以下几个方面是处理时的注意点：①对于高能量Pilon骨折，因软组织挫伤宜延期手术[1]，及时行跟骨牵引，有助于恢复胫腓骨力线和肢体长度，早期可适当加大牵引重量，对胫骨远端骨折前外侧和后外侧骨块起到整复作用。②牵引同时配合消肿治疗，早期可甘露醇和地塞米松或强力松龙联用，使软组织水肿大多在5～12 d内快速消退。此时，局部皮肤会出现皱褶，张力性水泡也基本消失，应该是手术的最佳时间。③术前重视原始正侧位片和牵引后的X线片及CT重建片，分析牵引前后的情况有助于判断骨折的类型，调整牵引方向和重量，恢复胫骨力线，能指导术中正确复位，并减少不必要的暴露和操作。④术后石膏或支具患足背伸位固定1周，强调密切观察伤口愈合情况，一有局部皮肤颜色黯淡或有较严重瘀斑出现，尽早行高压氧治疗及红外线理疗，促进皮肤血供的恢复和静脉回流，以减少局部软组织的并发症。

图1 跟骨牵引前X线表现

图2 跟骨牵引后手术前X线表现

图3 骨折术后X线表现

3.2 手术入路和复位固定：①选择前外侧有限切开复位骨折，在软组织剥离较少的情况下，既能完成腓骨内固定，也能显露外侧Chaput骨块，复位胫骨远侧骨块[2]，可行克氏针临时固定，如牵引后对位对线良好，可不暴露胫骨。②手术强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术，以便保护骨和软组织活力、进行关节面的解剖复位、提供满足踝关节早期活动的固定。正确识别内踝、前外侧骨块、后唇骨块。胫骨前外侧骨块多与腓骨通过前胫腓韧带相连，后唇骨块通过后下胫腓韧带和深横韧带连于外踝，这些为关节面的解剖复位提供了参考[3]。③内侧MIPPO技术符合Pilon骨折的生物学治疗原则[4]，操作中应用加压螺钉使解剖板与胫骨贴服，可纠正前外侧复位残留的内翻畸形，获得可靠内侧支撑，较前外侧操作简单易行，无需暴露骨折断端。若内侧软组织损伤严重，则采用前侧MIPPO技术或其他固定方式。

对于高能量Pilon骨折，早期跟骨牵引，脱水治疗，正确选择手术时机，延期行微创内侧锁定板固定能有效减少软组织损伤，保护骨端血供，大幅度减少术后皮瓣坏死、感染、骨不愈合等并发症的发生。

[1] 刘建伟,王朝晖,郝崇伟,等.外固定支架与延期切开复位内固定治疗Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon 骨折的比较[J].骨与关节损伤杂志,2014,29(8):842-843.

[2] 相大勇,林景波,郭刚,等.单一前外侧切口治疗PiIon骨折的初步报告[J].实用骨科杂志,2012,18(3):213-215.

[3] 魏世隽,蔡贤华,刘曦明,等.有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤杂志,2013,29(1):49-53.

[4] Hak JD.Anterolateral approach for tibial pilon fractures[J].Orthopedics,2012,35(2):131-133.

R683.42

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1671-8194（2017）32-0076-02