临床护理路径在急性脑梗死患者静脉溶栓中的应用效果

龙媛熙

(湖北省武汉市第一医院 神经内科NICU, 430022)

临床护理路径在急性脑梗死患者静脉溶栓中的应用效果

龙媛熙

(湖北省武汉市第一医院 神经内科NICU, 430022)

临床护理路径; 急性脑梗死; 静脉溶栓效果

急性脑梗的临床首要治疗任务是脑部血液循环再通，恢复闭塞的脑动脉，减轻缺血再灌注损伤，挽救神经细胞损伤。静脉溶栓是目前国内外唯一公认的挽救缺血组织的有效方法，对于恢复闭塞的脑动脉具有积极意义[1]。越早进行急诊溶栓，患者的预后越好。临床护理路径是一种按照时间进行护理的护理程序，有利于提高护理效率[2]。现选取本科室2015年10月—2016年12月收治的静脉溶栓的120例患者为研究对象，探讨临床护理路径的实施效果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取120例脑梗死患者采用统计学软件随机分为观察组和对照组，每组各60例。观察组男31例，女29例; 年龄51～79岁，平均(62.54±11.25)岁; 病程5～48 h, 平均(16.49±5.34) h; 合并症: 高血压27例，糖尿病21例，高血脂29例，冠心病18例。对照组男34例，女26例; 年龄51～80岁，平均(63.25±13.15)岁; 病程6～45 h, 平均(16.97±6.32) h; 合并症: 高血脂23例，高血压26例，糖尿病21例，冠心病23例。纳入标准: 发病至入院时间<48 h; 均符合急性脑梗死的诊断标准[3], 并经影像学手段确诊; 均为基底节脑梗死患者; 均自愿参与研究; 近1个月内无抗凝药物应用史，凝血功能正常; 无严重的认知障碍、意识障碍、智力障碍。排除标准: 出血性脑梗死; 合并颅脑损伤、老年痴呆、脑寄生虫病等; 合并恶性肿瘤; 溶栓禁忌症; 合并有恶性肿瘤患者; 既往有脑血管疾病且遗留神经功能缺损者; 不能配合护理者。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方 法

2组患者入院后进入溶栓绿色通道，嘱咐患者卧床休息，给予改善脑部循环、营养脑神经、降颅压等治疗的基础上，采用溶栓治疗，溶栓药物为阿替普酶，根据体质量的不同给予相应的治疗剂量。对照组采用常规护理，遵医嘱进行各项操作，观察组采用临床护理路径开展护理工作。

1.2.1 成立溶栓护理小组: 由从事神经内科相关护理工作5年以上、沟通能力强、护理经验丰富、专业知识过硬的护理人员组成溶栓护理小组。小组成立后召开会议，结合前期查阅的文献、相关专家的意见制定临床路径表，以护理内容为横轴，以时间为纵轴，开展临床护理。

1.2.2 临床护理路径的实施: ① 入院后30 min。1 min内: 患者平卧位休息，腰带及领口解开，给予吸氧治疗。5 min内: 建立2条以上静脉通路，给予抗血小板治疗，并留取血液标本。行心电、血压、血氧监测，观察、记录患者的生命体征，拍头颅CT。30 min内: 备好急救仪器及物品，吸痰用物、注射泵、输液泵、降压药等，遵医嘱行溶栓治疗，观察病情变化。如患者病情稳定介绍知情同意书，并协助患者签署，必要情况下可由家属签署。向患者解释用药目的、药物的使用流程及观察要点。② 入院24 h内: 继续观察患者的病情，给予饮食护理和生活护理，要求患者严格卧床休息。认知干预: 患者病情稳定后，由责任护士介绍病情经过，相关治疗内容，每天保证有30 min的时间与患者进行沟通，缓解患者的心理压力。溶栓治疗: 取头低位、避免头部剧烈运动，遵医嘱治疗。密切观察患者的生命体征、意识及瞳孔变化等，监测血压，开始的1 h内每15 min监测1次, 2 h后每30 min监测1次, 6 h后改为1 h监测1次。预防并发症: 集束化管理患者的并发症，重在预防，处理并重。出血患者穿刺点采用加压包扎。尽量避免采血、导尿口腔护理、等损伤性操作[3]。密切观察患者皮肤有无瘀斑、有无牙龈出血、皮下出血点、咖啡样或血性呕吐物以及黑便等，要提高警惕。颅内出血的预警标志为躁动、头痛、恶心呕吐，如有以上症状出现，及时通知医生。溶栓后24 h内不可突然起坐，要求患者绝对卧床休息，判断溶栓治疗是否成功。③ 入院24～48 h: 继续遵医嘱治疗，集束化防护并发症。复查凝血常规、血常规，观察神经功能的缺损情况，如舌面瘫、言语、运动、吞咽等。给予饮食指导，避免情绪波动、感冒咳嗽、便秘等可引起血压升高的因素[4]。④ 入院48 h至出院: 行治疗常规，完善各项检查，继续预防并发症，继续指导患者进行康复锻炼，给予健康教育、生活护理、心理护理等，加强二级预防。最后，护理人员观察在路径护理的过程中有无变异的发生，若有变异，分析变异因素，提出改善措施。护士长定期从责任护士的护理处理中获得反馈，通过晨会共同讨论护理中存在的问题，实现护理质量的持续改进。

1.3 观察指标

1.3.1 溶栓情况: 包括入院至溶栓治疗开始的时间、出入急诊室的时间、溶栓再通率、并发症(脑出血、牙龈出血、皮肤出血等)、住院时间。治疗成功标准参考相关文献[5]。

1.3.2 神经功能: 采用美国国立卫生研究所脑卒中量表(NIHSS)进行评价，于患者治疗前及治疗后14 d评定，共11项评定内容。评分0～35分，评分越高，神经功能缺损越严重。

1.3.3 生活能力: 用改良Barthel指数(MBI)对患者的生活能力进行评价，包括10项内容，正常总分100分，于患者治疗前及治疗后14 d评定。评分越高表明生活自理能力越好。生活自理判定分数线为≥60分。

1.3.4 护理满意度: 评价表共包括5个方面的内容，分别为护理技能、病情保证、护理及时行、操作设备、心理护理，每个方面分为很满意、满意、一般、不满意4个等级。该评价表的Cronbach′s a系数为0.85。

2 结 果

观察组的入院至溶栓开始时间、出入急诊室时间、住院时间均与对照组的差异有统计学意义(P<0.05)。2组在溶栓再通率、并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

经过14 d治疗后，2组以上指标均有显著改善，且观察组神经功能、生活能力改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

观察组的在病情保证、护理及时性、操作设备、护理技能等方面的满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者溶栓情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者治疗前后神经功能及生活能力比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者护理满意度比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

脑梗死已经成为中国城乡居民死亡的首要病因[5]。动脉粥样硬化是脑梗死发病的重要病理基础，由于血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，局部脑组织缺血、缺氧，进而引发神经功能、肢体运动功能、语言功能的障碍等，严重影响患者的生活质量。静脉溶栓是通过纤溶酶原激活物溶解血栓的方法，其通过疏通脑梗死患者闭塞的脑梗，恢复血液流通，恢复氧气供应来发挥治疗效果。对于脑梗死患者进行超早期的溶栓治疗，已经被公认为治疗急性脑梗死的标准方案[6]。对于能够排除溶栓禁忌证的患者，越早给予静脉溶栓，越能改善患者的神经功能和预后。

临床护理路径的核心理念是通过优化护理工作流程，改善护理工作的盲目性和滞后性，护理人员能够根据路径表的内容安排护理工作，使护理对象获得最佳的照顾质量[7]。研究[8]显示，临床护理路径能够缩短患者的住院时间，减少住院费用，提高治疗效果。本研究结果发现，相对于常规护理，该护理模式能够缩短患者入院到溶栓的时间、出入急诊室的时间，提高溶栓再通率，改善患者的神经功能和生活能力，减少并发症和住院时间。急性脑梗死患者入院后，护理人员按照路径表的内容主动参与护理，从时间上预测脑梗死患者下一步的救治措施，整个护理过程有预见性和计划性[9], 能够避免以往功能性护理模式的盲目性，避免时间浪费，提高溶栓治疗的效率，缩短患者入院至溶栓的时间。急性脑梗死患者接受了早期的溶栓介入治疗后梗死相关动脉快速开通，脑组织得以挽救，提高了溶栓再通率[10]。

为了预防并发症的发生，以循证医学理念为指导原则，针对阿替普酶溶栓可能出现的并发症，通过查阅文献、结合临床实际、专家意见以及小组讨论的形式，制定有效的预防性护理对策，有效减少了并发症的发生[10]。本研究显示，观察组与对照组的溶栓再通率与并发症差异无统计学意义，考虑与样本量过少有关。患者对护理工作的满意度是评价护理质量的主要指标，对脑梗死溶栓患者实施临床护理路径既增加了健康教育的可控性又规范了护士的健康教育行为，满足了对整个溶栓治疗过程的了解，包括重要性、治疗过程、可能出现的并发症等，提高了护理满意度。

[1] 王丽华, 刘振宇.临床护理路径在脑梗死患者中的应用[J].河北医学, 2013, 19(3): 459-462.

[2] 顾志娥, 谷薇娜.应用临床护理路径对急性脑梗死静脉溶栓治疗的探讨[J].实用临床医药杂志, 2014, 18(20): 25-27.

[3] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 [J].中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257.

[4] 杨颖.临床护理路径在急性脑梗死实施超早期静脉溶栓中的应用分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(24): 3735-3736.

[5] 李红霞.临床护理路径在急性脑梗死静脉溶栓治疗中应用及效果[J].中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(21): 131-132.

[6] 王凌云.急诊临床护理路径在脑梗死介入溶栓治疗患者中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2013, 19(9): 62-64.

[7] 周在霞.基于PDCA循环的临床护理路径对脑梗死患者生活质量的影响分析[J].中国医药导报, 2012, 9(22): 144-146.

[8] 高新星.临床护理路径在急性心肌梗死患者溶栓治疗中应用的效果分析[J].天津护理, 2016, 24(4): 319-320.

[9] 孙伟燕, 叶丽敏, 吴远聪.rt-PA静脉溶栓治疗老年急性脑梗死患者的护理[J].护理与康复, 2015, 14(5): 446-447.

[10] 潘文龙, 张强, 赵晓辉, 等.急性缺血性脑卒中救治新模式的临床应用及护理体会[J].护理进修杂志, 2014, 29(11): 1023-1025.

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-094-03

10.7619/jcmp.201722034

2017-04-19

湖北省武汉市科技局自然科学基金项目 (No.JX4A03)