乌拉地尔和硝酸甘油治疗老年心力衰竭的临床观察

刘青山，钟伟州，高抚刚，钟志标

·诊治分析·

乌拉地尔和硝酸甘油治疗老年心力衰竭的临床观察

刘青山，钟伟州，高抚刚，钟志标

目的评价乌拉地尔和硝酸甘油对老年多病因心力衰竭(MHF)的治疗作用。方法选择老年MHF患者54例，随机分为乌拉地尔组28例和硝酸甘油组26例，疗程48～140h，评价治疗前、治疗后24h、48h、72h和第7天收缩压、舒张压、心率(HR)、N末端B型脑钠肽原(NT_proBNP)的水平，检查治疗前和治疗第7d红细胞分布宽度(RDW)、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖、左室射血分数(LVEF)、左室心搏量(CI)、左室舒张末期容积(EVD)，随访半年后临床结果。结果两组均顺利完成治疗，住院时间分别为10d(8～14)和11d(8～13)，不良反应发生率分别为17.86%和11.54%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同时点收缩压、舒张压、HR和NT_proBNP差异有统计学意义(P<0.05)；不同组间收缩压、舒张压和NT_proBNP差异有统计学意义(均P<0.05)，HR组间无明显差异(P>0.05)；收缩压、舒张压和NT_proBNP分组与测量时点交互效应分析差异有统计学意义(均P<0.05)，HR差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后乌拉地尔组LVEF、CI和EVD均高于硝酸甘油组(P<0.05)，而RDW、ALT、AST、肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2h血糖、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组半年内不良预后发生率分别为22.22%和57.69%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论乌拉地尔能快速、平稳的降压，改善MHF临床预后，治疗效果优于硝酸甘油。

多病因心力衰竭；乌拉地尔、硝酸甘油

老年多病因心力衰竭(multifactor heart failure,MHF)是指老年人并发两种或两种以上疾病引起心脏功能损伤而致慢性心力衰竭，其中2型糖尿病(DM)和高血压是最常见的伴随疾病。血管扩张剂是治疗心力衰竭的一线药物，能够明显改善HF患者的血流动力学紊乱，其中硝酸甘油是应用最广泛的药物，既往研究认为其可以减少心脏前负荷而改善心脏指数。但硝酸甘油不能降低心脏后负荷和外周小动脉阻力，同时大剂量的硝酸甘油可能引起体位性低血压和反射性心动过速，进一步加剧心肌功能损伤；另一方面，长时间使用硝酸甘油会出现药物耐受，其治疗HF的合理性越来越受到质疑[1]。乌拉地尔是一种交感神经阻滞型抗高血压药物，通过拮抗α1_肾上腺素能受体和激动5_HT1A受体而发挥降压作用，可以快速产生中枢和外周扩血管作用，同时不会引起心动过速和体位性低血压，相关研究表明其能有效降低HF患者心率和改善心功能[2]，但对老年MHF的治疗效果目前尚不明确，本文比较乌拉地尔和硝酸甘油对老年MHF的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月至2016年9月在我院就诊的老年MHF患者54例，入选标准：(1)年龄≥60岁，性别不限；(2)临床症状体征、实验室和影像学检查确诊慢性心力衰竭[3]，NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；(3)合并原发性高血压和2型糖尿病；(4)了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)收缩压<100mmHg和/或舒张压<60mmHg；(2)伴随心源性休克或心律失常等不能使用血管扩张剂的疾病；(3)肥厚性心肌病、扩张型心肌病或缩窄性心包炎导致的HF；(4)对硝酸甘油或乌拉地尔过敏者；(5)合并呼吸、神经、血液等系统进展性疾病或肝肾功能异常者。按随机数字表法分为乌拉地尔组28例和硝酸甘油组26例，两组年龄、性别、病史、病情等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组人口学及基线资料比较

1.2 给药方法：两组给药剂量参考同类研究和指南[3，4]，乌拉地尔组给予注射用盐酸乌拉地尔100mg(山东罗欣药业股份有限公司生产，国药准字H20051889，25mg/支)，硝酸甘油组给予硝酸甘油注射液10mg(山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20058649，1ml：5mg)，以50ml生理盐水溶解，静脉注射，给药期间根据血压调整药物输注速度和时间，疗程48～140h。乌拉地尔以50～100μg/min输注6h，之后以300μg/min的速度至结束；硝酸甘油以10μg/min输注6h，后续以20μg/min至药物输注完毕。

监测并记录治疗前、治疗后24h、48h、72h和第7天收缩压、舒张压、心率(HR)，测量N末端B型脑钠肽原(NT_proBNP)水平。检查治疗前和治疗第7d红细胞分布宽度、血脂(包括甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白)、肝肾功能(谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖；由两名高年资影像科医师在盲态下进行超声心电图检查，测量治疗前和治疗后第7d左心室射血分数(LVEF)、左心室心搏量(CI)、左心室舒张末期容积(EVD)。患者出院后继续随访半年，评价MHF临床结果。

2 结果

2.1 一般情况：两组均顺利完成治疗，用药期间未见心力衰竭急性发作、心源性休克、过敏或死亡病例，住院时间分别为10d(8～14)和11d(8～13)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组各有部分患者出现不良反应，其中乌拉地尔组2例出现头晕，3例恶心、呕吐；硝酸甘油组3例出现心悸、头痛，不良反应发生率分别为17.86%(5/28)和11.54%(3/26)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组治疗前后血压、心率及NT_proBNP水平比较：收缩压、舒张压、HR和NT_proBNP组间比较采用重复测量方差分析，不同时点收缩压、舒张压、HR和NT_proBNP差异有统计学意义(P<0.05)；不同组间收缩压、舒张压和NT_proBNP差异有统计学意义(P<0.05)，HR组间无明显差异(P>0.05)；收缩压、舒张压和NT_proBNP分组与测量时点交互效应分析结果(P<0.05)，HR结果(P>0.05)，表明两组的心功能指标随时间变化趋势不相同，乌拉地尔组收缩压、舒张压、NT_proBNP低于硝酸甘油组，而HR组间无明显差异，见表2。

表2 两组治疗前后血压、心率、NT_proBNP水平比较

以治疗前为协变量，治疗后乌拉地尔组LVEF、CI和ECD均高于硝酸甘油组(P<0.05)，而RDW、ALT、AST、肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2h血糖、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后实验室和超声心动图测值比较

注：与硝酸甘油组比较*P<0.05

2.3 不良事件随访：出院后继续随访半年，乌拉地尔组有1例患者拒绝随访，两组分别有27例和26例患者完成；半年内两组均有患者因HF再住院、心血管事件死亡、非致死性心肌梗死、严重心律失常和心源性休克，发生率分别为22.22%和57.69%(P<0.05)，见表4。

表4 两组随访期间不良事件发生率

注：与硝酸甘油组比较*P<0.05

3 讨论

随着临床诊断和治疗手段的推广，MHF成为老年人群急诊住院的重要原因之一，因此临床急需明确理想的MHF治疗方案。胰岛素抵抗是高血压的危险因素，而DM和高血压相互协同导致心室肥大和收缩功能下降，加重心脏功能损害[5]，伴发的疾病使心力衰竭的病理因素变得非常复杂[6]。另一方面，MHF的治疗方面存在诸多矛盾：如降压药物对各种衰退的器官的作用与影响，对老年机体的血流动力学及各种物质代谢的干扰，各种合并用药导致药物的反应及药动学参数改变，理想的血管扩张药物的选择受到诸多限制[7]。

乌拉地尔同步拮抗α1_肾上腺素能受体和激活中枢5_HT1A受体，促进中枢神经系统递质胺的释放，降低血管阻力的同时不会出现一般α受体激动剂常见的反射性心动过速，相反，乌拉地尔可使心率和血压均有一定程度下降，通过降低心肌耗氧量而改善心肌缺血症状[8]。本研究采用随机、平行对照临床设计评价乌拉地尔和硝酸甘油对合并高血压、糖尿病的MHF老年患者治疗效果，结果表明两种药物均能有效降低收缩压、舒张压和NT_proBNP，而乌拉地尔降低舒张压的效果优于硝酸甘油，两组心功能指标均有改善，而超声心电图结果显示乌拉地尔组LVEF和CI大于硝酸甘油组。Yang[9]发现乌拉地尔可以降低高血压急诊频率，老年患者服用乌拉地尔降血压安全性优于传统降压药，结果与本研究基本一致。

虽然两组服药后心率均有下降，但组间比较无统计学意义，可能由于乌拉地尔通过抑制血管内皮细胞中内皮素_1的生成而促进一氧化氮分泌，最终改善冠脉血供和心功能[10]。动物实验结果表明，乌拉地尔能降低链脲霉素诱导糖尿病模型动物的血糖和肥胖，可能与乌拉地尔改善胰岛α细胞功能有关，同时乌拉地尔能增加肌肉血供和葡萄糖消耗，降低糖尿病患者胰岛素抵抗[11]；Yu[12]的研究还发现，乌拉地尔能降低总胆固醇和甘油三酯，同时提高高密度脂蛋白的水平，本研究中乌拉地尔组血糖、胆固醇和甘油三酯均有一定程度下降，但未能达到满意控制，而且组间比较也无明显差异，可能与较短的治疗周期有关，乌拉地尔在人体的降血糖和血脂效果有待进一步研究。乌拉地尔在老年MHF患者的耐受性良好，部分病例出现α受体阻滞引起血压下降而导致的头晕、恶心、呕吐等不良反应，但由于本研究未发现5_HT受体拮抗作用相关的症状，因此总体程度均较轻。

本研究结果表明乌拉地尔治疗MHF效果优于硝酸甘油，是更理想的选择，但存在一定的不足之处：(1)观察时间较短，无法评价长期服药的治疗效果；(2)由于技术因素所限，无法做到双盲给药，患者主观因素对结果的影响难以估计；(3)虽然未纳入冠心病患者，但无可否认部分患者存在冠脉供血不足，而硝酸甘油有较强的扩张冠状动脉作用，对该类患者扩血管药物对冠状动脉的影响可能大于血压下降。

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518102 广东省深圳市宝安区中心医院心血管内科

刘青山(1979_)，硕士，主治医师

R541.6；R972

B

1009_816X(2017)04_0311_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.21

2017_5_7)