中荷合作心脏康复模式对急性心肌梗死患者早期预后的影响

蒋承建，潘孙雷，林 辉，孟立平，周昌钻，翟小亚，郭 艳，池菊芳，郭航远

·临床研究·

中荷合作心脏康复模式对急性心肌梗死患者早期预后的影响

蒋承建，潘孙雷，林 辉，孟立平，周昌钻，翟小亚，郭 艳，池菊芳，郭航远

目的探讨中荷合作心脏康复模式对经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性心肌梗死患者早期预后的影响。方法将我院60例急性心肌梗死患者随机分为康复组和对照组，康复组患者进行中荷合作心脏康复模式治疗，对照组患者进行传统康复治疗，对两组患者住院期间术后并发症进行分析，行心脏多普勒检测两组患者心功能，检测两组患者血清肿瘤坏死因子(TNF_α)、可溶性血管间黏附分子1(sVCAM_1)、内皮素_1(ET_1)、一氧化氮(NO)，用健康调查简表36(SF_36)对患者预后生存质量进行评价。结果康复组在住院期间心律失常、心绞痛、心力衰竭的发生与对照组相比无统计学差异(P>0.05)，但是下肢静脉血栓和排尿困难的发生明显少于对照组(P<0.05)；多普勒超声结果显示康复组患者和对照组患者的心功能1个月后对比无统计学差异(P>0.05)，6个月后对比，康复组心功能优于对照组(P<0.05)；康复组患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1均小于对照组(P<0.05)，NO大于对照组(P<0.05)；生存质量SF_36评分显示康复组评分高于对照组(P<0.05)。结论中荷合作心脏康复模式对PCI治疗的急性心肌梗死患者的早期预后优于传统康复加强治疗模式。

急性心肌梗死；心脏康复；预后

急性心肌梗死(AMI)是指心肌缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因持久缺血而坏死[1]。AMI是常见的心血管疾病，起病急，死亡率高，是冠心病中最严重的疾病。尽管临床上由于介入手段的应用和有效的药物治疗，患者死亡率显著降低，但是患者的生活质量仍不太理想。早期运动康复显示具有改善患者生存质量和提高患者生存运动能力[2]。本研究通过对AMI患者分组实施中荷合作康复模式和传统康复模式治疗，并观察其效果并进行对比，旨在探讨中荷合作康复模式对AMI患者早期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料：入选2015年至2016年60例由本院确诊的经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性心肌梗死男性患者，术后无严重并发症。分为康复组和对照组各30例。AMI的诊断依据《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》[3]。康复组患者进行中荷合作心脏康复模式治疗，对照组患者进行传统康复治疗，两组患者均采用相同的手术方式(经桡动脉行急诊PCI术)，术后均给予常规冠心病二级预防药物治疗，以排除药物对研究结果的影响。所有受试者均以书面形式告知研究方案，该方案经医院医学伦理委员会批准通过。

入组标准：(1)经心电图、临床表现、血清酶学检查后确诊为急性ST段抬高型心肌梗死；(2)在发病12h内经桡动脉行PCI术；(3)术后无严重并发症；(4)左心室射血分数(LVEF)>35%，超声心动图上没有证据表明存在右心室功能不全；(5)年龄≤70岁，并愿意配合心脏康复治疗。排除标准：(1)有广泛前壁或多部位心肌梗死；(2)肌酸激酶同工酶大于正常值的5倍；(3)高危患者，如出现严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛及心源性休克；(4)合并严重的高血压(180/105mmHg)；(5)合并心脏瓣膜病，如左束支传导阻滞，肾或肝功能受损；(6)严重肺部疾病、神经及运动系统疾病患者；(7)年龄>70岁或不愿意配合此项研究者。

将符合纳入标准的患者分为康复组和对照组。两组患者在性别、年龄和体质指数等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：LVDd：左心室舒张末期内径；LVDs：左心室收缩末期内径；LVEF：左心室射血分数

1.2 方法：对照组：即传统康复模式，根据2006年中国PCI治疗后康复程序中急诊PCI后1周康复程序制定，以步行等简单的方式作为主要运动形式，从较低的基础活动量起始，每天逐渐增加活动量，通过2周的康复训练，观察该模式对患者心功能的改善效果。具体康复方案见2006年中国PCI治疗后康复程序[4]。康复组：即中荷合作康复模式，在传统常规康复模式和传统强化模式的基础上，综合荷兰Leiden大学和AVANS大学最新康复理念和经验，运用自荷兰引进的En_track系统以及相关康复设备，通过梅脱值(MET)、Borg主观劳累程度分级(RPE)以及靶心率等多个指标进行康复运动监测，为患者提供早期、个体化和精确定量的新型康复方案。早期康复具体方案见表2。

表2 PCI治疗AMI患者早期康复具体方案

1.3 观察指标检测：住院期间术后并发症观察：观察两组患者术后住院期间下肢静脉血栓、排尿困难、心率失常、心力衰竭的发生率。

心脏多普勒：患者PCI术后3个月及6个月后复查心脏超声检测，由固定的超声专科医生操作，采用美国GE·VIVID7型超声心动仪，探头频率围1.7～3.4MHz，检测两组患者的LVDs、LVDd、LVEF。

相关血清指标：患者PCI术后6个月后检测血清中的一氧化碳(NO)、肿瘤坏死因子(TNF_α)、可溶性血管间黏附因子(sVCAM_1)、内皮素(ET_1)的水平变化。于晨起抽取患者空腹静脉血6ml×3试管，分别离心取血清置于液氮中冻存待测。用酶联法检测sVCAM_1、TNF_α、ET_1，NO试剂盒检测NO水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

生存质量评价：采用健康调查简表36(SF_36)对患者6个月后进行生活质量评价。SF_36包括36个条目，评价8个亚组的问题，分别是：躯体功能、生理性角色功能受限、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感性角色受限、精神健康。

2 结果

2.1 两组患者住院期间术后并发症比较：康复组术后出现心律失常患者4例，心绞痛患者2例，休息后缓解，心力衰竭患者2例；对照组出现心律失常6例，心绞痛3例，心力衰竭3例，两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。但康复组未出现下肢静脉血栓患者，出现排尿困难患者1例，对照组出现下肢静脉血栓患者6例，排尿困难患者11例，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)]

注：与对照组比较*P<0.05

2.2 两组心脏多普勒彩超结果比较：康复组和对照组之间心功能指标较康复治疗前均好转，康复3个月，两组心功能之间并无统计学意义(P>0.05)，康复6个月，康复组心功能优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者心脏多普勒彩超结果

注：与对照组比较*P<0.05

2.3 两组相关血清指标比较：6个月后患者血清中TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平均较康复治疗前下降(P<0.05)，NO数值均较康复治疗前升高(P<0.05)。但是，康复组患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平低于对照组(P<0.05)，NO水平高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表5。

表5 两组患者实验室检测指标比较

注：与康复前比较*P<0.05；与对照组康复后比较#P<0.05

2.4 康复治疗两组生活质量状况改善情况的比较：两组患者在PCI术后6个月后进行SF_36评分，显示康复组与对照组之间差异有统计学意义(P<0.01)，康复组的SF_36评分优于对照组，见表6。

表6 术后6个月两组患者SF_36评价比较

注：与对照组比较*P<0.05

3 讨论

随着医学技术的发展，PCI已经成为急性心肌梗死患者的治疗方式之一。但是介入不能阻止动脉粥样硬化的发生发展，也不能消除冠心病的危险因素。冠心病负担问题是全球广泛关注的问题，早期运动康复质量有助于减轻患者家庭及社会负担，因此制定早期合理科学有效的心脏康复治疗显得尤为重要[5,6]。本院和荷兰Leiden大学、AVANS大学及UMC St RAdboud医学院共同开展中荷合作医疗康复服务项目，前期在合作项目的指导下已开展冠心病患者的早期康复，初步结果显示早期康复在提高患者日常生活活动能力水平以及改善心脏重构方面均有积极的影响。

早期心脏康复治疗能降低患者的术后不良临床事件发生。Anderson等[5]报道相对于没有参与心脏康复的患者，心脏康复治疗能显著降低患者因心血管事件而死亡的发生率，降低入院治疗的风险。Reibis等[7]报道心脏康复治疗可以降低急性心肌梗死患者血脂水平，维持血压稳定及提高运动能力，减少临床不良事件的发生，提示心脏康复治疗对急性心肌梗死患者预后有帮助。本研究中早期行中荷心脏康复模式并未增加急性心肌梗死患者的不良心血管事件发生。并发现早期行中荷心脏康复模式可降低下肢静脉血栓、排尿困难等并发症，提高患者早期生存质量。因此，急性心肌梗死PCI术后患者早期行中荷心脏康复模式治疗是安全有效，有利于减少患者术后并发症的发生，对患者的治疗和预后有重要的作用。

早期的心脏康复治疗有助于左心房重构，减轻左心房的扩大。Giallauria等[8]报道60例急性心肌梗死患者，分别进行6个月的心脏康复治疗和无心脏康复治疗，发现心脏康复治疗的急性心肌梗死患者6个月后的心功能优于未进行心脏康复治疗的患者(P<0.01)。Deniz等[9]报道心脏康复治疗有助于改善急性心肌梗死患者的心功能，提高LVEF(P<0.05)。在本研究中，我们发现6个月后复查多普勒心脏彩超发现康复组患者的心功能优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示中荷心脏康复模式改善心功能的程度要优于对照组。

在本研究中，康复组和对照组相比，康复组患者血清中的TNF_α、sVCAM_1、ET_1水平低于对照组(P<0.05)，NO水平高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。提示中荷心脏康复模式在降低炎症因子的效果优于对照组。

心脏康复治疗有助于提高患者的生存质量。Shepherd等[10]通过对9个国家16篇报道分析指出心脏康复治疗能改善患者的生存质量，而生存质量的改善有助于患者体力活动和工作能力的恢复。BERENT等[11]报道长期规律的心脏康复治疗显著降低冠心病的危险因素，比对照组具有更好的运动功能和更低的再入院率。冠脉造影显示心脏康复治疗延缓了动脉粥样硬化的发生发展。在本研究中，我们对两组患者6个月进行生存质量评价，发现康复组患者的评分明显优于对照组(P<0.01)。中荷心脏康复模式改善患者的生存质量或许是通过促进增加循环血流量，使心肌血流得到改善，增加心肌的氧供应量并减少心肌的耗氧量，使得患者能扩大活动范围，对体力活动的适应程度增加，促进社会功能康复。同时，患者生存质量的提高，增强其战胜疾病的信心，减轻心理压力，缓解心理障碍，对恢复患者的精神状态和自身生活工作能力有积极的影响。

综上所述，本研究结果表明，中荷心脏康复模式是一种对经皮冠脉介入的急性心肌梗死患者早期康复的有效模式，可以显著改善患者心功能，对提高患者生活质量具有重要意义，值得临床推广和应用。当然，本研究也存在不足之处，比如样本量偏少，随访时间较短，我们下一步进一步多中心、大样本的研究，已明确中荷心脏康复对急性心肌梗死患者的早期康复治疗效果。

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浙江省中医药科学研究基金项目(编号：2014ZA113)

浙江省绍兴市人民医院心内科

蒋承建(1987_)，硕士，主治医师

郭航远，主任医师，E_mail：guohangyuan@hotmail.com

R493；R542.2

A

1009_816X(2017)04_0284_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.13

2017_2_8)