高龄急性心肌梗死患者发生早期恶性室性心律失常的相关因素分析

詹玉飞

·临床研究·

高龄急性心肌梗死患者发生早期恶性室性心律失常的相关因素分析

詹玉飞

目的分析影响高龄(≥75岁)急性心肌梗死患者发生早期恶性室性心律失常的相关因素。方法选取110例高龄急性心肌梗死患者，按照动态心电图结果分为无恶性室性心律失常组(无MVA组，n=69)，恶性室性心律失常组(MVA组，n=41)，比较两组性别、血糖、高血压、心肌梗死病史、心率变异性、左心室射血分数、总胆固醇、肌钙蛋白Ⅰ、血钾、血肌酐、超声心动图和有无行经皮冠状动脉介入术等参数行Logistic回归分析。结果110例患者共41例(37.27%)出现早期恶性室性心律失常，其中死亡7例(17.07%)。Logistic回归分析结果表明低心率变异性、低左心室射血分数、低血钾、高肌钙蛋白Ⅰ、高肌酸激酶同工酶、心功能Killip分级>Ⅱ级、罪犯血管支数及梗死面积是高龄急性心肌梗死患者发生早期恶性室性心律失常的危险因素；行经皮冠状动脉介入术是早期恶性室性心律失常者的保护因素。结论高龄急性心肌梗死患者发生早期恶性室性心律失常的可能性及死亡率较高，伴有低心率变异性、低左心室射血分数、低血钾、高肌钙蛋白Ⅰ、高肌酸激酶同工酶、较高的心功能Killip分级是早期恶性室性心律失常发生的危险因素。

高龄；急性心肌梗死；恶性室性心律失常；相关因素

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者常见并发症之一，尤其是恶性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia，MVA)如心室颤动、室性心动过速等表现，对患者尤其是老年患者的生命带来极大威胁[1～3]。较多AMI患者在24h内会出现MVA[4]，特别是高龄患者，因其心脏储备功能较弱，且多数伴有一系列基础疾病，因AMI后出现MVA的可能性和死亡率较高[5，6]，所以如何有效监测并预防AMI患者早期出现MVA以减轻其死亡率是临床研究的一大热点。现就我院110例高龄AMI患者进行探讨，分析其发生早期MVA的相关影响因素，为早期监测并预防MVA提供一定的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2015年12月至2016年12月110例高龄(≥75岁)AMI患者，按照动态心电图结果分为无MVA组(69例)与有MVA组(41例)。入选标准：严格参照中华医学会心血管学分会制订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中有关AMI的诊断标准[7]，同时患者具备完整的病史资料。排除标准：严重脑血管疾病；严重肝肾功能异常者；恶性肿瘤者；严重精神性疾病，无法配合本次研究者；近期服用抗心律失常者。MVA诊断标准：根据患者12导联的24h动态心电图，通过LOWN分级法对有无出现MVA进行划分[8]：1级：平均室性期前收缩<30次/小时；2级：平均室性期前收缩≥30次/小时；3级：多源性室性期前收缩；4级A：连发性室性期前收缩，4级B：短阵室性心动过速；5级：多行性心室颤动、室性心动过速、尖端扭转室性心动过速或R_on_T室性期前收缩。LOWN分级>3级者为MVA，而分级≤3级者为非MVA。所有MVA均在AMI早期(24h内)内发生，两组临床基线资料比较见表1。本次研究内容已告知我院医学伦理委员会，且两组患者及家属均自愿签署知情通知书。

1.2 方法：(1)记录年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、AMI病史；(2)通过全自动生化分析仪(购自美国BECKMAN，型号为AU680)及血常规检查，对各项血液学相关指标进行检测，包括血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(blood platelet，PLT)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血糖、血钾、血肌酐(creatinine，Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌钙蛋白Ⅰ(troponin,TnⅠ)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase Isoenzyme_MB，CK_MB)；(3)检测心率变异性(heart rate variability，HRV)：以窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)表示；(4)检测超声心动图相关指标：左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室间隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室舒张末径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)；(5)记录心功能Killip分级；(6)记录有无在AMI发生的l小时之内采取经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)以开通梗死相关血管；根据患者意愿，本研究中无MVA组共有53例患者行PCI进行治疗，MVA组有21例患者采取PCI治疗，PCI方法：患者于入院当天给予氯吡格雷300mg与阿司匹林300mg,PCI术中给予常规肝素8000U，PCI术后给予低分子肝素4000U进行皮下注射，每隔12h进行一次注射，疗程为7d；(7)罪犯血管支数及梗死面积的情况。无MVA组中42例患者梗死相关血管再通失败，故行PCI治疗。

表1 两组临床基线资料情况对比

注：与无MVA组比较*P<0.05，**P<0.01

2 结果

2.1 两组患者出现早期MVA的发病率和死亡率：全组患者中共41例出现早期MVA，发生率为37.27%，其中7例因出现早期MVA而死亡，死亡率为17.07%。

2.2 发生MVA的相关因素分析：将表1结果显示两组组间有明显差异的指标如WBC、空腹血糖、Cr、低血钾、TnⅠ、CK、CK_MB、SDNN、Killip分级>Ⅱ级、LVEF、行PCI术、罪犯血管支数及梗死面积作为自变量，而将有无出现MVA作为因变量做二元Logistic回归分析，结果显示低血钾、高CK_MB、SDNN、高TnⅠ、低LVEF、Killip分级、罪犯血管支数及梗死面积是高龄AMI患者发生早期MVA的危险因素；行PCI术和药物溶栓是早期MVA的保护因素，见表2。

表2 发生MVA相关因素的二元Logistic回归分析情况

3 讨论

有学者指出[9]，AMI出现早期MVA的可能性为22%，同时其死亡率相当于未发生MVA患者的4倍。也有研究报道指出，AMI患者出现MVA的可能性为2%～12%，其病死率相当于AMI后未出现MVA患者的5～7倍[10]。本文研究结果显示，110例患者中共41例出现早期MVA，发生率为37.27%，其中7例死亡，死亡率为17.07%，MVA的发生率和死亡率稍高于上述学者观点，分析其原因，可能由于高龄患者的心脏储备功能较弱，同时伴有糖尿病、高血压等基础疾病，且伴有多种复杂病变如冠状动脉多支且呈弥散性等因素密切相关。

国内外对AMI后出现MVA的发病机制尚未形成确切看法，但普遍认为其出现MVA与患者神经系统功能异常、缺血性心肌受损及电解质紊乱的原因密切相关[11]。一般来说，心肌坏死标记物分峰值愈高，患者心功能愈弱时，提示其心肌梗死面积就愈大，且正常供血区与坏死区之间的缺血心肌面积就愈大，出现不同程度的缺血带，产生较多的潜在折返径路，最终导致出现MVA的发生率就愈高。

本文回归分析结果表明低血钾、低SDNN、CK_MB、TnⅠ、低LVEF、Killip分级>Ⅱ级是高龄AMI患者发生早期MVA的危险因素。其中，对分段SDNN的监测，在判断患者心脏自主神经系统功能中的价值已得到普遍认可[12]。导致AMI患者出现MVA与急性缺血及精神心理应激等引起的自主神经平衡失调紧密相关，通常表现在患者迷走神经阻滞及交感神经异常兴奋[13]，造成SDNN下降，心肌细胞稳定性减少，最终引起MVA的发生。此外，电解质紊乱尤其是血钾水平改变对患者心室肌细胞的电生理特性级动作电位等造成一定影响[14]，最终提高患者发生MVA的可能性。本次研究表明低血钾症是诱发MVA的重要危险因素之一，所以，在临床AMI患者治疗中，不仅应重视抗缺血、抗栓治疗，使得罪犯血管开通，缺血心肌再灌注得以缓解，而且应足够重视患者血清钾的水平变化情况。此外，本次研究发现行PCI术以及药物溶栓是早期MVA的保护因素，可以减轻患者出现MVA的发生率，促进心肌电生理的平衡[15]，是临床治疗AMI再灌注的重要方法。

综上所述，高龄AMI患者发生早期MVA的可能性及死亡率较高，同时其发生受多方面因素的影响，临床应充分重视具备MVA相关危险因素的患者。

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311100 浙江省余杭区第一人民医院

詹玉飞(1985_)，医师

R542.2+2；R541.7

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.12

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