右美托咪定对情绪型患儿术后躁动及行为状况的影响

樊娟 李爱军 李福龙

·论著·

右美托咪定对情绪型患儿术后躁动及行为状况的影响

樊娟 李爱军 李福龙

目的观察右美托咪定对情绪型患儿术后躁动及行为状况的影响。方法2015年1月至2015年12月行择期经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿进行艾森克人格测试(儿童版)，根据情绪稳定性(N)维度，选择评分结果≥50为情绪型患儿80例，采用区组随机法，分为右美托咪定(D)组和咪达唑仑(M)组，每组40例。2组患儿均以七氟烷吸入麻醉，建立静脉通路后D组患儿泵注10 ml含1 μg/kg右旋美托咪定的0.9%氯化钠溶液稀释液，泵注时间15 min， M组患儿在相同时间点以相同速度泵注10 ml含 0.05 mg/kg 咪达唑仑的0.9%氯化钠溶液稀释液。记录2组麻醉时间、手术时间、苏醒时间和停留恢复室时间；于入恢复室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)进行Ramsay镇静、FLACC镇痛评分、苏醒期躁动发生率及PEAD苏醒期躁动评分。于术后1 d(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、4 d(T4)进行行为状况评分。结果2组患儿麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，苏醒时间和停留PACU时间D组短于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；各时点躁动发生率及PEAD、Ramsay镇静、FLACC镇痛评分比较：2组患儿随恢复时间延长躁动发生率及PEAD、FLACC评分均降低，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点躁动发生率及PEAD、镇痛评分比较，D组低于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，Ramsay镇静评分比较：2组患儿Ramsay评分随时间延长而减小，T2、T3、T4 较T1 降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点Ramsay评分比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；2组患儿术后行为状况评分比较：2组患儿随时间延长行为状况评分均下降，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点比较，D组低于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论情绪型患儿苏醒期躁动严重，右美托咪定可降低情绪型患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动发生率，减轻疼痛，减轻躁动程度，镇静良好，术后行为状况良好。

右美托咪定；儿童；心理；躁动；行为

情绪型患儿在独自面陌生环境及麻醉考验时会处于焦虑状态，易引起围术期依从性不良，导致患儿出现术后躁动，甚至术后行为异常。七氟烷麻醉术后躁动发生率较高，据报道七氟烷麻醉后儿童发生苏醒期躁动达60%以上[1]，右美托咪定对α2肾上腺素能受体具有高度选择性，具有自然睡眠的镇静作用，同时具有镇痛、抗交感作用[2-5]，对患儿围麻醉期躁动有一定预防作用[6-10]，本研究观察右美托咪定对情绪型患儿七氟烷麻醉术后躁动及行为状况的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2015年1月4日至2015年12月31日择期经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿进行艾森克人格测试(儿童版)，根据情绪稳定性(N)维度，选择评分结果≥50为情绪型患儿80例，年龄 5～12岁，患者ASA分级Ⅰ级。纳入标准：母孕史、生产史、生长史正常，常规检查无神经病学症状体征，艾森克人格测试，根据N维度，选择评分结果≥50。排除标准：有精神病家族史，有色盲、听视觉障碍、孤独症、完全不配合、基本社会和情感障碍、环境剥夺的患儿。本研究经本院伦理委员会批准，并由患儿家长签署知情同意书。采用区组随机法(区组长度为4)分为右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)，每组40例。右美托咪定组男34例，女6例；平均年龄(7.85±1.68)岁；体重(26.72±5.38)kg；咪达唑仑组男35例，女5例；平均年龄(8.35±1.74)岁；体重(27.46±6.32)kg。2组患儿一般资料具有可比性(Pgt;0.05)。

1.2 方法 麻醉前1 d对患儿及家长进行常规访视。术前禁食8 h，禁饮4 h，麻醉前未给予镇静药，患儿进入手术室后进行常规收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、心电图 (electrocardiogram)、脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)监测。麻醉诱导前先引导患儿熟悉面罩，而后调节七氟烷浓度为8%，使小儿的呼吸回路充满七氟烷，调节氧流量为6 L/min，将面罩扣于患儿口鼻部，采用吹气球等方法让患儿进行深呼吸，为确保麻醉诱导进行，不合作患儿予以适度约束。待患儿睫毛反射完全消失后，调节持续七氟烷吸入浓度为3%并控制呼吸，同时建立静脉通路，依次静脉注射阿托品0.2 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。1 min后根据体重选择适合型号喉罩置入(选择标准：5～10 kg用1.5号喉罩；10～20 kg用2号喉罩；20～30 kg用2.5号喉罩)，置入成功后，连接麻醉机进行控制呼吸，潮气量设置为10 ml/kg，呼吸频率为14 次/min，调节七氟烷吸入浓度，术中维持目标BIS值为50。D组在建立静脉通路后即刻静脉泵注10 ml 含1 μg/kg 右旋美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)的0.9%氯化钠溶液稀释液，泵注时间15 min；M组于相同时间点，相同速度静脉泵注10 ml含 0.05 mg/kg 咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司)的0.9%氯化钠溶液稀释液。术中腹腔镜气腹压力设置为9 mm Hg，于关闭脐环时停止七氟烷吸入，待患儿神志清楚，自主呼吸恢复(gt;12次/min)，吸入空气5 min血氧饱和度≥95%，咳嗽、吞咽反射恢复时拔除喉罩，而后送入麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)继续苏醒，Steward苏醒评分为6分时转出PACU，送回病房。

1.3 观察项目

1.3.1 术后躁动发生率及小儿麻醉苏醒期躁动量表评估、镇静、镇痛评分：于入恢复室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)观察患儿躁动发生情况、进行PEAD、镇静、镇痛评分评估。小儿麻醉苏醒期躁动量表评估[11]:PAED gt;10分，认为发生术后躁动；Ramsay镇静评分(烦躁、不安静者为1分；安静合作为2分；嗜睡为3分；睡眠状态，但可唤醒为4分；呼唤反应迟钝为5分；深睡眠状态，且不可唤醒为6分。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度)；FLACC镇痛评分通过患儿面部表情(face)、腿部活动(leg)、活动度(activity)、哭闹(cry)和可安慰度(consolability)5个方面进行综合评分。

1.3.2 术后行为状况:对患儿术后1 d、2 d、3 d、4 d进行行为状况评分。行为状况评分标准：安静合作，无反抗为1分；安静，无明显反抗为2分；焦虑，反抗为3分;哭闹，挣扎为4分。

1.3.3 麻醉效果:记录2组患儿麻醉时间(开始麻醉诱导至停止吸入七氟烷时间)、手术时间(切皮至缝皮结束时间)、苏醒时间(停止吸入七氟烷至拔除喉罩时间)和停留恢复室时间(拔除喉罩至出恢复室时间)。

2 结果

2.1 2组患儿PEAD、躁动发生率、镇静、FLACC镇痛评分比较 2组患儿PEAD、躁动发生率、Ramsay镇静及FLACC镇痛评分随恢复时间延长均降低，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点躁动发生率及PEAD、FLACC评分比较，M组高于D组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；2组患儿Ramsay评分随时间延长而减小，T2、T3、T4 较T1 降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点Ramsay评分比较，D组低于M组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

指标T1T2T3T4PEAD D组10.78±2.868.74±2.35*6.97±2.45*5.75±2.56*# M组11.69±1.32#9.58±1.34*#8.46±1.51*#6.38±1.26*#躁动发生率(%) D组22.729.09*4.54*0* M组40.58#26.19*#14.59*#4.32*#Ramsay D组3.22±0.442.86±0.52*2.68±0.36*2.50±0.66* M组3.68±0.502.98±0.42*2.85±0.32*2.75±0.41*FLACC D组5.24±1.154.35±1.24*2.88±1.16*2.78±1.15* M组6.32±1.46#5.28±1.32*#4.12±1.45*#3.69±1.25*#

注：与T1比较，*Plt;0.05；与D组比较，#Plt;0.05

2.2 2组患儿术后行为状况评分比较 2组患儿术后1 d(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、4 d(T4)随时间延长行为状况评分均下降，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点比较，D组低于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

2.3 2组患者麻醉时间、手术时间、苏醒时间和停留恢复室时间比较 2组患儿麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，D组苏醒时间和停留PACU时间短于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

3 讨论

儿童在围术期的应激反应主要表现为焦虑状态，围术期焦虑不仅影响患儿围术期的治疗和转归，而且对其情感发育、心理健康及社会适应能力等诸多方面均存在巨大的不良影响，围术期维护小儿心理健康[12]，进行围术期心理保护成为国内外许多学者研究的课题，关注小儿围术期心理，可以使麻醉诱导更平稳，减少苏醒期躁动，降低心理创伤。不同年龄的儿童焦虑程度不同，崔旭蕾等[13]研究结果提示患儿的焦虑程度与年龄有相关性，患儿年龄越小、术前焦虑的严重程度越高，全身麻醉诱导期依从性也越差。儿童焦虑程度与其性格特征有相关性，不同性格的患儿产生的心理行为改变也不同，患儿性格内向、高智商、适应能力差以及先前有过手术史等更容易出现术后苏醒期躁动。艾森克个性问卷(eysenck personality questionnaire,EPQ)由内外倾向性(E)、情绪稳定性(N)和精神质(又称倔强性，P)、掩饰倾向(又称不真实性，L)4个维度组成，具有操作简单，可信度和效度高等特点。每一个维度可用于单独解释，也可以与其他维度相结合作出解释。情绪(神经质)主要与植物神经系统中的交感神经系统的机能密切相关。应激状态时稳定型情绪的人应激反应轻微且缓慢，并且易恢复平静；而情绪型的人处于应激状态时交感神经系统相对亢进，应激反应剧烈且持续时间长。情绪型患儿在陌生的环境下很容易兴奋、敏感、警觉，从而变得紧张焦虑，自控能力差，应激状态时反应强烈，且持续时较长，不容易恢复平静。在围麻醉期情绪型患儿与其焦虑、紧张、易怒、敏感多疑的心理特性密切相关，容易在围术期出现高焦虑情绪；在手术室内情绪型患儿可能出现肢体抵抗，甚至破坏性行为。因此应根据患儿心理个性的特点，在围术期对情绪型患儿采取适当的干预措施，以减轻应激反应和术后心理保护。

组别T1T2T3T4D组2.51±0.861.01±0.35*0.80±0.45*0.41±0.36*M组3.06±1.07#2.52±1.05*#1.46±0.96*#1.88±0.52*#

注：与T1比较，*Plt;0.05；与D组比较，#Plt;0.05

组别麻醉时间手术时间苏醒时间停留PACU时间D组35.82±9.5315.59±6.379.75±2.6411.50±3.18M组36.34±8.4716.64±4.3513.45±2.47*16.80±2.15*

注：与D组比较，*Plt;0.05

小儿麻醉前常不合作，建立静脉通路困难，不易实施静脉诱导，而七氟烷是一种较新的吸入全麻药，其血/气分配系数仅为 0.63，在血液中溶解度低，几乎对呼吸道没有刺激，且具有芳香味，患儿较容易接受，且具有诱导速度快、苏醒迅速、对血流动力学影响轻微等优点，是一种较理想的麻醉诱导药物[14]。但七氟烷吸入麻醉苏醒期发生躁动的比例较高，有报道七氟烷麻醉后60%以上的儿童发生苏醒期躁动[15-17]。卢桠楠等[18]报道七氟烷麻醉后0～l岁躁动发生率(34.7%)明显低于1～3岁(52.9%)及3～12岁组(35.9%)。小儿苏醒期躁动主要表现为兴奋、挣扎，哭闹且不能被安抚，同时患儿血压升高，心率增快，呼吸频率增快，呼吸道分泌物增多，机体耗氧量增加，严重的苏醒期躁动会导致患儿手术切口裂开、污染、恶心呕吐，甚至误吸、诱发喉痉挛、坠床等风险，患儿在PACU 的观察时间的延长。因此，对实施七氟烷全身麻醉的情绪型患儿，需加强围麻醉期心理干预，以减少患儿苏醒期躁动的发生率及躁动程度、改善术后行为状况。

右美托咪定具有自然睡眠的镇静、镇痛、抗交感作用，对α2肾上腺素能受体具有高度选择性，对呼吸不产生抑制作用。有研究表明：右美托咪定可有效降低七氟烷全身麻醉后苏醒期躁动[19,20]。PAED评分是目前研究患儿术后躁动比较理想的评判标准。评分≥10分时为躁动，需要有人员关注并进行安慰，防止患儿意外发生。FLACC镇痛评分通过面部表情、腿部活动、活动度、哭闹和可安慰度进行综合评估，主要用于2月～7岁患儿疼痛评估。本研究结果提示：2组患儿PEAD评分、FLACC镇痛评分、躁动发生率随在恢复室停留时间延长均逐渐降低，各时点与T1比较，PEAD、FLACC镇痛评分、躁动发生率均低于T1，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组PEAD评分、躁动发生率、镇痛评分比较， D组均较M组低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，且苏醒时间和停留PACU时间时间短，结果提示情绪型患儿应用右美托咪定，可减轻术后躁动，较少术后躁动发生率，术后疼痛轻，缩短恢复时间；2组Ramsay镇静评分比较，D组低于M组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)，咪达唑仑具有良好的镇静、遗忘作用，右美托咪定具有咪达唑仑相近的镇静作用，持续输注右美托咪定，在产生深度镇静和镇痛时可产生类似正常睡眠的呼吸效应，呼吸抑制较咪达唑仑轻，仅减少分钟通气量[21,22]，且与阿片联用时，对阿片引起的呼吸抑制不产生协同作用。咪达唑仑没有镇痛、抗交感作用，仅具有良好的镇静作用，在一定程度上减轻焦虑，减小应激反应。2组患儿术后1 d(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、4 d(T4)行为状况比较，结果随时间延长行为状况评分均下降，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点比较，D组低于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结果提示情绪型患儿术后行为学评分高，躁动严重，术后恢复时间长。与咪达唑仑组比较，右美托咪定组患儿具有镇静良好，镇痛评分低，PEAD评分低，躁动发生率低，患儿安静减少应激，减轻疼痛可以导致躁动减少，躁动减少又可以使患儿疼痛减轻，因此患儿处于良性循环，避免因苏醒期躁动发生误伤、出血等不良后果，使患儿在生理和心理两方面都能更好地恢复。

综上所述，由2组患儿术后躁动、术后行为状况评分及麻醉效果观察得出结论：即对情绪型患儿实施七氟烷全身麻醉在围术期更易出现强烈的应激反应。针对情绪型患儿的心理特点，术前采取有针对性的心理辅导，围麻醉期应用右美托咪定缓解苏醒期躁动，改善术后行为状况，减少发生术后适应不良，降低并发症发生率、缩短住院时间，术后快速康复，提高患儿家长满意度和社会经济效益。并为小儿麻醉术后促进康复计划提供安全有效的麻醉方案。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.010

075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院麻醉科(樊娟、李福龙)，小儿外科(李爱军)

R 726.14

A

1002-7386(2017)23-3561-04

2017-08-28)