2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围对甲状旁腺功能减退症的影响

易哲福 李三荣

·论著·

2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围对甲状旁腺功能减退症的影响

易哲福 李三荣

目的探讨术中2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围对甲状腺术后甲状旁腺功能减退症的影响，为临床治疗提供参考依据。方法选取医院收治的甲状腺手术患者143例，根据随机数字表法分为对照组和观察组：对照组(n=70)采用精细被膜解剖法行甲状腺手术，观察组(n=73)在对照组治疗的基础上给予2%利多卡因注射液对甲状旁腺周围进行局部封闭。比较2组患者术前和术后1 h、1 d、3 d时血钙、血磷、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平；随访6个月后，记录2组患者IHP、低血钙、低血钙症发生情况。结果术后1 h、1 d、3 d，观察组PHT、血钙均明显高于对照组，血磷均低于对照组(Plt;0.05)；腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫、甲状腺全切除术、甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫组PHT、血钙均明显低于单纯行腺叶及峡部切除术组，血磷均高于单纯行腺叶及峡部切除术组(Plt;0.05)；术后1 d，观察组腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫、甲状腺全切除术、甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫患者PHT、血钙均明显高于对照组相同手术类型患者，血磷均明显低于对照组相同手术类型患者(Plt;0.05)；随访6个月后，观察组IHP、低血钙、低血钙症发生率均明显低于对照组(Plt;0.05)。结论在精细被膜解剖法对术中甲状旁腺进行保护的基础上，给予2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围有效保护了患者甲状旁腺的功能，明显减少IHP的发生，值得临床重视。

利多卡因；局部封闭；甲状旁腺；甲状旁腺功能减退

近几年，甲状腺肿瘤、甲状腺结节等甲状腺疾病的发病率逐年升高，甲状腺手术是极易发生多种并发症，其中较为常见的有甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)[1,2]。目前，甲状腺手术后甲状旁腺功能减退症与术中误切甲状旁腺或者损伤甲状旁腺的血供密切相关[3]。多数学者认为采用精细被膜解剖法能够原位保护患者的甲状旁腺以及供养血管，可有效降低低钙血症、高磷血症以及甲状旁腺功能减退症的发生率[4,5]。随着对IPH研究的逐步深入发现，甲状旁腺功能减退症的发生可能极大程度上是由于术后甲状旁腺血供不良，导致功能欠佳而发生暂时性IPH，而进一步缺血坏死或直接切除则会导致永久性IPH[6]。基于此，本研究分析了术中2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围对甲状腺术后甲状旁腺功能减退症的影响，分析了甲状旁腺微循环的保护作用，旨在为临床治疗提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2017年6月湖北省武汉市红十字会医院甲乳外科收治的甲状腺手术患者143例，入选标准：(1)均为择期、初次手术患者；(2)术前血钙、血磷、甲状旁腺素(PTH)均正常者；(3)均无远处淋巴结转移或者Ⅱ～Ⅴ区淋巴结转移者；(4)无甲状腺手术者。排除标准：(1)术前甲状旁腺功能存在异常者；(2)严重凝血功能、肝肾功能障碍者；(3)合并其他部位原发性恶性肿瘤者或甲状腺转移性恶性肿瘤者；(4)长期补钙者；(5)存在甲状腺髓样癌或慢性肾炎等影响钙磷代谢、PTH水平者。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与患者及家属签署知情同意书。根据随机数字表法分为对照组(n=70)和观察组(n=73)。对照组男6例，女64例；年龄19～63岁，平均年龄(44.59±10.78)岁；病情分布：甲状腺乳头状癌38例，甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿15例；手术方式：单纯行腺叶及峡部切除术14例，腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫16例，甲状腺全切除术18例，甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫22例。观察组男5例，女68例；年龄20～62岁，平均年龄(44.81±10.26)岁；病情分布：甲状腺乳头状癌42例，甲状腺腺瘤14例，结节性甲状腺肿17例；手术方式：单纯行腺叶及峡部切除术12例，腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫18例，甲状腺全切除术19例，甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫24例。2组患者性别比、年龄、手术方式及病情等一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取精细被膜解剖法行甲状腺手术，均取仰卧位，麻醉方式为气管插管全麻；首先对甲状腺上极进行解剖，向下慢慢牵引甲状腺，对甲状腺上极的内侧间隙进行分离，然后对甲状腺的上动脉前支及伴行静脉进行分离，仔细辨认其与喉上神经外支的关系，贴近甲状腺将上动脉前支及伴行静脉仔细离断，然后继续向后分离，将甲状腺的上动脉后支分离出来，仔细确认有无分支汇入至上甲状旁腺，没有分支汇入之后则贴近甲状腺腺体处进行结扎；向下牵拉甲状腺上极，并向内侧慢慢反转，以充分显露上位的甲状旁腺，于贴近甲状腺真被膜处仔细分离，对甲状旁腺和周围的血管进行剥离，将其原位保留；于贴近真被膜将甲状腺后外侧解剖，然后寻找到Zuckerkandl结节，通过此解剖标志向中线牵拉Zuckerkandl结节，分离假被膜之后可见喉返神经，向下可发现下甲状旁腺，向上可追踪倒入喉处，仔细辨认下甲状旁腺和下动脉分支，然后于贴近甲状腺真被膜处对甲状腺下动脉三级分支进行结扎，并保留甲状旁腺滋养血管，于喉返神经的入喉处内侧将Berry韧带离断至甲状腺峡部，此时基本完全游离整个腺叶；术中进行快速病理检测，对于恶性肿瘤患者应仔细探查气管前、喉前、食管沟、气管及其周围淋巴结，若没有明确提示存在淋巴结转移，则不进行淋巴结清扫，否则对相应区域进行同期淋巴结清扫；对于不进行甲状腺全切患者，一般不暴露下甲状旁腺，防止损伤下甲状旁腺。观察组在对照组手术的基础上给予2%利多卡因注射液对甲状旁腺周围进行局部封闭。

1.3 指标检测 分别于术前2 d及术后1 h、1 d、3 d抽取患者静脉血5 ml，通过电化学发光法测定患者PTH水平，通过自动生化分析仪测定血钙、血磷水平；其中PHT正常值15～68 ng/L，低于正常值即为IHP；血钙正常值2.12～2.58 mmol/L，低于2.12 mmol/L则为低血钙，若同时出现四肢、面部、口周抽搐或者麻木即为低血钙症；血磷正常值0.8～1.7 mmol/L。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及术后住院时间比较 2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及术后住院时间比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

2.2 2组患者不同时间血钙、血磷、PTH水平比较 术后1 h、1 d、3 d，2组患者PHT、血钙均明显低于术前2 d，血磷均高于术前2 d(Plt;0.05)；其中观察组术后1 h、1 d、3 d PHT、血钙均明显高于对照组，血磷均低于对照组(Plt;0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)术后24h引流量(ml)观察组(n=73)91.64±21.5845.21±13.265.74±2.0633.62±10.09对照组(n=70)96.29±22.3747.41±15.395.89±2.3135.28±11.27t值-1.265-0.197-0.410-0.929P值0.2080.3610.6820.354

组别PHT(ng/L)术前2d术后1h术后1d术后3d血钙(mmol/L)术前2d术后1h术后1d术后3d观察组(n=73)36.41±7.6326.38±11.97*#22.61±10.42*#24.21±11.06*#2.53±0.142.06±0.17*#1.99±0.15*#2.07±0.16*#对照组(n=70)37.09±9.1221.65±10.03*16.54±9.75*18.27±10.35*2.51±0.121.82±0.19*1.73±0.18*1.84±0.17*组别血磷(mmol/L)术前2d术后1h术后1d术后3d观察组(n=73)1.18±0.191.57±0.24*#1.72±0.23*#1.49±0.26*#对照组(n=70)1.16±0.141.69±0.28*2.04±0.17*1.58±0.21*

注：与术前2 d比较，*Plt;0.05；与对照组比较，#Plt;0.05

2.3 不同手术方式患者不同时间血钙、血磷、PTH水平比较 术后1 h、1 d、3 d，4组患者PHT、血钙均明显低于术前2 d，血磷均高于术前2 d；B组、C组、D组PHT、血钙均明显低于A组，血磷均高于A组(Plt;0.05)；D组PHT、血钙均明显低于B组、C组，血磷均高于B组、C组(Plt;0.05)；C组PHT、血钙均明显低于B组，血磷均高于B组(Plt;0.05)。见表3。

组别PHT(ng/L)术前2d术后1h术后1d术后3d血钙(mmol/L)术前2d术后1h术后1d术后3dA组(n=26)37.22±8.4130.57±10.62*28.45±10.79*29.41±11.03*2.54±0.162.37±0.*2.38±0.05*2.44±0.12*B组(n=34)38.06±7.9625.43±9.85*#20.54±8.46*#22.67±9.93*#2.52±0.082.26±0.17*#2.15±0.14*#2.21±0.15*#C组(n=37)39.08±8.6319.76±8.23*#△16.02±7.17*#△18.74±8.26*#△2.51±0.122.04±0.19*#△1.87±0.21*#△1.92±0.14*#△D组(n=46)38.43±9.1716.04±6.33*#△☆12.56±5.24*#△☆14.23±6.07*#△☆2.52±0.141.74±0.16*#△☆1.69±0.13*#△☆1.81±0.16*#△☆组别血磷(mmol/L)术前2d术后1h术后1d术后3dA组(n=26)1.16±0.221.29±0.18*1.37±0.19*1.31±0.14*B组(n=34)1.18±0.141.47±0.23*#1.69±0.27*#1.52±0.22*#C组(n=37)1.17±0.151.66±0.26*#△1.92±0.35*#△1.79±0.19*#△D组(n=46)1.19±0.181.81±0.34*#△☆2.12±0.29*#△☆1.94±0.32*#△☆

注：A组：单纯行腺叶及峡部切除术；B组：腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴清扫；C组：甲状腺全切除术；D组：甲状腺全切除术及中央区淋巴清扫；与术前2 d比较，*Plt;0.05；与A组比较，#Plt;0.05；与B组比较，△Plt;0.05；与C组比较，☆Plt;0.05

2.4 2组不同手术方式患者术后1 d血钙、血磷、PTH水平比较 术后1 d，2组单纯行腺叶及峡部切除术患者PHT、血钙、血磷比较差异均无统计学意义(Plt;0.05)；观察组腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫、甲状腺全切除术、甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫患者PHT、血钙均明显高于对照组，血磷均明显低于对照组(Plt;0.05)。见表4。

组别PHT(ng/L)血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)观察组 A组(n=12)30.24±10.83*2.39±0.17*1.34±0.09* B组(n=18)26.54±9.31*2.23±0.24*1.59±0.21* C组(n=19)20.47±7.58*2.01±0.16*1.87±0.34* D组(n=24)16.21±5.78*1.74±0.12*1.96±0.33*对照组 A组(n=14)28.41±10.562.31±0.221.39±0.12 B组(n=16)19.37±8.622.04±0.171.77±0.26 C组(n=18)14.69±6.241.73±0.092.14±0.31 D组(n=22)11.72±5.131.58±0.142.21±0.33

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.5 2组患者IHP、低血钙、低血钙症发生率比较 随访6个月后，2组患者均无永久性IHP发生；其中观察组IHP、低血钙、低血钙症发生率分别为5.48%、10.96%、8.22%，均明显低于对照组(Plt;0.05)。见表5。

3 讨论

甲状旁腺功能减退症是甲状腺切除手术患者术后常见并发症，其中暂时性甲状旁腺功能减退症发生率一直居高不下，一般在30%左右[7]，部分患者甚至出现永久性甲状旁腺功能减退症。对于永久性甲状旁腺功能减退症，由于目前临床中没有甲状旁腺激素的替代药物，主要是给予需长期补钙治疗，但是长期疗效欠佳，且不良反应较大，明显影响了患者的生活质量。因此，在甲状腺手术过程中如何保护患者甲状旁腺，减少结扎、挤压、钳夹或者意外损伤等因素导致甲状旁腺损伤的尤为关键。

表5 2组患者IHP、低血钙、低血钙症发生率比较 例(%)

精细被膜解剖的手术操作可以减少医源性损伤，可以保留甲状旁腺以及血供，而且还能有效保护患者喉返及喉上神经，可减少术后并发症发生风险[8]。近年来，部分学者指出，保护甲状旁腺微循环对甲状旁腺功能的保护具有重要意义[9]。亦有相关研究指出，在甲状腺切除术中，保留甲状腺的上下动脉主干能够最大程度地保留甲状旁腺微循环的完整性，可降低术后IPH的发生风险[10]。Huang等[11]报道称，利多卡因可抑制P-选择素的表达，而高表达P-选择素可以促进血管内微血栓形成，P-选择素表达降低有助于减轻血管痉挛，保护并促进了甲状旁腺微循环尽快恢复。

本研究中，2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及术后住院时间比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，提示术中2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围对甲状腺手术患者并未造成明显创伤，未影响患者术后恢复。术后1 h、1 d、3 d，2组患者PHT、血钙均明显低于术前2 d，血磷均高于术前2 d，提示患者甲状旁腺功能受到一定损伤；而观察组术后1 h、1 d、3 d PHT、血钙均明显高于对照组，血磷均低于对照组，提示术中2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围减轻了甲状旁腺功能损伤，有效保护了患者甲状旁腺的功能。

彭晓智等[12]研究中指出，甲状腺癌患者术后PTH和血钙均出现明显降低，且降低程度与手术方式密切相关，手术方式越复杂，术后PTH和血钙水平越低，其中单纯甲状腺全切术患者术后PTH和血钙水平明显高于甲状腺全切术联合单侧或者双侧颈淋巴清扫者。本研究中，术后1 h、1 d、3 d，四种手术类型患者PHT、血钙均明显低于术前2 d，血磷均高于术前2 d；各手术类型患者间PHT、血钙水平比较为：单纯行腺叶及峡部切除术gt;腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫gt;甲状腺全切除术gt;甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫，提示甲状腺手术范围越大，甲状旁腺受到的损伤风险越高。这与临床相关研究结果[13]基本一致。

本研究中，患者PHT、血钙水平于术后1 d达到最低点。多数研究中均指出，甲状腺切除术后1 d，患者PHT、血钙水平基本达到最低点[14]。基于此，本研究对2组不同手术类型患者术后1 d PHT、血钙、血磷水平进行了分析，结果显示除外单纯行腺叶及峡部切除术，观察组腺叶及峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫、甲状腺全切除术、甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫患者PHT、血钙均明显高于对照组，血磷均明显低于对照组；同时，经过6个月随访发现，观察组IHP、低血钙、低血钙症发生率均明显降低，再次证实术中2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围有效保护了患者甲状旁腺的功能。

综上所述，在精细被膜解剖法对术中甲状旁腺进行保护的基础上，给予2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围有效保护了患者甲状旁腺的功能，明显减少IHP的发生，值得临床重视。

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Effectsof2%lidocainelocalblockingaroundparathyroidglandonIHPafterthyroidectomy

YIZhefu,LISanrong.

WuhanRedCrossHospital,Wuhan430000,China

ObjectiveTo investigate the effects of 2% lidocaine local blocking around parathyroid gland during thyroid surgery on hypoparathyroidism after thyroidectomy in order to provide reference for clinical treatment.MethodsA total of 143 patients who underwent thyroid surgery were randomly divided into control group (n=70) and observation group (n=73).The patients in control group were treated by receiving meticulous capsular dissection technique,however,the patients in observation group,on the basis of control group,were given 2% lidocaine local blocking around parathyroid gland.After operation the serum levels of calcium,phosphorus,parathyroid hormone (PTH) before operation and on 1h,1d,3d after operation were observed and compared between the two groups.After 6-month follow up,the incidence rates of IHP and hypocalcemia were observed and compard between two groups.ResultsThe levels of PHT,serum calcium on 1h,1d,3d after operation in observation group were significantly higher than those in control group,however,the levels of serum phosphorus were significantly higher than those in control group (Plt;0.05).The levels of PHT, serum calcium in lobectomy and isthmus resection combined with ipsilateral central lymph node dissection group,total thyroidectomy group,total thyroidectomy combined with ipsilateral central lymph node dissection group were significantly lower than those in simple lobectomy and isthmus resection group,however, the levels of serum phosphorus were significantly higher than those in simple lobectomy and isthmus resection group (Plt;0.05). On 1d after operation, the levels of PHT,serum calcium in lobectomy and isthmus resection combined with ipsilateral central lymph node dissection,total thyroidectomy,total thyroidectomy combined with ipsilateral central lymph node dissection in observation group were significantly higher than those in control group with the same operation types,however, the levels of serum phosphorus were significantly lower than those in simple lobectomy and isthmus resection hroup (Plt;0.05).After 6-month follow up,the incidence rates of hypoparathyroidism,hypocalcemia in observation group were significantly lower than those in control group (Plt;0.05).ConclusionOn the basis of protecting parathyroid glands by means of intraoperative parathyroid membrane dissection method,the 2% lidocaine local blocking around parathyroid glands can effectively protect parathyroid function and obviously reduce the incidence of hypoparthyroidism,therefor, which is worth paying much attention to.

lidocaine；local blocking；parathyroid glands；hypoparathyroidism

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.005

项目来源：武汉市科教委基金项目(编号：WX15C07)

430000 湖北省武汉市红十字会医院

李三荣，430000 湖北省武汉市红十字会医院；

E-mail:eyqo29@163.com

R 581

A

1002-7386(2017)23-3542-04

2017-04-18)