单纯一期后路结核病灶清除术结合椎体间植骨融合固定术治疗胸腰椎结核的疗效

马友才 王国新 罗宝宁 邓海涛 张佐格

·论著·

单纯一期后路结核病灶清除术结合椎体间植骨融合固定术治疗胸腰椎结核的疗效

马友才 王国新 罗宝宁 邓海涛 张佐格

目的研究使用单纯一期后路病灶清除、椎体间植骨融合固定术治疗胸腰椎结核患者的疗效。方法选取2009年5月至2014年1月收治的60例胸腰椎结核患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用单纯一期后路病灶清除、椎体间植骨融合固定术；对照组采用后路固定，前路病灶清除、椎间植骨融合。术后给予9个月以上的抗结核化疗，比较2组手术时间、术中出血量、卧床时间及手术切口长度；比较2组并发症、术前和随访后后凸畸形Cobb’s平均值。结果观察组手术时间、术中出血量、切口长度及卧床时间均短于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；术后并发症比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，但观察组术后感染率低于对照组；2组术后1个月、术后3个月、术后6个月Cobb’s平均值比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。2组术后植骨融合率差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论采用单纯一期后路结核病灶清除植骨术对治疗胸腰椎结核患者具有良好的效果，可达到与前后路联合术式相近的术后植骨融合率，且患者手术创伤更轻、后凸畸形纠正效果更可靠。

胸腰椎结核；病灶清除；植骨融合；融合率

由于人口密度加大，病毒交叉感染率上升，结核病例一直呈上升趋势，脊椎结核发病率随之增加，其中以胸腰椎结核发病率最高[1]。胸腰椎结核导致胸、腰段脊椎稳定性减低，出现后凸畸形、脊髓神经受压等病症，其极高的致残率和死亡率使之一直是研究者临床攻克的难关。随着医疗水平的提升，关于胸腰椎结核的手术方案增多，各种治疗方案都有其利弊之分，研究者对其评价不一。杨寅等[2，3]研究单纯后路病灶清除植骨术表示：该治疗方案临床只需一个切口清除病灶，完成椎体植骨；对患者创伤较小，治疗效果佳，且所需费用不高。也有部分研究者对该术式抱有疑虑，认为后路病灶清除植骨术可能造成脊髓结核感染、胸膜破裂、脑脊液漏等并发症，清除病灶不够彻底，导致复发率升高[4]。对此，为研究单纯一期后路病灶清除、椎体间植骨融合固定术对胸腰椎结核患者的确切治疗效果，对收治的60例患者展开研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将四川省凉山州第二人民医院2009年5月至2014年1月收治的60例胸腰椎结核患者作为研究对象。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男18例，女12例；年龄35～65岁，平均年龄(51.3±2.2)岁；神经功能分级(ASIA)：A级2例，B级3例，C级10例，D级8例，E级7例；术前后凸Cobb’s角9.5°～46.3°，平均(37.8±2.1)°；受累锥体1～4节、平均(2.1±0.4)节；受损部位：胸椎(T1～T10)1例，胸腰椎(T10～L2)11例，腰椎(L2～S1)18例。对照组男14例，女16例；年龄38～66岁，平均年龄(51.5±2.6)岁；ASIA分级：A级3例，B级2例，C级9例，D级6例，E级10例；术前后凸Cobb’s角9.8°～46.9°，平均(38.1±2.3)°；受累锥体1～4节、平均(2.0±0.6)节；受损部位：胸椎(T1～T10)1例，胸腰椎(T10～L2)9例，腰椎(L2～S1)20例。2组年龄、ASIA分级、术前Cobb’s等资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：经结核菌素试验、血沉检查、影像学检查确诊为成人胸腰腰椎结核；疼痛症状明显，伴有神经症状；伴或不伴结核中毒症状，包括乏力、发热等；伴或不伴后凸畸形；对本研究知情且签署同意书。

1.2.2 排除标准：活动期肺结核或中毒症状明显且标准化疗2周内未见症状缓解患者；心肺功能障碍、无法耐受手术患者；术前接受化疗2周以上者；妊娠及哺乳期患者、儿童及幼婴期患者。

1.3 方法

1.3.1 药物治疗：2组入院患者均给予抗结核处理，服用异烟肼(INH，北京市永康药业有限公司生产，100 mg/粒)，晨起空腹顿服，100 mg/d；利福平胶囊(RFP，北京市燕京药业有限公司生产，150 mg/粒)晨起空腹顿服，450 mg/d；乙胺丁醇片(EMB，北京曙光药业有限责任公司生产，250 mg/粒)，晨起空腹顿服，750 mg/d；链霉素(SM，大连美罗大药厂生产)750 mg/d，肌内注射。吡嗪酰胺片(成都锦华药业有限责任公司生产),用药持续1～4周。

1.3.2 手术方法：①观察组采用一期后前联合入路手术：前路病灶清除椎体间植骨+后路植骨内固定术。患者实施麻醉后取俯卧位，以病椎棘突点作切口，切开皮下组织、筋膜、钝性剥离骶棘肌两侧关节外边缘，暴露病变椎体且病变椎体上下露出1～2个正常椎体为佳，定位后取尺寸合适椎弓根螺钉植入。椎板间开窗或行半椎板切除术，清除椎管内病灶。以胸段为例，其他部位受损处理方案类似：首先切除病椎横突及部分小关节，顺肋骨头方向探查，找出相应的结核病灶，术中可适当切断肋间神经根，但需要仔细结扎。彻底清除病灶内脓液、肉芽、死骨及干酪样坏死物质，彻底清除椎缘不健康骨质及对应的椎间盘。若患者脊髓受压，先给予椎管侧方减压，再咬除硬膜囊前方致压物，完成前方减压。若患者后凸Cobb’s角gt;20°，则切除相应棘突与椎板，完成360°减压。同法处理另一侧及其他节段。病灶清除可靠后，大量0.9%氯化钠溶液冲洗病灶区，修整植骨槽，植入三面皮质髂骨，严格止血后，术区放置链霉素粉剂1 g、异烟肼0.2 g，加压后安装、调整连接棒，止血，留置引流管，缝合切口。②对照组采用单纯一期后路病灶清除、椎体间植骨融合固定术。麻醉后同观察组方法后路椎弓根螺钉固定术，再改变侧卧位，开展前路病灶清除。其中胸椎受损患者采用右侧经胸入路清除病灶，其他患者经腹膜后入路，显露病椎，彻底清除脓肿、干酪样物质、死骨、肉芽、坏死椎间盘，椎管内彻底尖牙，清理植骨床，无菌水冲洗后，植入三面皮质髂骨，病灶内放置链霉素粉剂1～2 g，留置引流管，缝合切口。

1.3.3 术后处理：术后密切观察患者生命体征指标，统计引流量，密切观察双下肢感觉、运动功能恢复情况。术后继续给予抗结核、抗感染、脱水及神经营养物质。引流管放置24～72 h，引流量低于50 ml/d后拔除。术后1周复查X线片，平板植骨及内固定情况。早期及时开展床上锻炼，术后2周左右支具辅助下床活动，支具佩戴3个月。术后至少接受常规抗结核治疗9～12个月。

1.4 观察指标 (1)比较2组患者手术情况，记录手术时间、术中出血量、卧床时间及手术切口长度；(2)术后持续随访9～48个月，平均(25.4±7.1)月，比较2组手术并发症；(3)摄胸腰椎正侧位X线片，采用Rajasekaran方法测定后凸Cobb’s角，记录均值；(4)随访9个月时，用Bridwell植骨融合分级标准[5]对比2组融合优良率，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为优良。

2 结果

2.1 随访效果描述性分析 全部患者获得持续随访，均未见脊柱结核复发，切口愈合良好，内植物均成功。但观察组1例L4/5结核患者术后28个月出现肋骨结核及窦道，予肋骨部分切除联合窦道切除术，继续随访未见复发；对照组1例T12～L1结核患者术后38个月出现肺结核，调整抗结核方案后好转。

2.2 2组手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、切口长度以及卧床时间均短于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)卧床时间(d)切口长度(mm)观察组168.25±12.41598.72±56.158.7±2.165.6±15.8对照组239.42±15.35985.31±47.5312.2±1.8145.5±36.8t值-19.748-28.783-6.931-10.928P值0.0000.0000.0000.000

2.3 2组手术后并发症比较 术后并发症比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，但观察组并发症发生率低于对照组。见表2。

2.4 2组后凸Cobb’s角平均值比较 2组术后1个月、术后3个月、术后6个月后凸Cobb’s平均值比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

表2 2组术后并发症比较 n=30,例(%)

组别术前术后1个月术后3个月术后6个月观察组23.37±9.282.13±1.352.77±2.032.97±2.31对照组22.78±10.144.73±2.076.51±2.168.33±3.19F0.610-11.762-15.911-27.454P值0.7580.0000.0000.000

2.5 2组Bridwell植骨融合分级比较 2组Bridwell植骨融合优良率分别为73.33%和63.33%，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表4。

表4 2组Bridwell植骨融合分级比较 n=30，例(%)

2.6 典型病例分析 患者，女，53岁，因腰痛反复且进行性加重入院，经CT诊断显示T10～L2椎体破坏严重，且脊柱后凸畸形严重，采用单纯一期后路病灶清除、椎体间植骨融合固定手术方案。融合后2年随访X线片，术后植骨融合优良，且Cobb’s角明显减少，内固定牢固。见图1、2。

图1 术前诊断结果

3 讨论

3.1 胸腰椎结合常见术式分析 胸腰椎结核为常见脊柱结核类型，其病变椎体多发生于脊柱的中上部位，由于脊柱椎体负重大，周围肌肉附着少、松质骨多、血流缓慢，结核杆菌一旦进入椎体，容易存留并繁殖，这就导致脊柱成为骨与关节中最容易出现结合的部位。

图2 融合12个月随访X线平片

前路结核病灶清除术为早期临床治疗胸腰椎结核的主要术式，该入路有其广阔的手术视野，病灶清除彻底，且不需破坏后柱的结构，最大程度维持了脊柱的稳定性及完整性[6，7]。但前路结核病灶清除术中患者需单肺通气，对肺部刺激较大，术后易出现肺感染、瘀血等现象[8-10]。对于胸膜粘连及活动性肺结核患者，此并发症极为致命，安全性欠佳，不提倡应用。前入路开胸手术虽不损伤胸膜腔，但其入路十分复杂，术中对神经破坏几率大，可能造成灾难性后果。

后期有研究者提出单纯一期后路病灶清除、内固定椎体植骨融合术在胸腰椎结核病患者中有较高的作用，可提高术后融合率，促进患者早期恢复[11]。但目前对该术式的有效性广大学者尚存在争议。研究认为该术式从后路进行病灶清除可能破坏脊柱的稳定性，且病灶清除不彻底，并出现胸膜破裂、脑脊液漏，出现交叉感染的风险[12，13]。崔旭等[14，15]研究者认为前路病灶清除在术中剥离肌体面积广，血管切断数量较多，对患者创伤大，易导致椎弓根螺钉固定失败。而单纯一期后路病灶清除只需切开一处伤口，术中对韧带复合体的损伤小，对植入点后方椎体肌肉无额外的破坏，感染率低，并发症出现几率小，利于患者恢复。本研究结果则显示，对胸腰椎脊柱结核患者，采用单纯一期后路手术能够获得与前后路联合手术相似的植骨融合率，且能够有效减少手术创伤、更好地改善后凸畸形。

3.2 单纯一期后路手术能够明显减少手术创伤 本研究中观察组使用单纯一期后路结核病灶清除植骨融合术，对照组采用前路病灶清除、椎体间植骨固定术。对照显示观察组手术时间、术中出血量、切口长度以卧床时间短于对照组，对患者创伤小，这说明观察组手术方案对患者创伤较轻，手术安全性更高，这有助于保证术后早期恢复效果。胸腰椎脊柱结核病灶前方解剖结构复杂，分布有神经丛、重要血管及输尿管，同时结核病变还可能导致周围炎性改变，进一步使后腹膜、椎体前方软组织脆性增加，这均导致前路病灶清除更容易损伤重要脏器及其他组织，为避免该问题，前路手术往往需要扩大切口，以便充分暴露各解剖结构，这显著增加了手术创伤，且由于分离了较多组织，术后瘢痕组织也较多，会影响美观、导致多种并发症。

3.3 单纯一期后路手术具有可靠的病灶清除效果 绝对意义上的彻底清除病灶，要求彻底清除病灶内脓液、肉芽、死骨及干酪样坏死物质，彻底清除椎缘不健康骨质及对应的椎间盘，并将硬化骨切除至正常骨质。但由于病灶广泛、重要器官阻挡、视野受限等因素，临床难以实现病灶的彻底清除。本研究观察组采用刮匙将椎体病灶清除至亚健康骨质，术后开展严格的抗结核治疗，随访显示未见脊柱结核复发，提示不完整切除病灶也能获得较可靠的清除效果。

脊柱结核的手术目标在于：尽量彻底清除病灶及椎旁脓肿、解除脊髓和神经压迫、重建脊柱稳定性，矫正畸形、促进病变椎体骨性愈合。病灶清除术是处理结核的重要但不是唯一环节，术中及术后应用抗结核药物也能辅助清除细菌。前路病灶清除难以处理椎管内向上下生长的肉芽，因此其病灶清除效果可能略差，欲提升前路手术的病灶清除效果，可能需要更大幅度的动作，这会增加并发症发生率。本研究对照组术后并发症略高于观察组，可能正是此原因，但此差异并不显著，与既往报道[16]一致，表明两种手术方案均有较高的安全性。

3.4 单纯后路手术能够获得可靠的植骨融合率 本研究观察组和对照组随访9个月时植骨融合优良率分别为73.33%、63.33%，说明即便术中病灶清除并不彻底，对植骨融合的影响也不显著，这与Wang等[17]报道的结论一致。这可能得益于后路固定术能提供良好的脊柱支撑效果，避免术区活动剧烈影响植骨融合效果。

3.5 单纯后路手术能够获得更好的脊柱后凸畸形改善效果 随访6个月内观察组脊柱后凸Cobb’s角明显低于对照组，提示其后凸畸形改善效果更可靠。这是因为前路手术虽然能够直观地进行病灶清除，但术中仍难以“彻底”清除病灶，难免有少量死骨和亚健康骨残留，内固定置钉于这些骨质上，把持力较弱，可能影响固定效果。单纯一期后路手术术中无需变化体位，先开展减压后进行矫形治疗，矫形并发症较少，同时内固定效果可靠，能够有效恢复脊柱的正常生理曲度，纠正后凸畸形。

3.6 单纯后路手术的指征分析 通过本研究，总结出单纯后路手术治疗胸腰椎脊柱结合的指征：(1)身体基础状况差，难以耐受前路或前后路手术患者；(2)合并后凸畸形患者，尤其是椎体后缘造成脊髓压迫者；(3)病灶位于椎体后缘、椎弓根或椎间隙，且产生椎管内压迫者；(4)高胸段结核由于行前路手术困难，故应积极采用单纯一期后路手术；(5)因椎体破坏严重造成脊柱失稳产生严重下腰痛患者；(6)其他难以开展前入路手术患者。

综上所述，单纯一期后路结核病灶清除植骨术在临床治疗的价值较高，可减少创伤，耐受性强，并发症发生率低，且术后植骨融合率高，对符合指征的患者，应该优先采用该术式治疗。

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Therapeuticeffectsofsimpleonestageposteriortuberculosefocusresectioncombinedwithinterbodyfusionandfixationintreatmentofthoracic-lumbarspinaltuberculosis

MAYoucai,WANGGuoxin,LUOBaoning,etal.

DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalofLiangshanState,Sichuan,Liangshan615000,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of simple one stage posterior tuberculose focus resection combined with interbody fusion and fixation on thoracic-lumbar spinal tuberculosis.MethodsSixty patients with thoracic-lumbar spinal tuberculosis who were admitted and treated in our hospital from May 2009 to January 2014 were enrolled in the study. These patients were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) by means of random number table method.The patients in observation group were treated by simple one stage posterior tuberculose focus resection combined with interbody fusion and fixation,however,the patients in control group were treated by posterior fixation+anterior debridement+interbody fusion,after operation the patients in both groups were treated by anti tuberculosis chemotherapy for more than 9 months.Then the operation time, intraoperative bleeding volume,the time of lying in bed,operative incision length,the incidence rteas of complications, mean values of Cobb’s before operation and after follow up were observed and compared between the two groups.ResultsThe operation time, intraoperative bleeding volume,the time of lying in bed and operative incision length in observation group were significantly shorter than those in control group (Plt;0.05). However there were no significant differences in postoperative complications betweeen two groups (Pgt;0.05),but postoperative infection rates in observation group were lower than those in control group. Moreover there were significant differences in Cobb’s average values on 1m,3m,6m after surgery between two groups (Plt;0.05).However there was no significant difference in bone graft fusion rate between two groups (Pgt;0.05).ConclusionThe simple one stage posterior tuberculose focus resection combined with interbody fusion and fixation can obtain satisfactory therapeutic effects on thoracic-lumbar spinal tuberculosis,which can get similar postoperative bone graft fusion rate as anterior-posterior combination operation method does,moreover, the kyphosis correction effects are more reliable,with less surgical trauma.

thoracic-lumbar spinal tuberculosis; debridement; bone graft fusion; fusion rate

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.003

615000 四川省凉山州第二人民医院骨科(马友才、王国新、罗宝宁、张佐格)；四川省绵阳市骨科医院(邓海涛)

R 529.23

A

1002-7386(2017)23-3534-05

2017-06-11)