中心静脉压监控下扩充血容量治疗慢性硬膜下血肿研究

张鹏 吕新文 宋建荣 周小龙 蔡珂 张超 刘彩霞

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

·经验交流·

中心静脉压监控下扩充血容量治疗慢性硬膜下血肿研究

张鹏*吕新文 宋建荣 周小龙 蔡珂 张超 刘彩霞

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

中心静脉压; 慢性硬膜下血肿; 钻孔引流术; 血容量

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，治疗通常简单，效果良好，但其血肿残余和复发率较高[1]，有时很难处理，常常困扰着临床医生。我们针对导致血肿残余和复发的重要原因-脑膨起不良[2]，采用中心静脉压(central venous pressure, CVP)监控下扩充血容量促进脑膨起，取得较好疗效，现汇报如下。

一、对象与方法

1.一般资料：自2013年5月至2015年5月，宝鸡市中心医院收治单侧慢性硬膜下血肿79例患者。年龄56～75岁，平均66.3岁，男48例，女31例。受伤时间在21～58 d，平均31 d。

2.临床表现：入选患者主要临床表现：慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神异常。具体表现：头痛头晕71例，恶心23例，昏迷者2例，失语17例，单侧肢体肌力下降46例，视力下降者4例，精神异常13例。

3.影像学检查：入选患者术前做头颅CT及MRI检查，排除其他病变，均为单侧慢性硬膜下血肿，位于额颞顶枕部。采用PACS系统中自带软件测血肿量60～150 mL，平均105 mL。所有入选患者CT或MRI上测量血肿最大层厚大于1.0 cm，中线移位在0.5～1.5 cm，一侧脑室受压(图1A、2A)。

4.分组：患者入院后，随机分为常规组(n=39)和监控CVP组(n=40)两组，均做术前常规检查，凝血功能正常。两组入选患者在年龄、受伤时间、出血量及中线移位程度等的比较采用独立样本t检验，结果差异均无统计学意义。

5.治疗：79例患者入院24 h内行慢性硬膜下血肿钻孔引流冲洗术。一般采用局麻，不合作患者采用全麻，血肿腔额部及顶部各钻一孔，放置12号软引流管，大量温生理盐水冲洗血肿腔，直到冲出液清亮为止，骨孔封闭时注入生理盐水排气，缝合切口。

常规组：术后根据经验每天补液2500～4000 mL扩充血容量促进脑膨起。对补液后尿量较多病例适当补充胶体以保持血容量。对心肺功能不佳患者适当减小补液量，一般每天2000 mL，避免过多补液诱发心衰。术后第1、3、7天做CT检查，了解颅内硬膜下积液残余量(图1B)。术后第3天颅内硬膜下残余积液量小于20 mL，拔除引流管；大于20 mL，则适当调整引流管内口位置，继续常规补液扩充血容量，促进脑膨起减少积液残余量，颅内引流管留置一般不超过5 d。

监控CVP组：在常规治疗基础上，经右侧颈内静脉穿刺，置入双腔中心静脉插管，接压力传感器，动态监测中心静脉压。在中心静脉压监控下，最大程度安全扩充血容量促进脑膨起。补液量以将中心静脉压保持在10～12 cmH2O为度。通常在24 h内使中心静脉压达到10～12 cmH2O并保持稳定。术后第1、3、7天做CT检查(图2B)，了解颅内硬膜下积液残余量。术后第3 天颅内硬膜下残余积液量小于20 mL，拔除引流管；大于20 mL，则适当调整引流管内口位置，继续在CVP监控下扩充血容量，促进脑膨起减少积液残余量，颅内引流管留置一般不超过5 d。

术后两组患者均无颅内感染、心衰、死亡等严重并发症。头痛头昏、神经功能障碍及精神异常均有不同程度缓解。

二、结果

1.两组病例术后3 d内每天平均液体入量比较：监控CVP组液体入量明显多于常规组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.两组病例术后第1、3、7天硬膜下积液残余量：监控CVP组硬膜下积液残余量明显少于常规组，尤其是术后第3、7天，两组对比差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

3.两组术后随访情况比较：79例患者均门诊随访，最短3个月，最长6个月，平均4.5个月。术后患者临床症状消失，1个月查头颅CT积液量少于20 mL认为治愈。两组病例术后1个月硬膜下积液量大于20 mL例数：常规组7例，占总例数的17.9%；监控CVP组3例，占总例数的7.5%。两组病例术后3个月内，慢性硬膜下血肿复发行二次手术例数：常规组4例，占总例数的10.3%；监控CVP组1例，占总例数的2.5%(表3)。两组病例远期随访：患者头痛头昏、神经功能障碍、精神异常等均有不同程度改善。

图1 常规组：左侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿术前MRI与术后3 d CT
A:MRI示左侧慢性硬膜下血肿(箭头)，导致一侧脑室明显受压消失，中线右移；B:术后3 d，CT示左侧硬膜下残余积液(箭头)，脑组织膨起不良

图2 监控CVP组：左侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿术前MRI与术后3 d CT
A:MRI示左侧慢性硬膜下血肿(箭头)，导致一侧脑室明显受压消失，中线右移；B:术后3 d，CT示左侧硬膜下积液基本消失(箭头)，脑组织膨起良好

组别n术后第1天术后第2天术后第3天 常规组393780±1323400±2013655±224 监控CVP组405760±321a4655±412a4550±354a

aP<0.05,vs常规组.

组别n术后第1天术后第3天术后第7天 常规组3925．4±3．523．3±4．118．2±2．1 监控CVP组4021．4±4．614．3±3．9b10．4±2．4b

bP<0.05,vs常规组.

表3 两组病例术后随访情况比较 [n,n(%)]

组别n术后1个月硬膜下积液量大于20mL例数术后3个月内二次手术例数 常规组397(17．9)4(10．3) 监控CVP组403(7．5)1(2．5)

三、讨论

慢性硬膜下血肿钻孔术后血肿残余和复发率较高，其中报道约3%～21.5%[3]，其原因众多而复杂，诸如脑膨起不良、老年人脑萎缩脑容积减小、血肿囊壁厚、术中冲洗不彻底、颅内积气、手术造成新创面、术后处理不当等。患者凝血功能不佳。其中脑膨起(脑复张)不良是很多学者公认的主要因素之一[4]。

慢性硬膜下血肿多发于有不同程度脑萎缩的中老年人，病程较长，脑组织长时间受压，有些患者由于长时间食欲不佳还存在不同程度脱水。血肿手术清除后，脑组织不能很快膨起，血肿腔必然残留。在这种情况下，血肿残腔的破损面不能被压迫闭合，也为血肿复发提供了条件[5]。为了在术后尽快促使脑膨起闭合血肿腔，很多学者主张通过大量补液扩充血容量，充盈脑血管床促进脑膨起，减小了术后血肿残余量和血肿复发率，效果肯定[6]。

但是，钻孔引流术后如何恰如其当的扩充血容量有效地促进脑膨起是有一定难度的。因为：①如果补液量少，则不足以保障脑血管床处于较高充盈状态，不利于脑膨起。②补液过多会加重心肺负担，严重时导致心衰，老年和心肺功能不佳病例尤应如此。③由于慢性硬膜下血肿病程长，就诊前常有高颅压，患者进食不佳等情况，就诊时患者常伴有不同程度脱水和营养不良，在这种情况下，究竟缺多少液体，钻孔引流后需补多少液体才能很好的充盈血管床促进脑膨起常难以判断。④年老体弱营养不良患者若伴有低蛋白血症或血浆蛋白偏低，在补液扩容后血浆蛋白进一步下降，液体不能被保留在血管里，伴随补液患者尿量必然很大，液体平衡更难以估算。因此，通过监测中心静脉压精确地补液扩充血容量就十分必要，这样可以使血管床的充盈达到理想的程度，最大程度促进脑膨起。

我们借助监控中心静脉压指导补液扩充血容量，并将中心静脉压保持在正常水平上限(10～12 cmH2O)，达到了最大程度安全补液扩充血容量促进脑膨起的目的，克服了盲目补液可能带来的弊端。两组病例对比显示：在中心静脉压监控下扩充血容量治疗慢性硬膜下血肿，术后3 d、7 d的残余积液量和3个月内的复发手术率均低于常规治疗组。

经过多年探索和尝试，我们总结出一套较为固定地做法：通过监控中心静脉压扩充血容量，并将中心静脉压维持在10～12 mmH2O水平，以保持脑血管床处于较高充盈状态，促进脑膨起[7]，以减少术后血肿残余和复发。用这一方法治疗慢性硬膜下血肿取得了良好的效果。经比较发现，这一方法明显优于传统做法，值得在临床推广。但本组病例最大年龄75岁，所以本方法对75岁以上严重脑萎缩患者是否有效不能定论。

1周江文, 励东. 慢性硬膜下血肿复发相关危险因素 [J]. 中国慢性病预防与控制, 2014, 22(2):242-242.

2刘数亭, 王春红. 慢性硬膜下血肿术后复发原因分析 [J]. 中国药物与临床2014, 14(1):113-114.

3SANTARIUS T, LAWTON R, KIRKPATRICK P J, et al. The management of primary chronic subdural haematoma:aquestionnaire survey of practice in the United Kingdom and the Republic of Ireland [J]. Br J Neurosurg, 2008, 22(4):529-534.

4ESCOSA BAE M, WESSLING H, SALCA H C, et al. Use of twist-drill craniostomy with drin in evacuation of chronic subdural hematomas:independent predictors of recurrence [J]. Acra Neurochir (Wien), 2011, 153(5):1097-1103.

5张忠, 叶云良. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术引流管位置对脑复张影响 [J]. 右江民族医学院学报, 2013, 35(5):630-632.

6肖德勇, 郑广顺, 栾晓祖, 等. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会 [J]. 中国医学创新, 2012, 9(34):124-125.

7张鹏, 宋建荣, 吕新文. 监测中心静脉压在最大限度安全脱水降颅压中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(2):173-174.

1671-2897(2017)16-455-03

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张鹏，主任医师，E-mail:longniao20000@sina.com

*通讯作者：张鹏，主任医师，E-mail:longniao20000@sina.com

2016-12-08；

2017-04-15)