顶骨骨折至跨上矢状窦硬膜外血肿合并顶叶脑内血肿1例

梁昌磊 王玉海 杨理坤

(解放军第101医院神经外科, 江苏 无锡 214004)

·病例报告·

顶骨骨折至跨上矢状窦硬膜外血肿合并顶叶脑内血肿1例

梁昌磊 王玉海*杨理坤

(解放军第101医院神经外科, 江苏 无锡 214004)

顶骨骨折; 矢状窦; 顶叶脑内血肿; 去骨瓣减压; CT血管造影

顶骨骨折致跨上矢状窦硬膜外血肿伴顶叶脑内血肿是一种特殊类型的颅内血肿，临床少见，仅有少数个案报道，鲜有大宗病例报道[1]。临床容易漏诊是由于血肿位于顶部，常规头颅CT 轴位扫描易漏扫，即使发现血肿，也很难显示血肿全貌。由于对矢状窦破裂术前认识不足，术中造成致命性大出血。术前CT血管造影(CTA)检查对早期诊断有一定的帮助(图1)，可明确出血来源，预测病情发展，对手术方式的选择具有指导作用。由于此类外伤患者病情进展迅速，短时间内可导致患者脑疝甚至死亡，其残死率极高。为提高对此类疾病的认识，增加抢救成功率，避免术前评估不足，制定正确的手术方案，现结合相关文献对其临床表现、影像学特征及手术过程及治疗方案进行分析。

患者，男，27岁，因“车祸伤致伤头部外伤4 h”于2016年2月20日入院。查体：神志昏迷，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score, GCS)：6分，左侧瞳孔3.5 mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔2.5 mm，对光反射灵敏，左顶部可见外凸畸形，右侧肢体肌力 Ⅲ 级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常。术前头颅CT

及CTA示：双侧额颞顶多发脑挫裂伤，右侧额颞硬膜下血肿，左侧顶叶脑内血肿，顶骨见骨折影，上矢状窦中后部连续性中断(图2)。急诊稳定生命体征并完善术前准备于2016年2月20日急诊手术。

术中见以中线为中心、前端至冠状缝，后至冠状缝12 cm，中线两侧4 cm外凸形粉碎性骨折，术中以冠状缝前3 cm及中线做T形手术切口，逐层切开头皮，牵开皮瓣见骨折端刺入颅内。颅骨钻孔1枚，铣刀形成骨瓣。跨上矢状窦的颅骨予以暂时保留，小心分离骨瓣与硬膜。术中见后矢状窦有一约0.5 cm破裂口伴活动性出血(图3)。先用脑棉压迫止血，悬吊硬膜，清除硬膜外血肿，打开硬膜，清除左侧顶叶脑内血肿，电凝皮层及创面出血，予以垫止血纱。修补颅骨，骨瓣复位，颅骨钛钉固定骨瓣，骨瓣外置引流管一根。铣刀铣开左侧颞骨，去除骨瓣，逐层缝合头皮。术后常规给予抗炎、脱水、预防癫痛发作、补液及防治并发症等治疗。患者术后正常出院，GCS：15分，四肢肌力V级，术后三个月行颅骨修补术。

图1 患者术前CTA提示顶骨骨折，伴有上矢状窦连续性中断

图2 CT提示左侧顶叶脑内血肿(红色箭头)

图3 患者术中提示矢状窦破裂伴有硬膜外血肿

图4 术后CTA检查提示顶部颅骨还纳，左侧颞部去骨瓣减压(红色箭头)

讨论：手术切口：骨折刺伤致上矢状窦破裂较少见。根据患者术前颅骨三维重建结果，该患者皮瓣采用延长切口，手术切口呈“T”形，手术切口应以骨折为中心，切口稍大，以便充分暴露，切口选择的要求良好暴露术野，减少术中出血，节省手术时间，对头皮血运影响较小[2]。有作者认为根据头部 CT 扫描定位血肿中心，于正中线确定标志点，头皮行双对称“工”形切开，皮瓣向上翻开。亦有作者认为对于双侧顶部的硬膜外血肿采用跨中线的大“S”型切口亦或跨矢状窦的“U”型切口，皮瓣分别向前及后翻转，骨瓣成型，使得手术在一个头皮切口手术视野中进行。本例患者采取“T”形切口术中充分暴露术野，术后正常拆线，切口愈合良好。

矢状窦处理：结合术前头颅CTA结果，考虑矢状窦破裂，术前头位抬高30°，以利于显露顶部以及术中防止暴露矢状窦后引起空气栓塞。手术切口为“T”形，于颅骨远离上矢状窦处钻孔1个，跨上矢状窦的颅骨予以暂时保留，暴露至正常的硬脑膜和上矢状窦，轻柔取出骨瓣，立即用脑棉压迫止血，然后根据破口情况选择修补方式。一般认为上矢状窦破裂需修补，前1/3部位破裂可结扎，中后1/3不能结扎，必须缝合裂口或压迫法+悬吊法[3]，本例患者矢状窦破裂口较小，予以明胶海绵的脑棉压迫止血，术中注意保护矢状窦及回流矢状窦的引流静脉，清除血肿并压迫或修补窦壁止血，硬膜予以悬吊对中线部位颅骨有粉碎骨折者，尤其需警惕矢状窦损伤[4]，小心清除碎骨片，术后根据术中脑肿胀情况和术前GCS 评分情况予还纳骨瓣或去骨瓣减压。

去骨瓣减压：结合术前影像学检查，术中快速打开硬脑膜，清除左侧顶叶脑内血肿，术后脑组织肿胀，考虑到术前GCS评分较低及左侧瞳孔散大，予以去骨瓣减压。由于患者矢状窦破裂修补，顶部形成骨瓣较大，若去骨瓣减压，缺损区大，且不一定能有效减压[5-8]。故本例患者采取延长左侧切口至颞底，铣刀铣开左侧颞骨，行左侧颞部去骨瓣减压术(图4)。

1周良辅, 王晨, 主编. 上矢状窦损伤. 颅脑损伤诊治 [M]. 北京:人民卫生出版社, 2000:47-48.

2刘国安, 龚振林, 杨庆祥, 等. 跨矢状窦巨大硬膜外血肿并发矢状窦多处破裂的手术方式 [J]. 中国现代神经疾病杂志, 2007, 7(2):189-190.

3孟伟, 郝华超, 刘暌. 颅内静脉窦损伤的手术治疗 [J]. 中国现代神经疾病杂志, 2003, 3(6):371.

4姚军, 田恒超, 徐峰, 等. 外伤性上矢状窦损伤12例分析 [J]. 临床神经外科杂志, 2010, 7(3):162.

5刘勤, 张国庆, 王玉梅, 等. 开放性粉碎性颅骨骨折碎片Ⅰ期植入的临床研究 [J]. 急诊医学, 1999, 8(1):67.

6张源, 王文浩, 罗飞, 等. 重度凹陷性粉碎性颅骨骨折Ⅰ期自体骨整复 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2016, 15(6):544-545.

7周跃, 王威, 费斯英. 矢状窦上方开放性凹陷性骨折的一期颅骨成形 [J]. 中国临床神经科学, 2001, 9(3):251.

8梁玉敏, 高国一, 江基尧. 去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展 [J]. 中华创伤杂志, 2010, 26(1):83-86.

1671-2897(2017)16-466-02

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梁昌磊，住院医师，E-mail:985605778@qq.com

*通讯作者：王玉海，主任医师，E-mail:wangyuhai67@126.com

2016-05-25；

2017-06-15)