民营医院骗保“黑手”现形记——某民营医院大肆骗取医保基金案审计纪实

■刘年和 王淑林

民营医院骗保“黑手”现形记
——某民营医院大肆骗取医保基金案审计纪实

■刘年和 王淑林

2016年9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险基金的专项审计。按照审计方案，江西省抚州市审计局派出审计组，由市局总审计师陈国华领导带队、市局综合科科长席勇卫担任组长，乐安县审计局为组员组成的审计组，对A县2015年1月～2016年6月基本医疗保障基金征集、管理、使用情况进行审计。审计组对A县医疗机构数据进行采集、汇总后加以比对分析，发现A县第三医院（民营医院）新农合报销金额较大，与该县公立医院县中医院营业额相当，显然与该院规模、医技、医疗设备、医疗条件不相称。为此，审计组将第三医院作为审计抽查的重点之一，通过深入调查和核实，查获了A县第三医院“利诱”五保户住院国家全报销的政策套取资金案，为国家追回套取医保资金200多万元。

一、数据对比，发现重重迷雾

审计组进驻该院后将人员分成两组，其中一小组负责与该院负责人谈话，另一小组负责数据采集。

经了解，该院成立于2013年，2014年取得非营利性医院执业注册许可，2014年8月成为新农合定点医疗机构，享受减免各种税收优惠政策。同时，审计小组通过多方途径还了解到，该负责人为福建莆田人，大部分管理人员多为福建莆田人，2015年6月从当地法人手中以参股的形式承包经营这家医院。

外围情况摸排进展顺利，而负责数据采集的审计人员在进驻该院后，不久便发现了一些数据“疑云”。

审计人员先后到该院前台HIS收费系统导出该院成立以来所有收入明细，而在导出该院药库房药品进销存数据时，院方工作人员脸上露出了有所迟疑的表情。“难道这里有问题？”在场的审计人员心想。在审计人员的再三要求下，院方工作人员最后还是领着审计人员走进了库房。库房数据导出后，通过比对，审计人员比对出的结果虽然有问题，但并没出现初步设想的那么严重，每一个患者也都有着每日的用药流水，药房的发药时间精确到每分每秒。

“难题是我们想错了？”就该院规模、医疗设备情况来看一年收入1 600多万元是不合理的，药品进价总额也显示900多万元，这些数字当时就令审计人员陷入了沉思，问题到底出在哪？该院有床位才60几张，日均要达到4 400多元的收入，就在审计人员百思不得其解时，发现库房的角落里还摆放着一台电脑，审计人员立即将注意力转移到了那台电脑，开机之后发现，那台电脑装有着SQLSERVER2008数据库，输入语句后将该院所有原始数据导出，发现与客户端查询导出的数据存在差异。

此时，时间已近中午1点，看到我们的审计人员还没有吃饭，该院工作人员告诉我们，快一点钟了，先去吃个午饭吧。简单用完工作餐后，审计人员汇集了该院的前台收入、出院结算明细、财务、药品购销存、药房发放明细等数据，通过汇总数据比对发现该院重复住院人数、次数较多，一年半时间内，住院3次以上的就有341人，其中住院20次以上的有2人，最多的付某某一年内竟住了24次院。数据比对结果让人胆颤心惊，是什么病让患者需要一年内重复住院多达24次？这笔巨额医疗费是谁承担……一个个问题都让审计人员即刻想一探究竟，如何拨开这团团迷雾，使问题水落石出成为审计人员迫在眉睫需要解决的首要问题。

二、实地核查，锁定“黑手”踪影

面对这么庞大的重复住院人群，审计人员要一一核实，显然没时间。审计组研究后，决定先从住院8次以上的49人的住院信息入手，进行剖析。于是审计人员要求院方提供这49人的500多份病理档案，审计人员兵分两路，一小组打电话询问核对并负责通过电子数据筛选确认这些人的身份，另一小组查档案看是否能在档案中发现蛛丝马迹。

第一小组电话核对的结果是住院次数、住院时间、住院天数有出入的各种情况都有，对此审计人员一一记录在案，通过筛选，有个惊人的发现，这49人居然全是五保人员。为扩大战果，审计人员要求院方提供与民政部门结算五保、低保人员医药费报销补助电子表。通过对电子表的比对发现，该院一年半时间共接受五保人员391人住院，占A县全部五保户的45%。不难看出该院很有可能是利用五保户住院国家全报销的政策来套取资金。

第二小组负责查档案的审计人员把患者从入院到出院各种检查、每天的用药都与检查科室、药房发药记录一一核对，没有找出任何破绽，档案做得天衣无缝。难道这就是著名“莆田系”的造假水平？审计人员就不信揭开不了这个造假案，审计组经商议后，决定从当地审计部门抽调人员配合审计，分三个组深入乡村走村串户，到患者家中调查取证，调查的结果是很多患者与院方提供的数据有出入。调查还发现大多数患者为五保或低保人员，也多为慢性病，患大病的极少，多数患者反映该院定期主动派专人专车接送，招揽他们去住院，医院管吃管住，因此患者也乐此不疲进城“疗养”。比如，住院次数24次的付某，是个聋哑五保户，孤身一人，村小组长反映：付某没什么大病，就是腰肌劳损，家境贫寒，他基本上在家住5天就上第三医院住10天，医院条件好，还包吃包住包洗衣服，还有医院专车接送，所以他乐意住院。

三、突破阻力，获取铁证

审计组调查掌握情况后，与揭开案件真相的距离也越来越接近。此时，审计组带队领导陈总多次接到各方面领导的电话，有说情的，也有施压的，希望能大事化小，小事化了。面对各方面的压力，陈总和审计组全体同志一方面做好解释工作，另一方面坚持原则，多次找医院负责人核对，并做院长思想工作。或许是早已建立了攻守同盟，调查中，院方始终强调自己没有造假，是患者记不清。

难道真的是患者记不清？于是审计人员又核对医院多次住院天数患者，看出院当天和前一天是否有用药记录。核对结果显示，不少患者在出院前一天和出院当天，药房的电子发药记录均有纪录。

“人已出了院，患者是不可能取走药！”审计人员推测这些虚开的药一定还在药房。为了找到虚开药的去向，取得铁的证据，审计人员突击对药房进行盘点。可是，盘点结果竟然账实相符。就在审计人员一筹莫展之时，有位老审计突然灵机一动提出查药房电子库存的出库方。经过一番汇总、筛选、比对，审计组发现出库方并非全是给患者药记录，还有退库记录，药房以“变质、破损”等的名义一年有40多万元药退回药库，有的一个品种退库“报损”金额在10万元以上，显然大大超出了正常报损范畴。据此，审计组断定，为了使药房的库存账实相符，将虚开未取走的药退回了药库，至此问题已浮出水面，谜底终于揭开。

四、网上追逃，“黑手”落网

次日审计人员拿着铁的证据到医院找院长交涉，结果院方工作人员称：院长家中有点事请假了，审计组等了几天后仍未见院长踪影，院长居然失联了。

为了斩断伸向医保基金的“黑手”，尽可能地挽回医保基金的损失，审计组一边将审计情况向A县委、县政府通报，一边请示市局领导迅速将案件移送。A县党委、政府得知情况后立即组织纪委、公安、卫计、审计等部门组成联合工作组进驻第三医院，对该院实施停业整顿，进一步调查核实，公安机关在全国进行网上追逃。

通过几个月的网上追逃，终于在某地将嫌疑人抓捕归案。案件还在进一步审理之中，等待他的将是法律的制裁。截止目前有关部门已追回套取医保资金200多万元。

【后记警示】长期以来，我国以公立医院为主，医疗资源供给不足，医患供求的不平衡。为解决这一矛盾，2015年，国务院印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，将社会办医的大政方针落细、落实。2015年10月，国务院发文决定取消62项中央指定地方实施的行政审批事项，进一步简化了医保定点进入流程。上述政策一方面利好民营医院的发展，另一方面，又给一些不法分子把“黑手”伸向医保基金提供了可乘之机。我们审计的A县第三医院“利诱”五保户住院国家全报销的政策套取资金案就是一个比较典型的例子。

A县地处内陆，全县仅30余万人口，不仅县内公立、民营医院相对较多，而且离市区近，医疗行业竞争激烈。为了获得非法利益，A县第三医院利用了农村五保户比较懒惰、有时间的特点，采取了瞒天过海、掩耳盗铃的手段，将黑手伸向医保基金，非法套利。在该案审计过程中，审计人员面对院方一系列做假手段，面对一系列数据迷雾，廉洁公正，以问题为导向，突破种种阻力，步步深入，依靠群众，让隐藏在幕后的“黑手”现形，为国家挽回了损失，赢得了群众的认可。同时，通过此案，我们发现了民营医院利用五保户住院国家全报销的政策套取资金的“黑色”通道，A县借助此案的查处，对案件进行了举一反三，对全县民营医院进行了专项整治；民政、医保等部门也从此案中吸取教训，严格医保报销流程；审计、卫计委等加大了对医疗机构医保业务的动态监管，有效净化了当地医疗市场环境，在群众心中树立了医保政策公正、惠民的良好形象。

乐安县审计局）