成功救治乌头碱中毒致心律失常的分析

干金文，金 刚，成广海，刘剑飞，杨 伟

（1西安航天总医院急诊科，陕西 西安710100；2陕西省商洛市中心医院，陕西 商洛726099）

成功救治乌头碱中毒致心律失常的分析

干金文1，金 刚1，成广海1，刘剑飞1，杨 伟2

（1西安航天总医院急诊科，陕西 西安710100；2陕西省商洛市中心医院，陕西 商洛726099）

目的：探讨乌头碱中毒的临床特征、心律失常的特点及救治方法．方法：回顾性分析2015-02／2016-04西安航天总医院急诊科收治的6例急性乌头碱中毒患者的临床资料．结果：患者均出现心律失常且类型多，每例可出现不同类型的心律失常，共发生心律失常32例次．以室性心律失常（56．250%）及快速性心律失常（43．750%）多见．4例行床旁血液灌流联合血液透析治疗；1例放置起搏器；1例常规抗心律失常，输液治疗，均全部治愈出院．结论：尽快清除体内毒物，及时开放中心静脉通路，及早血液净化，积极有效控制各类心律失常等综合治疗是提高乌头碱中毒抢救成功率的关键．

乌头碱中毒；心律失常；血液净化

0 引言

乌头碱属毛莨科植物，居中国十大毒草之榜首，如乌头、附子、雪上一枝蒿等，其中，乌头碱是主要活性成分，为剧毒的双酯型二萜生物碱．因具有较好的药用价值被传统中医所推荐，但服用过量、未经炮制、配伍不当可致急性乌头碱中毒［1］．乌头碱中毒主要诱发心血管、神经、胃肠道毒性反应，死亡率约为5．50%，其中心血管毒性致室性快速型心律失常和心搏骤停是主要致死原因［1-2］．本研究对2015-02／2016-04西安航天总医院急诊科收治的6例急性乌头碱中毒致心律失常患者的临床特征、心律失常的特点及救治经验进行分析，现报道如下．

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取西安航天总医院急诊科2015-02／2016-04收治的急性乌头碱中毒患者6例作为研究对象，其中男3例，女3例，年龄17～74岁．例1因手脚冰凉服用附子（60 g）煎制汤药（200 mL），例2因手臂外伤术后服用生川乌、草乌（30 g），例3因脑梗后遗症出现肢体麻木，冰凉服用白附煎制汤药1月，突然加大剂量服用，并有糖尿病、心脏起搏器植入术史；例4饮用乌头炮制的药酒（150 mL），例5因生气后过量服用草乌甲素片（24片），例6因有类风湿关节炎长期服用含乌头碱药物．本研究的6例患者均出现不同程度的心血管、神经、胃肠道毒性反应症状．其中心悸胸闷6例（100．00%），心律失常6例（100．00%），休克 4 例（66．67%），感觉异常和麻木（开始于口舌、面部，继而致四肢及全身麻木4例（66．67%）， 四肢乏力 6 例（100．00%），抽搐 3 例（50．00%），恶心呕吐 5 例（83．33%），腹痛腹胀腹泻3 例（50．00%），其他临床表现头晕 4 例（66．67%），晕厥 2 例（33．33%），多汗流涎 3 例（50．00%），呼吸困难2例（33．33%）．例2反复阿斯发作，例6反复晕厥（表 1）．

1．2 方法 6例患者入急诊抢救室后给予中心监护，同时完善血常规、肝肾功、电解质、心肌酶，心电图，给予急诊常规补液治疗，同时开通中心静脉通路．立即采取洗胃、导泻等措施，有利于尽早清除体内毒物．均在严密心电监护下针对性地使用抗心律失常及血管活性药物．采用静推阿托品1 mg q2h，肌注戊乙奎醚1 mg q12h，达到阿托品化．出现室性（频繁）早搏及室性心动过速的患者给予胺碘酮、利多卡因，出现室速或室颤，立即电复律．休克患者给予补液同时应用多巴胺，去甲肾上腺素，维持目标血压90～120／60～80 mmHg．意识障碍伴呼吸抑制者，给予纳洛酮1．6 mg静推，1次／30 min直到患者清醒，总量不超过10 mg，纳洛酮可促醒，解除呼吸抑制；严重呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸．均给予补钾补镁治疗．4例患者床旁血液灌流联合血液透析，血液灌流（一次性血液灌流器HA330，珠海健帆生物科技有限公司），1例给予安装临时起搏器，1例常规抗心律失常，补液治疗．例2入院20 min后反复出现室速室颤，立即给予5次电除颤（电复律），同时有效心肺脑复苏，及时并连续两次床旁血液灌流联合血液透析，室速室颤终止，生命体征趋于稳定；血氧饱和度仍处于80%左右，继续呼吸机辅助呼吸，次日再次床旁血液灌流联合血液透析，病情稳定，继续进一步解毒对症支持治疗．例6反复出现晕厥，心电图示Ⅲ°房室传导阻滞、完全左束支阻滞与Ⅰ°房室传导阻滞、不完全右束支阻滞，左前分支阻滞交替出现，时有窦性停搏，立即心肺脑复苏，胸外按压，同时急诊彩超引导下放置临时起搏器，生命体征趋于稳定，次日放置永久起搏器．

表1 6例急性乌头碱中毒致心律失常患者临床资料

2 结果

2．1 实验室检查结果 心肌酶谱异常患者5例，主要为肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）升高，3例在标准值上限2倍以上，α羟基丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶升高5例，白细胞计数、中性粒细胞比例升高3例，电解质紊乱4例，血淀粉酶轻度升高1例，肌酐、尿素氮升高1例．

2．2 心律失常的类型、心电监护和心电图检查 6例患者中共发生心律失常32例次，其中室上性心律失常共计3例次（9．375%）；室性心律失常18例次（56．250%）．快速室性心律失常 14 例次（43．750%），缓慢性心律失常1例次（3．125%）（表2）．

表2 急性乌头碱中毒性心律失常类型

2．3 临床转归 患者在4～8 h病情逐渐趋于平稳，心率及心律、血压基本趋于正常，各项化验指标正常，住院3～8 d出院，预后佳．

3 讨论

乌头碱为双酯型二萜生物碱，属于剧毒，中毒剂量为0．2 mg，致死剂量为2～5 g，仅需很少的量即会致命，折算约为1 g野生乌头（未炮制）或5 mL酒（乌头浸泡）．乌头碱亲脂性强，微溶于水，易溶于酒精，但毒性不被酒精破坏，反而更加有利于毒物进入血液循环，本研究例4患者因饮乌头炮制的药酒而中毒．

乌头碱毒理作用主要表现在神经系统、心血管系统和消化系统，首先兴奋后麻痹感觉神经和中枢神经，同时兴奋麻痹胆碱能神经和呼吸中枢，出现一系列胆碱能神经M样症状和N样症状．乌头碱强烈兴奋迷走神经，使节后纤维释放大量的乙酞胆碱，从而使窦房结、房室结的自律性和传导性降低，引起窦性心动过缓和房室传导阻滞；并可开通心肌细胞Na+通道，加速其内流，促使细胞膜去极化，提高快反应细胞的自律性，导致心律失常．乌头碱对心肌的直接毒性作用，使心肌兴奋、传导和不应期不一致，复极不同步而形成折返，从而发生严重心律失常（包括扭转型室性心动过速），甚至室颤［1］．乌头碱对心肌的毒性表现影响心肌有氧代谢．中毒患者多出现频繁呕吐、腹泻等消化道症状，导致电解质紊乱（低钾、低镁血症），心肌兴奋性及异位起搏点自律性增高，更易发生心律失常［3］．

诊断乌头碱中毒只需根据服用含乌头碱类药史、结合具有乌头碱中毒引起心血管、神经系统、消化道症状及典型心电图的特点［4］，即可明确诊断．但目前尚无针对乌头碱中毒的特效解毒药，临床救治上主要是对症和脏器支持治疗．本研究6例患者的抢救成功，得益于有效规范化治疗，具体如下．①尽早清除毒物，尽可能做到洗胃．应在严密心电监护下进行洗胃，洗胃会刺激迷走神经兴奋，有诱发或加重心律失常的可能．因恶性心律失常未及时洗胃的，应先处置心律失常，同时可持续胃肠减压，尽早反复导泻，有利于消化道的残留毒物尽早排除．本研究5例患者洗胃，例2患者因“交感风暴”行心肺复苏未洗胃，给予持续胃肠减压．②阿托品与戊乙奎醚联合应用．抗胆碱药应用使窦房结、房室结的自律性和传导性增强，有利于提高窦性心率，增加心输出量，改善微循环，避免休克的发生，同时可减轻气管及肺泡腺体分泌，缓解呼吸困难，减轻因胃肠道平滑肌紊乱及腺体分泌增多造成的消化道症状．两种抗胆碱药联合应用，可减少阿托品的用量，消除了因阿托品的极易过量或用量不足带来的困扰，同时发挥了戊乙奎醚的中枢抗胆碱样作用［5］，有利于解除乌头碱中毒引起的意识障碍、呼吸抑制．特别是在窦缓、高度房室传导阻滞时，应用阿托品提高窦性心律．快速性室性心律失常并非阿托品使用禁忌［6］，大量文献［7-8］表明在抢救急性草乌中毒出现快速性心律失常时，可以安全使用阿托品．应用阿托品应遵循小剂量重复使用原则．本研究例6高度房室传导阻滞在使用阿托品效果不佳情况下及时采取临时起搏，次日放置永久起搏器．③根据心电图及心电监护，合理使用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药．④电复律（电除颤）是乌头碱中毒致致命性心律失常（室速、室颤）抢救成功的关键．本研究3例患者进行电复律，其中例2反复室速室颤，电除颤（能量150 J）达5次，均成功复律．⑤维持生命体征平稳［9］是抢救成功的保证．本研究4例患者出现休克，给予积极抗休克治疗，应用糖皮质激素，维持水电解质平衡，应适当地补充镁盐、钾盐，增强细胞膜的稳定性，改善心肌代谢，使室性心律失常的阈值提高，有效控制恶性心律失常［10］．例2出现心脏骤停，立即心肺脑复苏，持续有效胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸、药物复苏、头枕冰袋，得以复苏成功．⑥血液净化是急性药物中毒最有效的抢救方案［11］，特别是床旁血液灌流联合血液透析，血液灌流的原理是将溶在血中的物质吸附到具有丰富表面积的固形物质上，以清除血中的毒物．血液透析主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，维持内环境稳定．两者联合应用，增加清除效果，扩大清除范围［12］．乌头碱是亲脂性强的生物碱，不但可以被活性炭吸附、血液灌流迅速清除［13］，以减少乌头碱对脑组织和心肌细胞的直接作用，减轻心脏毒性，有助于心律失常的纠正［14］；减轻肝脏的排毒负担，还可以清除炎性因子、自由基等，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低死亡率．本研究4例患者进行床旁血液灌流联合血液透析，患者临床表现明显改善，恶性心律失常发作频率显著减少甚至消失，缩短了患者的抢救时间，使患者的病症得到及时的治疗和恢复．⑦在急性乌头碱中毒治疗中尽早开通中心静脉通路尤为重要．在乌头碱中毒早期患者生命体征相对稳定，便于中心静脉置管成功，为血液净化及心脏起搏器的植入开通通路，缩短抢救时间，提高成功率．⑧心理干预是乌头碱中毒抢救的重要措施之一［15］．对患者及其家属予心理支持，尽量消除患者的紧张、恐惧心理，并取得患者家属配合，消除不良的情绪，有利于疾病的恢复．

综上所述，急性乌头碱中毒是急诊的常见病，要求我们必须尽快清除体内毒物，及时开放中心静脉通路，及早血液净化，积极有效控制各类心律失常、稳定生命体征等综合治疗是提高乌头碱中毒抢救成功率的关键．同时还应积极行健康教育，乌头碱一般经煎煮3～4 h其毒性基本消失．最后还必须强调合理、规范使用乌头碱类药物，防止中毒事件的发生．

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Analysis of successful treatment of arrhythmia induced by aconitine poisoning

GAN Jin-Wen1， JIN Gang1， CHENG Guang-Hai1， LIU Jian-Fei1，YANG Wei2
Emergency Department of Xi'an Aerospace General Hospital，Xi'an 710100， China；2Central Hospital of Shangluo， Shangluo 726099，China

AIM： To investigate the clinical features of aconitine poisoning， characteristics and treatment of arrhythmia．METHODS：The clinical data of 6 cases with acute aconitine poisoning admitted into Department of Emergency， Xi＇an Aerospace General Hospital from February 2015 to April 2016 were reviewed retrospectively．RESULTS： Arrhythmia were observed in all the patients， with different types．There were 32 episodes of arrhythmia．The occurrence rate of ventricular arrhythmia was 56．250%， and tachy arrhythmia was 43．750%．A total of 4 patients were treated bedside hemoperfusion combined with hemodialysis；One patients was given pacemaker；The remaining 1 patients was given antiarrhythmic and transfusion treatment．All the patients were cured and discharged．CONCLUSION： Removal of toxins in the body as soon as possible， timely opening central venous pathway， early blood purification，positive and effective control of all kinds of arrhythmia as well as comprehensive treatment are the key to improve the rescue success rate of aconitine poisoning．

aconitine poisoning； arrhythmia； blood purification

R541．7

A

2095-6894（2017）11-58-04

2016-10-22；接受日期：2016-11-10

陕西省卫生科研项目（2014E6）

干金文．主治医师．研究方向：急诊医学．

E-mail：ganjinwen203＠ 163．com

杨 伟．博士生．E-mail：sxxayw＠ 163．com