胸腔镜心脏手术的体外循环管理研究

白 雪，胡义杰，廖祥丽，钟前进，唐文帅，雷 钧，陈 静，陈建明，李志平，李福平

(陆军军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)

·经验交流·

胸腔镜心脏手术的体外循环管理研究

白 雪，胡义杰△，廖祥丽，钟前进，唐文帅，雷 钧，陈 静，陈建明，李志平，李福平

(陆军军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)

目的总结胸腔镜心脏手术体外循环的管理，并对不同的体外循环建立策略进行分析。方法回顾性分析2010年1月至2015年8月在该院行胸腔镜体外循环心脏手术患者43例(2例中转)围术期资料，包括基本资料、手术相关资料、术后相关资料等。结果共计实施胸腔镜体外循环心脏手术患者43例，2例中转(均为前外侧切口的病例，1例因升主动脉壁薄，出血难以控制；1例为上腔型房间隔缺损修补后肺出血，重新阻断后加宽上腔静脉)，全组患者无死亡病例。颈静脉/股静脉置管组整体手术病例和单纯房间隔缺损病例的主动脉阻断时间明显短于股静脉双极管组(Plt;0.05)，在转流时间、总手术时间等方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论建立稳妥、可靠的周围体外循环，强化术中体外循环的管理，对于减少主动脉阻断、体外循环转流和手术时间，降低甚至预防各种相关潜在风险和并发症的发生具有重要的临床意义。

体外循环；胸腔镜；心脏手术

微创手术是心血管外科发展的主要趋势。其中胸腔镜体外循环心脏手术是微创心脏外科的主要发展方向之一[1]。由于社会医疗资源和家庭经济等因素，非机器人的胸腔镜体外循环心脏手术目前仍在我国微创心脏外科发展中占有主要的比例。非机器人胸腔镜体外循环心脏手术设计、体外循环建立的方法等在全国尚缺乏统一的规范[2-3]。目前主要的周围体外循环建立方式有3种：股静脉二级管+股动脉插管，股静脉/颈静脉+股动脉插管，股静脉/上腔静脉+股动脉插管[4-6]。本研究拟对本院开展的所有胸腔镜心脏手术的体外循环的管理作一总结，并对不同的体外循环建立策略进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月至2015年8月在本院行胸腔镜体外循环心脏手术患者43例的围术期资料。(1)基本资料：性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积；右心房径、左心房径、右心室径、左心室径、心脏射血分数(EF)、左心室短轴缩短率(FS)、术前心功能(NYHA分级)、术前合并症；(2)手术相关资料：插管方式、颈静脉插管型号、股静脉插管型号、双极腔静脉插管型号、股动脉插管型号、是否采用负压吸引辅助静脉引流、是否超滤、胸膜粘连游离、具体术式、手术有无中转；(3)术后相关资料：呼吸机辅助时间、血液制品使用量、失血量、ICU时间、住院时间、术后并发症等。

1.2方法

1.2.1研究分组及观察指标 为分析不同静脉插管方式对体外循环的影响，将所有病例分为股静脉双极管组和颈静脉/股静脉置管组。进一步排除疾病种类和手术方式的干扰，在单纯房间隔缺损手术病例中对比两组体外循环转流时间、主动脉阻断时间、手术时间及体外循环相关并发症发生率。中转开放手术病例仅纳入手术中转率计算，其余参数仅统计未中转的胸腔镜体外循环心脏手术病例。

1.2.2胸腔镜心脏手术的体外循环操作方法 (1)体外循环建立：全身静脉复合麻醉、双腔气管插管成功后，经颈静脉置入17～19号螺纹插管，备做上腔静脉引流。患者取左侧30°卧位，右上肢包裹保护后悬吊于头架。依次做胸部小切口，胸腔镜孔——右侧腋中线第六肋间，主操作孔——胸骨右侧第三肋间或腋中线第四肋间，辅助操作孔——右侧腋中线第三或四肋间(肋间宽者为佳)。明确胸腔无严重胸膜粘连后，行股动静脉插管建立体外循环。通常股动脉为17～21号，股静脉为21～25号。备负压吸引辅助腔静脉引流。早期采用股静脉插双极管，引流上下腔静脉血[7]。(2)体外循环的管理：应用Stockert S Ⅲ型、Sarns 8000型体外循环机，3例采用鼓泡式氧合器，其余40例均采用膜肺。预充液包括乳酸钠平衡液、血定安、5%NaHCO3、20%甘露醇、地塞米松。心包切开时即开始转流，以减少右心房膨起程度而方便心包操作。下腔套带从腔镜孔引出后，即阻断下腔静脉，并开始观察静脉平面情况，必要时可以调整股静脉插管的深度。阻断上下腔静脉后，主动脉根部顺行灌注心肌保护液，实施心肌保护。全部采用4∶1冷血心肌保护液，其温度6～8 ℃，K+浓度20～28 mmol/L，流量280～300 mL/min，总灌注量630～3 000 mL。每20～30 min需再次灌注心肌保护液。在缝合右心房切口前，充分排气后即可开放升主动脉。术中监测体外循环管路的泵压、灌注流量、动脉灌注压力、平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、中心静脉压、鼻咽温度、尿量及血气。

2 结 果

43例患者中，男12例，女31例，年龄4～60岁，平均(33.7±13.1)岁，体质量13～78 kg，平均(52.0±10.9)kg。以先天性房间隔缺损(27例)和风湿性二尖瓣狭窄病(8例)为主，其中部分房室间隔缺损3例、室间隔缺损1例、左房黏液瘤1例、二尖瓣脱垂1例。所有患者均行胸腔镜体外循环心脏手术，无死亡病例，其中2例中转为前外侧切口(1例因升主动脉壁薄，出血难以控制；另1例为上腔型房间隔缺损修补后肺出血，重新阻断后加宽上腔静脉)。

成功实施胸腔镜体外循环心脏手术患者41例，具体术式情况见表1。仅2例发生术后并发症，其中1例为右上肢麻木、运动功能障碍，1周后自行恢复；另1例术后发生Horner综合征——右侧眼睑下垂、右侧瞳孔缩小、右侧颜面部无汗等，在术后1周恢复。

患者基本临床资料：男12例，女29例；年龄4～60岁，平均(33.7±13.1)岁；身高95～173 cm，平均(158.2±12.5)cm，体质量13～78 kg，平均(52.0±10.9)kg，体质量指数(20.6±2.8)kg/m2；体表面积(1.5±0.2)m2；右心房横径(42.8±8.6)mm，左心房横径(34.9±10.1)mm，右心室横径(43.1±9.4)mm，左心室横径(38.1±5.5)mm；射血分数(65.0±7.0)%，短缩分数(35.5±5.0)%；心功能Ⅰ级10例，Ⅱ级31例。手术相关资料：股静脉二级管11例，颈静脉/股静脉30例；切皮至体外循环建立时间(84.1±45.0)min，转流时间(170.4±55.7)min，主动脉阻断时间(117.2±115.7)min，手术时间(339.4±104.8)min。术后相关资料：失血量(357.8±196.6)mL，血液制品使用量(425.0±347.3)mL，呼吸机辅助时间(10.7±5.8)h，ICU时间(58.2±21.4)h，住院时间(12.9±3.3)d。

颈静脉/股静脉置管组整体手术病例和单纯房间隔缺损病例的主动脉阻断时间明显短于股静脉双极管组(Plt;0.05)；在转流时间、总手术时间等方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2、3。

表1 胸腔镜下体外循环心脏手术术式情况

-:此项无数据

表2 两组患者体外循环相关指标情况

表3 两组房间隔缺损病例体外循环相关指标比较

3 讨 论

周围体外循环管路的建立和管理是胸腔镜体外循环心脏手术的基础，也是微创心脏外科领域值得研究和改进的一个关键问题。其各个环节的重视、把握和细致调整可能会方便甚至优化手术相关操作。

重视体外循环的建立，避免不必要的困难甚至灾难性的后果。(1)颈静脉插管的深度和操作注意事项：起初笔者根据术中经食道超声，确定螺纹插管口位于上腔静脉入口以远约3 cm的位置；后期的临床实践表明，普通成人置管深度在12～13 cm，即能达到较好的引流效果。部分特殊体型的患者，请麻醉师术中酌情予以前后少许移动。当颈静脉置管有困难时，最好在超声引导下穿刺，避免反复的盲目穿刺而造成局部的血肿、组织损伤甚至Horner综合征。(2)股静脉插管的深度及技巧：置管前可以初步在体外比较，确定从股静脉切口至膈肌平面的大致长度，以不超过此最大深度为准。钝头内芯的股静脉置管通常输送比较平稳，但在使用美敦力公司Bio-Medicus股静脉插管时，其内芯较尖长，最好先食道超声定位引导钢丝，然后循导丝送入静脉插管，以避免输送困难甚至血管的意外破裂。(3)股动脉插管深度及固定：股动脉插管位置至少在股动脉近心端，不超过股深动脉开口，甚至有研究选择腹股沟韧带上缘横切口而直接插管在髂外动脉。较宽直径血管有利于动脉插管的置入，避免较高的泵压。插管完毕后，松开切口周围的牵引器和牵引线，避免血管的扭曲而影响体外循环。(4)冷灌针的位置以及固定：笔者采用2-0带垫片涤纶线在升主动脉的右侧方缝合荷包，从辅助操作孔插入冷灌针。亦有研究采用胸骨旁直接插入特制冷灌针的方法[8-9]。但应注意缝合和后期结扎止血的方便性和可控性。

笔者倾向于选择颈静脉和股静脉的分开置管来建立体外循环。两种不同插管方式的比较结果也表明，颈静脉/股静脉分开置管的体外循环方式其主动脉阻断时间明显短于股静脉双极管的方式。可能原因包括：(1)颈静脉/股静脉分开置管引流效果好，减少了术中管道调整的时间。(2)对于右心系统的手术，颈静脉/股静脉分开置管者右心房内无管道的干扰，方便显露，可缩短心内操作的时间。(3)对于左心系统的手术，虽然经过房间沟径路进入，但右心房内无管道，松软的组织有利于牵拉显露术野；另一方面，引流效果好可以减少经过肺静脉回流至左心房的血液，更有利左心手术野的显露和手术操作。

术中体外循环管理，首先转流中严密监测储血罐平面，特别是在静脉插管早期和上下腔静脉阻断的时候，一旦出现平面的降低，应及时与主刀医师沟通，及时寻找原因或者调整管道位置。其次要重视泵压监测。成人病例(gt;35 kg)较少出现高泵压，若出现持续高泵压，应考虑插入动脉夹层、动脉管道扭折、动脉痉挛、插管位置与插管型号不匹配、插管出口顶住血管壁等因素，注意调整股动脉插管的位置或相关牵引装置，同时判断是否存在组织灌注不良等情况[10]。此外，要根据术中温度和血气分析，严密监测和调整内环境。目前已经常规采用超滤来调整体外循环后的内环境，有效地减轻组织器官水肿和肾脏负担。

总之，建立稳妥、可靠的周围体外循环，强化术中体外循环的管理，对于减少主动脉阻断、体外循环转流和手术时间，降低甚至预防各种相关潜在风险和并发症的发生具有重要的临床意义。

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白雪(1985-)，本科，主要从事体外循环灌注研究。△

，E-mail:cts_hu@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.037

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1671-8348(2017)33-4719-03

2017-05-16

2017-07-22)