基于认知学徒制的护理硕士专业学位临床实践教学策略研究

曾 兢,朱京慈,杨文琼,肖喜娥

(1.成都医学院护理学院 610083；2.陆军军医大学护理学院，重庆 400038;3.陆军军医大学大坪医院野战外科研究所,重庆 400042)

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基于认知学徒制的护理硕士专业学位临床实践教学策略研究

曾 兢1,朱京慈2,杨文琼3,肖喜娥3

(1.成都医学院护理学院 610083；2.陆军军医大学护理学院，重庆 400038;3.陆军军医大学大坪医院野战外科研究所,重庆 400042)

2011年我国开始护理硕士专业学位(master of nursing specialist，MNS)培养。笔者在前期研究中发现，在MNS研究生的临床实践教学中大部分带教老师使用的教学方法更多是沿用护理本、专科生的带教，尚未形成适合于该类学生的临床实践教学策略[1-2]。目前国内少见针对MNS研究生临床实践教学的相关研究报道。认知学徒制(Cognitive Apprenticeship)是为解决学校教育出现的理论与实践脱离问题，将传统学徒制的核心技术与学校教育进行整合，培养学习者的高级认知技能，即让学习者结合理论，在实践中模仿专家解决问题的思维过程，逐步培养处理复杂任务的能力[3]。其教学理念恰好和MNS临床实践教学要求具有异曲同工之妙。为此，本研究在临床实践教学真实的情境中，以认知学徒制理论为指导，根据MNS研究生实践能力要求，构建MNS临床实践教学策略，并通过教育行动研究对该教学策略进行验证，以期为有效开展MNS临床实践教学提供参考依据，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究设计 主要采用教育行动研究法进行设计[4]。首先确定MNS临床实践教学中存在的问题，然后以认知学徒制理论为基础构建教学策略，通过“计划-行动-观察-反思-再计划”两轮实验[5]，完善该教学策略，同时验证其在MNS研究生临床实践能力发展过程中的可行性及效果。

1.1.2研究对象及研究参与者 研究对象为某大学护理学院2011和2012级3名MNS研究生。入学前均为应届护理本科毕业生。研究参与者由研究者、1名院校护理教育专家、2名临床护理带教老师、1名护士长构成。研究者主要任务是构建教学策略、设计研究方案、进行带教老师培训及指导实验的开展；院校护理教育专家主要对教学策略构建及研究方案实施进行指导；临床护理带教老师主要参与教学策略设计、开展临床实践教学。该研究获得所在大学及医院伦理委员会的同意。研究对象认真读取知情同意书并同意参加研究。为保护研究对象的隐私，本研究将所有的研究资料进行编序并建立各自独立的档案。

1.1.3质量控制 (1)3名MNS研究生不是同一年级，但在研究之前与她们沟通显示其学习要求及对自身能力评价基本一致。(2)科室选择ICU，主要基于这3名学生在临床实践安排上都有ICU轮转，并且研究者前期已对全国招收MNS研究生的部分院校的培养方案进行了了解，不同专科方向的MNS研究生大多都要轮转ICU。(3)教学质量控制，临床实践教学开展前对临床护理带教老师进行统一培训，包括临床教学策略的具体内容、实施方法、教学技巧、教学过程中的注意事项等。(4)研究结果质量控制，采用了质性研究的相关检验法(又称三角检验)、参与性检验法、合众检验法来检验主题词内容分析的效度[6]。

1.2方法

1.2.1问题确定 本研究前期通过焦点集体访谈发现，在临床实践教学中大部分临床护理带教老师对MNS研究生临床实践教学目标不太清晰；大多延续护理本、专科生的临床教学方法；没有可行、便于操作的教学方法及指导流程供临床护理带教老师借鉴；临床护理带教老师的教学不能满足学生的需求等[1-2]。以上结果为MNS临床实践教学策略的制订提供了问题依据。

1.2.2第一轮

1.2.2.1计划 在发现问题的基础上，构建基于认知学徒制的临床实践教学策略和确定对其评价的方法，并建立临床实践教学策略流程。第一轮教学实验通过学生的反思日志、临床护理带教老师的教学日志、开放式问卷评价该教学策略的教学效果。其中反思日志要求每名学生不低于3篇/周，教学日志要求每名带教老师不低于1篇/周。反思及教学日志的写法在研究开始之前已对学生及老师进行了培训。

1.2.2.2行动 在第一轮实验中，2位临床护理带教老师使用构建的教学策略进行实践教学，以“专家”的角色指导学生。3名MNS研究生形成一个学习小组。实验时间为1个月。

1.2.2.3观察 将收集的37篇反思日志及5篇教学日志采用匿名处理并编号。根据质性研究6步分析法对资料进行初步整理、阅读分析、编码和登陆、建立资料档案、进行类属分析和情境分析分析，最终形成主题词和亚主题词[6]。

1.2.3第二轮

1.2.3.1计划 在行动1反思的基础上对临床实践教学策略进行了修订及优化。要求带教老师在进行教学时加入科室护理管理内容。增加了学生主持查房环节。在本轮实验前重新培训研究小组成员。

1.2.3.2行动 参与第二轮实验的临床护理带教老师及学生不变。教学流程按照教学设计进行。实验时间为1个月。

1.2.3.3观察 通过学生的反思日志(要求同第一轮)及深度访谈，获得学生对改进后的临床实践教学策略的体会及建议；召开临床教师的教学总结会，听取教师运用临床实践教学策略的感受；使用批判性思维能力测量表-中文版(critical thinking dispositions inventory-Chinese version,CTDI-CV)，对学生第一轮实验初期和第二轮实验结束后的批判性思维能力进行测量。该量表经彭美慈等调试、修订后适合中国文化环境及人群，其内容效度为0.89，内在一致性值信度为0.90，各维度的内在一致性信度为0.54～0.77[7]。对学生反思日志及深度访谈，教师的教学总结资料采用的分析方法、研究效度等同第一轮实验。学生批判性思维能力情况采用数据趋势分析，主要因为参与本教学实验的MNS研究生数量有限，测量的数据不能进行统计学分析。同样因学生量少，访谈也存在样本量是否饱和的问题，因此对访谈内容的分析更多的关注点是学生的感受。尽管以上获得的结果从严谨性上有一定不足，但仍希望为本研究的效果提供一定的佐证支持。

2 结 果

2.1第一轮 对37篇反思日志分析后提炼出主题词和亚主题词，见表1。可以反映出随着临床实践学习的深入，MNS研究生临床实践学习收获情况，临床情境实践能力、语言表达能力等的变化过程。

通过对5篇教学日志进行了分析，最后提炼出如下主题词。主题词1：学生存在的问题。临床护理带教老师感受到学生不能快速且准确地判断患者急需解决的、重要的护理问题，理论知识与患者实际病情相结合的能力不强。主题词2：学生实践能力在不断进步。尽管教学策略运用的时间不长，但临床护理带教老师感受到学生的实践能力，特别是情境实践能力进步尤为突出。主题词3：教师的感悟。临床护理带教老师认为该教学策略不同于以往的教学形式，是一个全新的尝试及挑战。她们在运用教学策略时，对其中的一些教学技巧掌握的还不太熟练，但仍感受到该教学策略对自身的理论知识、教学能力、科研能力的提升等产生了积极地影响及促进。

通过分析3份学生的开放式问卷，提取出以下主题词。主题词1：学生认可该教学策略。学生表示非常愿意尝试该教学策略，认为自身学习的主动性增强，临床工作变的很有吸引力，同时收获了成就感。另外处理临床问题的思维方式发生了很大的变化。主题词2：学生养成了反思的品质。学生在问卷中描述到她们通过实践学习逐渐养成了反思及总结的良好学习习惯。主题词3：教师发挥了重要作用。学生认为通过该教学策略临床护理带教老师将如何发现、分析及解决临床护理问题的思维过程外显出来，有利于她们模仿及逐步形成“专家式”的临床思维方式。并且教师给予的指导、建议及提供的资料对她们临床实践能力的提升起到了很大的帮助作用。主题词4：教学中存在的问题及建议。(1)科学管理科室的介绍偏少；(2)主持查房的机会不多；(3)时间安排还不够合理；(4)增加教学多样性。

从第一轮的研究效果显示，学生很认可基于认知学徒制的临床实践教学策略。该教学策略对临床情境实践能力提升显著，同时也增加了学生对临床护理工作的积极性，及职业成就感。临床带教老师愿意接受该教学策略，但感觉在运用时对她们的知识、能力，及心理承受力都提出了较高要求；此外运用该教学策略的技巧上还掌握不太好，需要进一步培训。

2.2第二轮 对学生33篇反思日志进行分析后提炼出主题词和亚主题词，见表2。其主要反映学生在临床实践教学过程中临床实践能力的发展情况。

表1 第一轮研究学生反思日志主题词表

续表1 第一轮研究学生反思日志主题词表

表2 第二轮研究学生反思日志主题词表

续表2 第二轮研究学生反思日志主题词表

深度访谈3名学生后对内容进行整理、分析，提炼出以下的主题词。主题词1：“专家式”的临床思维习惯在逐步养成。学生谈到自己的临床思维习惯和过去相比发生很大变化，在老师的指引下，能结合理论知识有意识地去发现患者的问题、获取相关的重要信息、建立分析问题的路径。主题词2：学习积极性大幅提升。学生觉得在这种学习氛围中体会到了临床工作给她们带来的前所未有的成就感和喜悦，大幅提升其主动学习的积极性。主题词3：对教学策略持肯定态度。学生表现出非常喜欢该教学策略，希望能在今后的临床实践教学中推广。主题词4：对教学策略的建议。在教学策略运行中，增加学生实践操作的机会；避免经常调整学生的学习安排，尽可能按计划实施教学；增大老师的培训力度，让老师更好地熟练掌握该教学策略的方法及技巧，充分发挥教学策略的效果。

教师教学总结会资料整理结果如下：(1)教学内容安排过多。建议提炼出适合于研究生的教学内容，并精选出一些典型的临床护理案例。(2)临床实践操作安排偏少。因ICU患者病情危重，对护士专业技术水平、处理临床问题能力等要求高，难于给学生足够的单独实践操作机会。(3)实现“教学相长”。临床护理带教老师体会到，在教与学的过程中，师生双方相互交流、沟通、启发、补充，实现了教学相长与共同发展。(4)需加强培训。临床护理带教老师希望能进一步加强关于教学策略的流程、技巧、注意事项等方面的培训。

从学生批判性思维得分来看，尽管样本量少，但学生第二轮实验的批判性思维总分比实验初期有提高的趋势。见图3。

图3 实验前后学生的CTDI比较

临床教学策略进行优化和改进后，第二轮实验无论从学生的反思日志，还是对学生的访谈都反映出学生很喜欢这种教学策略，学生积极参与性表现得非常强烈；发现、分析及解决问题的思维模式正在逐步形成；语言表达能力和交流沟通能力得到提高，表现得更为自信；学生的临床科研思维意识得到了提升；对护理管理工作有了亲临其境的体会与感悟。临床带教老师对该教学策略的运用逐渐熟练，教学细节把握更加准确。在教学中，实现了“教学相长”。在临床实践内容及操作安排上还是存在一些问题，这也是该教学策略需要进一步修正、完善的内容之一。

3 讨 论

3.1本教学策略对学生学习方式转变的影响 MNS是我国2010年才新增的学位类型，其培养定位与科学学位完全不同。本研究前期的调查及一些学者的研究发现[1-2,8]，学生都迫切希望转变以往的临床实践学习方式去应对MNS的临床实践要求。尽管本教学策略对学生以往的学习方式是一种挑战，但是学生还是非常愿意去接受及尝试，通过研究结果发现MNS研究生的学习方式从以下几方面发生了改变：(1)积极参与。学生能积极参与临床护理实践，努力模仿临床护理带教老师解决护理问题的思路。(2)主动探究。学生开始有意识地主动去发现问题，敢于提问，积极思考，而不是像过去一样被动地去接受带教老师的指导。(3)有效协作与交流。学生能与同伴、临床医护人员、临床带教老师等共同协作来解决护理问题及完成护理工作。(4)不断反思。学生在实践中开始有意识将自己变成一名积极的反思者，通过观察、交流、总结去发现自己的不足，不断修正及完善自己。

3.2本教学策略对学生临床实践能力的影响 能及时、有效地解决患者的护理问题，是MNS研究生区别于普通护士的重要能力之一[9-11]。国外研究者将认知学徒制运用到医学及护理的临床实践教学中，发现学生的批判性思维能力得到了有效的提升[12-13]。本研究从学生两轮反思日志、问卷、访谈的结果可以看出，学生的临床情境实践能力[14]，即发现、分析及解决问题能力、批判性思维能力等是在不断进步。学生在模仿临床带教老师临床思维流线中，正在逐步改变自己处理临床护理问题的思维方式。实验前后学生的批判性思维能力也有上升的趋势。另外学生的交流沟通能力、利用资源能力、协作能力、科研意识等一般实践能力也得到了一定加强。因此，笔者认为在MNS临床教学中需要重点关注及培养学生构建知识，思考问题，并将其运用到临床工作中的能力，这才能使学生逐步蜕变成有效地解决临床或专业服务范畴内的复杂护理问题，并为患者提供适宜、经济及高质量健康服务的临床应用型人才。

3.3本教学策略对临床教师的影响 临床师资水平一致是我国护理教育中的薄弱环节。要确保MNS研究生临床实践教学的顺利进行，临床带教老师需要不断地提升理论知识、教育教学能力、科研能力、专业素养等[8-9]。本研究的两次实验结果分析都可以看出教师在这样一个教学策略环境中，自身的知识结构、教学能力等都得到一定提高；另外学生用科学研究的方法去解决问题的建议，对教师的科研意识形成也产生了很大的影响及促动作用，“教学相长”在教学过程中得到充分体现。当然，要让临床带教老师更好地运用该教学策略，还需要加强教育方法、科研、专业发展的前沿知识等培训，这样才能使其更好地胜任MNS临床实践教学工作，确保临床实践教学质量。

通过两轮实验在一定层面上证实了基于认知学徒制的临床实践教学策略有助于MNS研究生临床情境实践能力的提高，其他的实践能力也得到了逐步提升；该教学策略对激发学生临床实践兴趣和调动学生学习积极性起到了很大的帮助作用。可见，将认知学徒制理论融入MNS临床实践教学有很大的实施空间，尽管在教学设计中存在或多或少的问题，但要相信在今后的不断修正、运用过程中，将得到逐步完善。

国内的MNS生源很大部分来至于应届本科生，这与国外相比有很大不同。如何有效开展MNS临床教学对我国护理教育者来说是一个巨大挑战。本研究开展时MNS研究生招收的数量较少，研究很难从量性研究角度去设计研究方案。由于质性研究能对一些个别事物进行较为细致、动态的描述和分析，因此本研究主要选择了质性研究，尽管研究结果会存在不是十分严谨等问题，但积极尝试，有益探索，在研究过程中不断地修正教学策略，其对今后的MNS临床实践教学具有一定参考价值。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.047

四川省哲学社会科学规划研究项目(SC13B081)。

曾兢(1973-)，副教授，博士，主要从事护理教育研究。△

，E-mail：zhujingci@163.com。

G643

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1671-8348(2017)33-4743-05

2017-05-18

2017-07-21)